OBSERVASI KESELAMATAN No.

Doc OBSERVASI KESELAMATAN Rev/Tanggal

Rev/Tanggal Lokasi
KERJA KERJA
Lokasi Dept
SAFETY OBSERVATION CARD Dept SAFETY OBSERVATION

INFORMASI PENGAMAT INFORMASI PENGAMAT

Nama : (Posisi / jabatan) : Tanggal : Nama: (Posisi / jabatan) : Tanggal:
Lokasi : Jumlah orang / group yang diamati: Lokasi: Jumlah orang / group yang diamati :
Jenis kegiatan yang diamati : Jenis kegiatan yang diamati :

Sub Standar Act / Sub Standar Condition Sub Standar Act / Sub Standar Condition

No APD/PPE Safe Unsafe No Prosedur/WI/IK Safe Unsafe No APD/PPE Safe Unsafe No Prosedur Safe Unsafe
1.1 Helm/ Hairnet 3.1 WI/IK tersedia 1.1 Helm/ Hairnet 3.1 WI/IK tersedia
1.2 Baju kerja / Apron 3.2 WI/IK dikomunikasikan 1.2 Baju kerja / Apron 3.2 WI/IK dikomunikasikan
1.3 Kacamata 3.3 WI/IK dimengerti 1.3 Kacamata 3.3 WI/IK dimengerti
1.4 Masker 3.4 WI/IK diikuti 1.4 Masker 3.4 WI/IK diikuti
1.5 Sarung tangan 3.5 1.5 Sarung tangan 3.5
1.6 Sepatu 3.6 1.6 Sepatu 3.6
1.7 3.7 1.7 3.7
No Personal Safe Unsafe No Peralatan Safe Unsafe No Personal Safe Unsafe No Peralatan Safe Unsafe
2.1 Sesuai dengan keahlian 4.1 Alat diperiksa 2.1 Sesuai dengan keahlian 4.1 Alat diperiksa
2.2 Posisi kerja aman 4.2 Alat sesuai peruntukannya 2.2 Posisi kerja aman 4.2 Alat sesuai peruntukannya
2.3 Tidak sedang sakit 4.3 Alat layak pakai 2.3 Tidak sedang sakit 4.3 Alat layak pakai
2.4 Fokus terhadap pekerjaannya 4.4 Alat digunakan oleh ahlinya 2.4 Fokus terhadap pekerjaannya 4.4 Alat digunakan oleh ahlinya
2.5 4.5 2.5 4.5

No. Prilaku unsafe: (Lihat No. Tabel diatas) No. Perilaku unsafe: (Lihat No. Tabel diatas)
Penjelasan dari unsafe: Penjelasan dari unsafe:

Tindakan langsung yang diambil pada saat pengamatan bila terjadi unsafe condition: Tindakan langsung yang diambil pada saat pengamatan bila terjadi unsafe condition:

Kritik dan saran: Kritik dan saran:

Foto: Foto:

No. Doc