LAPORAN DAN PENYELIDIKAN INSIDEN KERJA

No. Dokumen :
Tanggal : 21 Feb 2023

1. PENJELASAN/ DETAILS Tanggal kejadian/Date of Incident: 17 September 2015 Jam/time: 11.30

Nama Penyelia/Name of Superior: Hang
Nadim
Departemen/Department: Pemeliharaan Bagian/Section: -
Petugas Listrik PT Mundur Bersama
Lokasi kejadian/Location of Incident: Bengkel Alat Berat

Apakah
Kerusakan Properti/ Hampir
kejadiannya
MTC/RWDC Lingkungan Celaka Kebakaran
Did this Incident Fatality LTI 1
/FAC Property/Environment Near- Firing
result
Damage miss

Nama korban/Injured Name: Sumarjo Nama alat yang rusak/Property Damaged: Tidak Ada

Bagian tubuh yang luka/Part of Body Sifat Kerusakan /Nature of Damage: Tidak Ada
Injured: Dislokasi Pergelangan Tangan

Perkiraan biaya/Estimate of Cost:

- Biaya perawatan medis selama 14 hari

Obyek/peralatan/benda yang membuat Obyek/peralatan/benda yang rusak atau hilang

cidera korban : Portable Ladder Object/Equipment/Substance Inflicting Damage or Lost
Object/Equipment/Substance
Inflicting Injury Tidak Ada

Pekerjaan: Pengalaman: Apakah kejadian ini juga kecelakaan lingkungan: Ya Tidak

Occopation Experience If it is Environment Incident: YES NO
 Kerusakan lingkungan di darat
a. Operator Crane 19 Tahun Land Environment Damage
b. Pemeliharaan 1 Tahun  Kerusakan lingkungan di perairan
fasilitas Water Environment Damage
Deskripsi singkat terjadinya Insiden/Brief description of the incident:

Pada hari Selasa, 17 September 2015 jam 11.30, Bapak Sumarjo (Usia 54 tahun) yang merupakan pekerja pemeliharaan di PT Mundur
Bersama terjatuh dari ketinggian 2 meter pada saat proses penggantian lampu penerangan di bengkel alat berat menggunakan tangga
lipat (Portable Ladder), pekerja telah dilengkapi dengan APD berupa helm & safety shoes. Sebagai informasi, Bapak Sumarjo telah
bekerja selama 19 tahun sebagai opetor crane dan baru 1 tahun terakhir dipindahkan ke bagian pemeliharaan fasilitas, dikarenakan
berkurangnya penglihatan dan konsisi nyeri lutut. Pada saat terjadinya accident, berdasarkan keterangan saksi yaitu Bapak Agus selaku
helper, korban terpeleset dan terjatuh saat akan mengganti bola lampu yang berada di ketinggian 3,5 meter di atas permukaan tanah.
Korban dalam keadaan pingsan, kemudian dilarikan & dirawat di klinik selama ±30 menit, dan tersadar 1 jam kemudian. Setelah sadar,
korban dibawa ke rumah sakit untuk mendaparkan perawatan lanjutan, 2 hari kemudian korban diijinkan pulang dengan diagnosa
dokter telah terjadi dislokasi pada pergelangan tangan yang diperkirakan dapat sembuh dalam ±14 hari kalender. Akibat kejadian ini,
Kepala Bagian Pemeliharaan Peralatan mekanik & elektrik yaitu Bapak Hang Nadim, akan melaporkan kejadian ini kepada Kepala Kantor
Disnaker & KaIT

PT Mundur Bersama memiliki total karyawan sebanyak 640 orang, meski demikian perusahaan tidak dilengkapi dengan bagian K3 &
Pelatihan dan pengembangan karyawan. Adapun lembaga pelatihan yang ditunjuk oleh PT Mundur Bersama adalah PT Never Ever
Clever, diketahui tidak memberikan pelatihan selain operator alat angkat & angkut.
 LAPORAN DAN PENYELIDIKAN INSIDEN KERJA

2. KEJADIAN INI TELAH DILAPORKAN KE/THIS INCIDENT HAVE BEEN REPORTED TO:

 Penyelia terkait/Related Supervisor Tanggal/Date: - Jam/Time: -

 HSE Officer Tanggal/Date: - Jam/Time: -

 Pimpinan Dept/ Dept Head Tanggal/Date: 17 September 2015 Jam/Time: ???

