UPTD
dr. Rosy Damayanti
PUSKESMAS NIP. 19720103 2006042 012
TERISI
Mesin :
Type / Jenis :
No : Hari : Tanggal
Bagian : Alat/Barang :
Nama Pelapor : Jenis / Type :
KERUSAKAN YANG TERJADI :
Tanggal Tanggal :
Tindakan Perbaikan :
Tanggal :
Diterima Oleh :