MONTHLY SAFETY INSPECTION

Lokasi :
Tanggal :

NO POKOK BAHASAN MAX SCORE ACTUAL SCORE KETERANGAN

1 KEPATUHAN APD
a Pekerja menggunakan APD sesuai pekerjaan 3
b APD telah tersedia bagi seluruh pekerja 3
c Dilakukan pemeriksaan APD 3
2 PENERAPAN SAFETY SIGN
a Safety Sign sesuai dengan pekerjaan 3
b Safety Sign mudah dilihat oleh pekerja dan orang lain 3
3 FIRE PROTECTION
a Tersedia APAR sesuai standar dengan jumlah cukup 3
b Dilakukan pemeriksaan APAR 3
c Pekerja mampu menggunakan APAR 3
4 PENANGANAN SAKIT & KECELAKAAN
a Tersedia Kotak P3K sesuai standar 3
b Kotak P3K selalu diperiksa sebulan sekali 3
5 IZIN PEKERJAAN
a Sika telah sesuai dengan jenis pekerjaa 3
b Sika masih berlaku 3
c Telah dilakukan identifikasi bahaya 3
d JSA telah di approve oleh user 3
6 KEBERSIHAN DAN KERAPIHAN
a Bahan dan peralatan disimpan secara teratur 3
b Tidak ada sampah berserakan di lokasi kerja 3
Sampah dari pekerjaan telah dikelompokkan (Organik, Non
c 3
Organik, B3)
d Tempat sampah dalam kondisi baik / tidak bocor 3
7 KESELAMATAN BEKERJA KETINGGIAN
a Perancah memiliki/telah dipasang bracing 3
b Tangga naik keperancah tersedia 3
c Scaffolding dipasang raling dan papan pijakan 3
d Perancah diletakkan didasar yang kuat dan stabil 3
Pekerja yang bekerja di ketinggian sudah terlatih dan dalam
e 3
kondisi sehat
f Tangga masih baik dan layak digunakan 3
g Tangga diletakkan di dasar yang stabil 3
8 KESELAMATAN BEKERJA MALAM HARI
a Menyediakan penenrangan yang cukup 3
b Seragam memiliki Flouresence (berpendar) 3
NO POKOK BAHASAN MAX SCORE ACTUAL SCORE KETERANGAN
c Dilakukan pengawasan yang lebih ketat 3
9 KESELAMATAN LISTRIK
a Tangan dan kaki tidak dalam kondisi basah 3
b Terdapat tanda bahaya (high voltage) 3
c Tidak ada kabel yang terkelupas 3
d Grounding terpasang dengan baik 3
10 PENETAPAN SOP
a Setiap peralatan memiliki SOP 3
b SOP tersedia dan mudah ditemukan di lokasi 3
11 KESELAMATAN PERKAKAS TANGAN
Perkakas tangan hanya boleh digunakan oleh orang yang
a 3
ditunjuk atau mempunyai kompetensi
b Dilakukan pemeriksaan minimal 1 minggu sekali 3
c Safeyu device terpasang pada peralatan 3
12 KESELAMATAN GAS BERTEKANAN
a Tabung bertekanan telah diinspeksi rutin 3
b Tidak ada kebocoran gas bertekanan 3
13 KESELAMATAN PEKERJAAN PANAS
Pengelasan dilakukan oleh orang yang ditunjuk atau memiliki
a kompetensi 3

b Tersedia APAR di sekitar lokasi pengelasan 3

c Identifikasi bahaya telah dilakukan 3
14 KESELAMATAN TERHADAP PAPARAN MATERIAL
a Seluruh material berbahaya memiliki MSDS 3
15 PENGGUNAAN PESAWAT ANGKAT ANGKUT
a Beban yang diangkat sesuai kapasitas 3
b Crane berada di atas landasan yang stabil 3
c Crane telah disertifikasi dan masih berlaku 3
d Kait/Hook memiliki kancing pengaman 3
e Sling masih layak dipergunakan 3
f Operator memiliki sertifikasi 3
g Rambu sekitar pekerjaan tersedia 3
h Posisi excavator stabil dan aman dari longsoran 3
i Tidak ada orang dalam jangkauan excavator 3
16 KESELAMATAN PEKERJAAN PENGGALIAN
a Memastikan tidak ada pipa/kabel/gas di lokasi yang akan digali 3
b Terdapat rambu yang menunjukan ada pekerjaan penggalian 3
17 KESELAMATAN RUANG TERBATAS
a Dilakukan pemeriksaan gas beracun secara berkala 3
b Pekerja telah memiliki kompetensi bekerja di ruang terbatas 3
18 PROSEDUR KEADAAN DARURAT
a Tersedia prosedur keadaan darurat 3
b Sosialisasi mengenai keadaan darurat 3
c Jalur evakuasi telah tersedia dan jelas 3
19 PELAPORAN
a Penerapan JSA 3
b Penerapan Permit to work 3
NO POKOK BAHASAN MAX SCORE ACTUAL SCORE KETERANGAN
c Penyelesaian Tindak Lanjut Temuan 3
d Report Jam Kerja Aman Mingguan 3
e Report Inspeksi Mingguan 3
f Report Tool Box Meeting 3
g Report Fatigue 3
h Incident / Accident Reporting 3
i Investigation Report 3
MAX SCORE
ACTUAL SCORE
TOTAL NILAI
Total Nilai = Max Score : Actual Score x 100%

Catatan : 1. Baik : Score 3

2. Sedang : Score 2
3. Buruk : Score 1
4. Tidak : Score 0

Hasil Inspeksi :

Tindakan Perbaikan :

Diperiksa oleh, Mengetahui,