Anda di halaman 1dari 72

20/02/2023

INCIDENT INVESTIGATION

Tujuan Pelatihan
• Memahami langkah – langkah identifikasi bahaya, menilai risiko dan
menetapkan pengandalian untuk mencegah kecelakaan.
• Memahami peraturan perundangan di industry di Indonesia berkaitan dengan
kecelakaan.
• Memahami teori kecelakaan (loss causation model).
• Mampu melakukan teknik investigasi untuk memberikan rekomendasi yang
efektif.

1
20/02/2023

Agenda
• Materi 1: Pengantar K3
• Materi 2: Manajemen Risiko
• Materi 3: Perundangan mengenai Pendataan, Pelaporan dan Pemeriksaan
Kecelakaan
• Materi 4: Teori Kecelakaan
• Materi 5: Investigasi Kecelakaan

Pre Test
1. Jelaskan pengertian istilah dibawah ini:
a. Accident
b. Incident
c. Near miss
d. Direct Cause
e. Basic Cause
f. Root Cause Analysis

2
20/02/2023

MATERI 1:
PENGANTAR DAN DASAR K3

Latar Belakang K3
 ILO data:
 1 pekerja meninggal setiap 15 detik.
 2.3 juta pekerja meninggal setiap 1 tahun.

 153 pekerja kecelakaan setiap 15 detik.


 317 juta pekerja celaka setiap 1 tahun

Data: ILO Global Statistic Jan 2016

3
20/02/2023

Biaya Kecelakaan

Yang tidak dicover oleh asuransi

Kecelakaan
• Kecelakaan adalah suatu kejadian yang
tidak dikehendaki dan tidak diduga semula
yang dapat menimbulkan korban manusia
dan atau harta benda

Peraturan Menteri Tenaga Kerja No 3 Tahun 1998


tentang Tata Cara Pelaporan Kecelakaan – pasal 1
ayat 1

4
20/02/2023

Keselamatan dan Kesehatan Kerja


• Segala kegiatan untuk menjamin dan
melindungi keselamatan dan kesehatan
tenaga kerja melalui upaya
pencegahan kecelakaan kerja dan
penyakit akibat kerja
PP 50 tahun 2012 pasal 1

• The intended outcomes of the OH&S


(management system) are to prevent
injury and ill health to workers and to
provide safe and healthy workplaces
ISO 45001:2018

Kinerja Perusahaan

Kecelakaan
Kerja

PERIODE 1 PERIODE 2 PERIODE 3 PERIODE 4 PERIODE 5


Dengan K3 Tanpa K3

5
20/02/2023

Hak Warga Negara


UUD 1945 Pasal 27
2) Tiap-tiap warga negara berhak atas
pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi
kemanuasiaan

UU No 1 Tahun 1970 tentang K3 dan seluruh peraturan


perundangan turunannya → wujud dari amanat pasal 27
UUD 1945

UU No 1 Tahun 1970 – Pasal 12


• Dengan peraturan perundangan diatur kewajiban dan atau hak tenaga kerja untuk:
– Memberikan keterangan yang benar
– Memakai alat-alat perlindungan diri yang diwajibkan
– Memenuhi dan mentaati semua syarat-syarat K3 yang diwajibkan
– Meminta pada pengurus agar dilaksanakan semua syarat K3 yang diwajibkan
– Menyatakan keberatan kerja pada pekerjaan dimana syarat K3 serta APD yang diwajibkan diragukan
olehnya kecuali dalam hal-hal khusus ditentukan lain oleh pegawai pengawas dalam batas-batas yang masih
dapat dipertanggungjawabkan

6
20/02/2023

UU No 1 Tahun 1970 – Pasal 13


• Barangsiapa akan memasuki sesuatu
tempat kerja, diwajibkan mentaati
semua petunjuk keselamatan kerja dan
memakai alat-alat perlindungan diri
yang diwajibkan

Keselamatan dan Kesehatan Kerja


1. Setiap perusahaan wajib menerapkan
SMK3 di perusahaannya.
2. Kewajiban sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) berlaku bagi perusahaan:
a. mempekerjakan pekerja/buruh paling sedikit 100
(seratus) orang; atau
b. mempunyai tingkat potensi bahaya tinggi.

