PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

No.Dokumen 440/0904/PKMPASALEMAN
DAFTAR No.Revisi
TILIK TanggalTerbit 16 FEBRUARI 2018
Halaman 1/1

UPT Puskesmas dr.H.Charkoro

Pasaleman NIP.19610303 198911 1001

Umur :...............................................................................................
Nama Petugas :................................................................................................
Tanggal Pelaksanaan
:................................................................................................

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
Apakah Petugas memberi penjelasan alasan pasien
1.
dirujuk pada pasien atau keluarga pasien
Apakah Petugas memberikan informasi pilihan fasilitas
2.
rujukan yang dapat melayani pasien
Apakah Petugas menanyakan kepada pasien dan
3.
keluarga pasien tentang keputusan mereka
Apakah Petugas membuat dan melengkapi surat
4.
persetujuan rujuk untuk pasien yang bersedia dirujuk
Apakah Petugas menanyakan ketersediaan tempat
5.
pada rumah sakit tujuan ( menerima / menolak )
Apakah petugas menyampaikan informasi pada fasili-
6. tas rujukan yang dituju bahwa akan ada penderita
yang dirujuk
Apakah Petugas membuat dan melengkapi surat
7.
rujukan sesuai SOP Rujukan
Apakah Petugas memastikan pasien dalam kondisi
8.
stabil saat dirujuk

CR (Compliance Rate) : .....% Pelaksana/Auditor

(...........................)