PEMAHAMAN EVALUASI INFORMED

CONSENT

No. : 440/ /DT/CSM/

Dokumen /2019
DAFTAR
TILIK No. Revisi :
Tanggal :
Terbit
Halaman : 1/1

Nama Petugas :
Unit Kerja :
Tanggal Pelaksanaan :
TIDAK
NO. KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
Apakah Kegiatan Evaluasi informed consent ini di
1 lakukan tiap bulan sekali oleh petugas yang telah
ditunjuk?
Apakah Petugas memastikan bahwa Dokter atau
2 perawat menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang
tindakan yang akan di lakukan pada pasien secara jelas?
Apakah Petugas mencocokkan lembar informed consent
3 dengan buku rekam medis atau dengan buku catatan
tindakan di ruang tindakan?
Apakah petugas mengecek kelengkapan data isian
lembar informed consent, diantaranya:
a. Nama dan Umur pasien
b. Nama dan Umur keluarga pasien
c. Alamat pasien
d. Jenis kelamin
e. Tindakan yang akan di lakukan
4
f. Nomor identitas pasien dan keluarga
g. Tanggal bulan tahun pembuatan surat
pernyataan
h. Tandatangan dokter yang merawat
i. Tandatangan dan nama pasien /keluarga yang
memberikan persetujuan
j. Tandatangan dan nama terang saksi?
Apakah petugas mencacat dan melaporkan sebagai
5
hasil evaluasi informed consent?
Ciasem, ....................... 2019

Auditor UKP

...........................................