3. APAKAH KEJADIAN INI (TANDAI KOTAK)/ Baru sekali Sudah pernah terjadi
HOW OFTEN (TICK APPROPRIATE BOX) First time Already Happened

4. CATATAN KEJADIAN/INCIDENT STATEMENT

Terlampir

Saksi mata/Witnesses 1. Sumarjo (Korban) 2. Agus (Saksi) 3. Hang Nadim (Kepala Bagian Pemeliharaan Mekanik & Elektrik)

Hasil wawancara dengan saksi mata/The results of interviews with witnesses:

Hasil wawancara terlampir.

Alur kejadian:
- Pada hari Selasa, 17 September 2015 jam 11.30, Bapak Sumarjo (Usia 54 tahun) yang merupakan pekerja pemeliharaan di PT
Mundur Bersama penggantian lampu penerangan di bengkel alat berat menggunakan tangga lipat (Portable Ladder) dengan
ketinggian 2 meter
- Sebelum sampai pada anak tangga terakhir pak sumarjo terjatuh dari tangga, kemudian pingsan.
- Kejadian tsb disaksikan oleh pak agus, kemudian dalam kondisi pingsan pak Sumarjo dibawa ke klinik dan dirawat kurang lebih
selama 30 menit, hingga akhirnya 1 jam kemudian tersadar.
- Setelah sadar, korban kemudian dibawa ke rumah sakit untuk diperiksa lebih lanjut.
- Berdasarkan hasil pemeriksaan, dinyatakan bahwa terjadi dislokasi pada pergelangan tangan korban dan membutuhkan waktu
±14 hari kalender untuk penyembuhan
- Kejadian tersebut diketahui oleh Kepala Bagian Pemeliharaan Peralatan mekanik & elektrik yaitu Bapak Hang Nadim, dan
dilaporkan kepada Kepala Kantor Disnaker & KaIT

5. TINDAKAN KOREKSI YANG TELAH DILAKUKAN/CORRECTION ACTION TAKEN:

- Pak Sumarjo dibawa ke klinik dan dirawat kurang lebih selama 30 menit, hingga akhirnya 1 jam kemudian tersadar.
- Korban kemudian dibawa ke rumah sakit untuk diperiksa lebih lanjut.
- Akibat dislokasi pada pergelangan tangan korban, maka pak sumarjo diberikan waktu ±14 hari kalender untuk penyembuhan
- Kejadian tersebut dilaporkan kepada Kepala Kantor Disnaker & KaIT

6. ANALIS PENYEBAB DASAR/ROOT CAUSE ANALYSIS:

3.1. Injury Illness → Pak sumarjo memiliki gangguan penglihatan & nyeri pada lutut
5.1. Lack of Knowledge → Pak sumarjo baru dipindahkan ke bagian pemeliharaan selama 1 tahun
8.7. Inadequate instructions, orientation and or train → Pak sumarjo belum tersertifikasi K3 Ketinggian
12.3 Inadequate standards or specifications → Tools yang digunakan tidak sesuai
13.1.4 Inadequate development of standards for procedures/practice/rules → Pak sumarjo kemungkinan belum memahami prosedur
bekerja di ketinggian serta Pekerjaan diketinggian tapi tidak dilengkapi dengan safety body harrness
 LAPORAN DAN PENYELIDIKAN INSIDEN KERJA

7. TINDAKAN KOREKTIF/CORRECTIVE ACTION

Tindakan-tindakan Korektif Penanggung Jawab Tanggal Penyelesaian
Corrective Action PIC Date to Complete
Review prosedur bekerja di ketinggian dengan K3LH 28 Feb 2023
menambahkan kompetensi personil
Dilakukan pengajuan untuk kompetensi bagi pekerja HCM 28 Feb 2023
yang melakukan aktivitas ketinggian
Penetapan alat & metode yang sesuai untuk Workshop 28 Feb 2023
kegiatan penggantian lampu
Penambahan ketentuan APD yang sesuai untuk K3LH 28 Feb 2023
bekerja di ketinggian

8. PENJELASAN INVESTIGATOR (KETUA TEAM)/COMMENTS BY INVESTIGATOR (TEAM LEADER):

Tindak Lanjut perlu dilakukan sesuai dengan due date yang telah ditentukan
Nama/Name: _________________________________ Tanda tangan/Sign: ____________________ Tanggal/Date: / /

9. KOMENTAR TIM HSE /COMMENTS BY HSE TEAM:

Ketentuan ijin kerja ketinggian perlu diperbarui dan diimplementasikan sesuai ketentuan.
Nama/Name: _________________________________ Tanda tangan/Sign: ____________________ Tanggal/Date: / /

10. PERINTAH DIREKTUR/ORDERED BY DIRECTOR:

Mohon untuk dapat dimonitor terkait dengan pemenuhan tindak lanjut yang sudah ditetapkan
Nama/Name: _________________________________ Tanda tangan/Sign: ____________________ Tanggal/Date: / /