PP 50 tahun 2012 pasal 5

7
20/02/2023

MATERI 2:
MANAJEMEN RISIKO

UU No 1 Tahun 1970 – Pasal 9


1) Pengurus diwajibkan menunjukkan dan menjelaskan pada tiap tenaga kerja baru tentang:
a. Kondisi-kondisi dan bahaya-bahaya menyertai yang dapat timbul dalam tempat kerjanya;
b. Semua pengamanan dan alat-alat perlindungan yang diharuskan dalam tempat kerjanya;
c. Alat-alat perlindungan diri bagi tenaga kerja yang bersangkutan;
d. Cara-cara dan sikap yang aman dalam melaksanakan pekerjaannya
2) Pengurus hanya dapat mempekerjakan tenaga kerja yang bersangkutan setelah ia yakin
bahwa tenaga kerja tersebut telah memahami syarat-syarat tersebut di atas.

8
20/02/2023

UU No 1 Tahun 1970 – Pasal 13


• Barangsiapa akan memasuki sesuatu tempat kerja, diwajibkan mentaati semua petunjuk
keselamatan kerja dan memakai alat-alat perlindungan diri yang diwajibkan.

PP No 50 tahun 2012
• Pasal 7
2) Dalam menyusun kebijakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), pengusaha paling
sedikit harus:
a. melakukan tinjauan awal kondisi K3 yang meliputi
1. identifikasi potensi bahaya, penilaian dan pengendalian risiko;

9
20/02/2023

Bahaya (hazard)

• Bahaya: Segala sumber (sources), situasi (situations) atau kegiatan (acts) atau kombinasinya
yang berpotensi menimbulkan kerugian dalam bentuk cedera atau penyakit (akibat kerja).
– Berdasarkan OHSAS 18001:2007

• Hazard: sumber yang berpotensi menyebabkan cedera dan penyakit (akibat kerja).
– Berdasarkan ISO 45001:2018

Coba identifikasi ☺
Bahaya
apa yang
ada?

10
20/02/2023

Bahaya
apa yang
ada?

Bahaya adalah?
• Sesuatu yang bisa memotong kita.
• Sesuatu yang membuat kita tersandung.
• Susuatu yang bisa menyengat panas kita.
• Sesuatu yang bisa menciderai mata kita, dll

11
20/02/2023

Identifikasi Bahaya
• Proses untuk menemukan apakah
terdapat suatu bahaya dan
menentukan karakteristiknya

Lima kategori bahaya *)


• Materials, Equipment, Environment, People, and System (MEEPS)

*) Occupational Health and Safety Administration - USA

12
20/02/2023

Material
• Materials atau bahan-bahan berbahaya, misalnya:
– Bahan kimia seperti asam, basa, bahan beracun, dll
– Bahan mudah menyala seperti thinner, propane, butane, dll.
– Padat seperti logam, kayu, dan plastik.
– Gas seperti hidrogen sulfida, metana, dll.
– Bahan radioaktif

Equipment
• Equipment. Termasuk didalamnya pemesinan dan perkakas yang digunakan untuk proses
produksi.
– Lifting/Rigging
– Rotating equipment
– Portable electrical equipment
– Electrical installation
– Hand tool
– Motorized equipment
– Moving parts
– dll

13
20/02/2023

Environment
• Environment. Termasuk di dalamnya:
– rancangan fasilitas, kondisi udara (dan kandungannya) di tempat kerja, suhu, kebisingan, pencahayaan,
ventilasi, kelembaban, faktor lain yang dapat menyebabkan cedera atau penyakit, dll.
– Terlalu panas, dingin, berdebu, fume, kotor, semrawut, basah, dll.
– Ergonomi dan posisi kerja (terlalu membungkuk, terlalu menjangkau, bekerja di tempat yang sempit, dll)
– Biological hazard (ular, serangga, dll)

People
• People. Perilaku yang tidak selamat, termasuk melakukan jalan pintas (shortcut) atau tidak
menggunakan APD.
– Bekerja pada saat sedang lelah atau ngantuk.
– Bekerja di bawah pengaruh alcohol atau baru minum obat
– Bekerja sambil terpengaruh atau teralihkan perhatiannya
– Bekerja terburu-buru.
– Psychological hazard (misal: stress kerja)
– Kemampuan fisik/mental.

