MILL COMPLEX – ENVIRONMENT & HEALTH SAFETY

POST EMERGENCY INCIDENT/ DRILL EVALUATION FORM

Instruction: All emergency incidents must be reviewed and evaluated within 5 days of
occurrence.
Instruksi: Semua insiden darurat harus ditinjau dan dievaluasi dalam jangka waktu 5 hari
setelah insiden terjadi.
TO/Kepada : FM
Please check (V) appropriate box/ Beri tanda (V) pada kotak yang sesuai:
□ Emergency Incident/Insiden darurat  Emergency Drill/ Latihan
Keadaan
1. Type of Emergency/Jenis keadaan Location/Lokasi : Warehouse/Finish Good
darurat:
Kebakaran
Date & Time Reported/ Tgl & Waktu: Reported By/ Dilaporkan oleh:
Selasa/08/11/2022 / 14:00 General Team
Reported to/ Dilaporkan kepada: Mode of Report/Mode Laporan:
General Coordinator Via Mobile Phone
Date & Time Responded/ Tgl dan Date & Time Contained/ Tgl & Waktu
waktu merespon : 08/11/2022/14:00 Pengendalian: 08/11/2022/14:00

2. Description of Emergency Incident of Emergency Drill/Penjelasan keadaan darurat

atau Latihan Penanggulangan Keadaan Darurat:

Some Palmitic Acid in jumbo bag in front of the beading plant (1st Floor) catch on fire
Kebakaran jumbo bag di lantai 1 beading plant disebabkan karena ada korsleting listrik

3. Associated Hazards & Risks (e.g. wind direction, explosion, chemical burns, abstacles,
environmental impact, etc.) Bahaya & resiko yang menyertai keadaan tersebut (contoh:
arah angin, ledakan, terbakarnya zat kimia, rintangan, dampak terhadap lingkungan,
dll);

- Fire Accident and product contamination

4. Expected Response (Use separate 5. Actual Response/ Respon yang
sheet when required) / Respon yang dilakukan
diharapkan (gunakan lembar terpisah
jika perlu.

14:01 Operator beading inform inform to

Beading Section Head (Fadli) that he found
emergency situation at Beading Plant. Some
Palmitic Acid in jumbo bag at Beading catch
on fire cause shortage from electrical cable.

14:01 opeator berusaha mematikan api

dengan menggunakan APAR terdekat tetapi
tidak berhasil sehingga api membesar.

14:02 Beading Section Head (Fadli) as

controller inform to EHS Section Head (Try
Agus Prayogi) controller Emergency situation
in front of the beading plant.

14:02 ehs section head menginstruksikan tim

evakuasi mengarahkan seluruh karyawan
yang ada diarea untuk menuju assembling
point disebelah shelter dekat masjid.

14:03 ehs section head menginstruksikan

security untuk menutup dan mengaman kan
pintu gerbang agar tidak ada tamu ataupun
karyawan masuk ataupun keluar serta
melarang mengambil dokumentasi foto/video

14:03 One of from contractors fall from stair

because trying to escape from fire.

14:04 Beading Section Head (Fadli) as

Controller, inform to First Aider there is 1
person injured and inform to electric team to
cut off the electric power sources.

14:06 Ehs Section datang dan menghubungi

ketua TPKD dan Sekretaris TPKD serta
mengoperasikan hydrant dan mencoba
mematikan api bersama dengan TPKD.

14:08 First aid team give first aid to victim

diangkat menggunakan tandu karena ada
indikasi patah tulang, first aider menghubungi
Pak sunardi untuk memanggil mobil transport
untuk dibawa keklinik terdekat.

14:10 Fire was estinguished

14:12 Tim evakuasi mendata nama nama

karyawan yang ada di assembly point
14:15 area steril

14:15 Food safety team & TPKD arrive to

analize situation and product at beading