Silahkan pilih No Dok : K3/POLTEK/IV/2022

SURAT IZIN PEKERJAAN RESIKO TINGGI Tgl rilis :

Hal : 1 dari 1
Nomor : /IK/K3/IV/2022
A. KLASIFIKASI PEKERJAAN
Kerja Kerja Ketinggian Alat Berat Perpipaan Tangki Ruang Galian Dll
Panas Listrik Terbatas

 vvh
B. INFORMASI PEKERJAAN
Pekerjaan Pengelasan Daftar Pekerja Jumlah
Lokasi Fabrikasi Engineer 1
Area Produksi Surveyor 1
Plant Operator Alat 1
Nam Manager Rigger 1
Nama Pemohon Teknisi Elektrik 1
Telp Pemohon Mekanik
Pengawas Welder
Telp Pengawas Fitter
Petugas K3 Tukang Bangunan
Telp Petugas K3 Tukang Kayu
Perusahaan Pemohon Lainnya :
C. PERLENGKAPAN KERJA
Alat Jml Mesin Jml Material Jml Alat Berat Jml
Mesin cuci 2
Alat laundry Mesin pengering 4
rumah sakit Setrika 4
Mesin jahit 2

 Semua perlengkapan kerja diperiksa oleh Petugas K3

D. KESELAMATAN KERJA
No Aktifitas Potensi Bahaya Langkah Aman Pekerjaan
Persiapan alat las panas Menggunakan sarung tanngan

 Identifikasi bahaya dijadikan sebagai panduan bekerja secara aman dan selamat
E. PERALATAN KESELAMATAN
Alat Pelindung Diri Perlengkapan Keselamatan
[ ] Helm [ ] Earplug / Earmuff [ ] Pelampung [ ] Alat pemadam
[ ] Kacamata [ ] Sarung tangan katun [ ] Baju Lab [ ] Barikade (safety line)
[ ] Googles [ ] Sarung tangan karet  Sepatu safety [ ] Rambu keselamatan
Tameng Muka  Sarung tangan kulit [ ] Sepatu boots [ ] LOTO
[ ] Kap Las [ ] Sarung tangan las [ ] SCBA [ ] Radio HT
 Masker Kain [ ] Sabuk keselamatan [ ] Apron [ ] Jaring
[ ] Masker Kimia [ ] Full body harness [ ] Lainnya: [ ] Lainnya
F. VALIDASI IZIN KERJA
Izin Diberikan Izin Lembur Izin Dibatalkan
Mulai jam: Mulai jam: Mulai jam:
Sampai jam: Sampai jam: Sampai jam:
Nama Pemohon Nama Pemohon Nama Pemohon
Tanggal Tanggal Tanggal
Nama pemeriksa Nama pemeriksa Nama pemeriksa
Tanggal Tanggal Tanggal
Nama Pengawas Nama Pengawas Nama Pengawas
Tanggal Tanggal Tanggal
Catatan lain :