14
20/02/2023

System
• Setiap perusahaan, pada level tertentu, mempunyai sistem manajemen K3L. Management
bisa saja secara tidak sengaja mempromosikan perilaku tidak selamat dengan membuat
kebijakan, prosedur dan aturan (tertulis maupun tidak) yang tidak efektif.

hal yang harus dipertimbangkan *)

• Identifikasi potensi bahaya dengan mempertimbangkan:


– kondisi dan kejadian yang dapat menimbulkan potensi bahaya;

• Penjelasan Pasal 9 huruf b


– Identifikasi bahaya, penilaian dan pengendalian risiko dilakukan terhadap mesin-
mesin, pesawat-pesawat, alat kerja, peralatan lainnya, bahan-bahan, lingkungan kerja,
sifat pekerjaan, cara kerja, proses produksi, dan sebagainya

*) PP50 Tahun 2012

15
20/02/2023

Proses identifikasi bahaya harus mempertimbangkan

a) bagaimana kerja diatur, faktor sosial (termasuk beban kerja, jam kerja, viktimisasi,
pelecehan dan bullying), kepemimpinan dan budaya dalam organisasi;
b) kegiatan dan situasi rutin dan non-rutin, termasuk bahaya yang timbul dari:
1) infrastruktur, peralatan, material, zat dan kondisi fisik tempat kerja;
2) desain produk dan layanan, penelitian, pengembangan, pengujian, produksi, perakitan, konstruksi,
penyampaian layanan, pemeliharaan dan pembuangan;
3) faktor manusia;
4) bagaimana pekerjaan itu dilakukan;
c) insiden yang relevan di masa lalu, internal atau eksternal organisasi, termasuk keadaan
darurat, dan penyebab mereka;

*) ISO 45001:2018

Proses identifikasi bahaya harus mempertimbangkan

d) potensi situasi darurat;


e) orang, termasuk pertimbangan:
1) mereka yang memiliki akses ke tempat kerja dan kegiatan mereka, termasuk pekerja,
kontraktor, pengunjung dan orang lain;
2) orang-orang di sekitar tempat kerja yang dapat dipengaruhi oleh kegiatan organisasi;
3) pekerja di lokasi yang tidak berada di bawah kendali langsung organisasi;
f) masalah lain, termasuk pertimbangan:
1) desain area kerja, proses, instalasi, mesin / peralatan, prosedur operasi dan organisasi kerja,
termasuk adaptasi mereka terhadap kebutuhan dan kemampuan pekerja yang terlibat;
2) situasi yang terjadi di sekitar tempat kerja yang disebabkan oleh kegiatan yang berhubungan
dengan pekerjaan di bawah kendali organisasi;

*) ISO 45001:2018

16
20/02/2023

Proses identifikasi bahaya harus mempertimbangkan

3) situasi yang tidak dikontrol oleh organisasi dan terjadi di sekitar tempat kerja yang dapat menyebabkan
cedera dan kesehatan yang buruk bagi orang-orang di tempat kerja;
g) perubahan aktual atau yang diusulkan dalam organisasi, operasi, proses, kegiatan dan OH
& S sistem manajemen;
h) perubahan pengetahuan, dan informasi tentang, bahaya.

*) ISO 45001:2018

Bekerja dengan Mesin

Identifikasi Bahaya untuk bekerja dengan mesin sesuai dengan ISO 14121-1 Safety of
machinery — Risk assessment. Fase siklus mesin berikut harus jadi perhatian:
a. transport, assembly and installation;
b. commissioning;
c. use;
d. de-commissioning, dismantling and disposal.

17
20/02/2023

Bekerja dengan Mesin

Beberapa contoh hazard yang mungkin terjadi:


a. work near moving parts;
b. exposure to ejection of parts;
c. work underneath a load;
d. work near objects or materials at extreme temperatures;
e. exposure of the worker to hazards generated by noise.

Bekerja dengan Mesin

18
20/02/2023

Bekerja dengan Mesin

Bekerja dengan Mesin

19
20/02/2023

Contoh Bahaya

Perangkat yang Digunakan:


• JSA
• HIRADC
• Hazard & Operability Analysis (HAZOP)
• Dll.

20
20/02/2023

Risiko
• Risk: efek ketidakpastian (effect of uncertainty)
• Catatan: Efek adalah penyimpangan dari yang diharapkan/tujuan

• OH&S Risk: kombinasi kemungkinan terjadinya kejadian atau paparan berbahaya yang
terkait dengan pekerjaan dan keparahan cedera dan kesehatan yang dapat disebabkan
oleh peristiwa atau paparan (sesuai ISO 45001:2018)

Ketidakpastian
• Kurangnya informasi tentang akan adanya
kejadian (atau perubahan keadaan),
peluang terjadinya dan konsekuensi yang
ditimbulkannya (jika terjadi).
• Informasi berbanding lurus dengan
kepastian

21
20/02/2023

Penyimpangan dari yang diharapkan

Penilaian Risiko
• Proses untuk mengevaluasi risiko yang
timbul dari bahaya/ aspek yang ada
dengan mempertimbangkan kecukupan
pengendalian yang ada saat ini, serta
memutuskan apakah risiko tersebut dapat
diterima atau tidak

22
20/02/2023

Kompenen Risiko
• Keparahan/ Konsekuensi
– Tingkat kerugian dari hasil insiden yang bisa diukur dengan adanya kecederaan bagi orang, kesehatan,
hilangnya nyawa, sebaran polusi dan biaya yang dikeluarkan perusahaan

• Peluang/Kekerapan/Frekuensi
– Kekerapan adalah kemungkinan jumlah kejadian yang diukur mulai dari tingkat “sangat tidak mungkin atau
sangat jarang terjadi” sampai dengan “sangat mungkin atau sangat sering terjadi”

Matrik Risiko
Likelihood
A B C D E
Many time/ Once per 5 Once per 15 Unlikely in life
Health Consequences Safety Consequences year
1-2 per year
years years of operation

Long term chronic effects to workers Fatality (fatality, multiple fatality,


1 or public with potential for death major permanent disability)
SIGNIFICANT SIGNIFICANT SIGNIFICANT HIGH HIGH

Long term chronic effects to workers LTI (serious injury and


2 or public with major impact on body hospitalization; permanent SIGNIFICANT SIGNIFICANT HIGH HIGH MEDIUM
function/ lifestyle disability)

Chronic health effects causing impact RWDI (minor loss of body part/
3 on body function function)
HIGH HIGH MEDIUM MEDIUM LOW

Helath impact requiring medical


Medical Treatment (treatment that
4 treatment/ intervention; not
must be given by doctor)
HIGH MEDIUM LOW LOW LOW
permanent

5 Transitory health impact Minor impact (first aid treatment) MEDIUM LOW LOW LOW LOW

23
20/02/2023

Jenis Risiko
• Risiko Murni
– Tingkat risiko yang dinilai tanpa mempertimbangkan pengendalian yang ada, atau yang belum
mempertimbangkan pengendalian tambahan.

• Risiko Sisa
– Tingkat risiko yang dinilai setelah mempertimbangkan pengendalian tambahan

Hierarki Pengendalian

Elimination

Substitution

Engineering

Administration

PPE

24
20/02/2023

Menentukan Pengendalian
1. ELIMINASI
– Paling efektif
– Mencegah adanya bahaya sebelum bahaya terbentuk.
• Menghentikan penggunaan hot blower di sewing → menghilangkan bahaya
tekanan panas
• Menghilangkan proses printing → menghilangkan bahaya B3 pernafasan,
kulit dan kebakaran

Menentukan Pengendalian
2. Substitusi:
– Mengganti bahan kimia dengan waterbase

– Mengganti peralatan yang rusak

– Mengganti peralatan dan mesin yang berbahaya

– Mengganti mesin yang bising

25
20/02/2023

Menentukan Pengendalian
3. Pengendalian Secara Teknik:
– Re-desain

– Mekanisasi Proses

– Mengisolasi Proses atau Pekerja dari proses/ pengaman;

– Pemasangan Ventilasi buangan lokal

Menentukan Pengendalian
4. Pengendalian secara Dokumen dan Administratif:
– Rotasi/ Menggilir tempat pekerja

– penambahan waktu istirahat

– petunjuk kerja yang sehat dan aman

– Pelatihan

– Safety sign

26
20/02/2023

Menentukan Pengendalian
5. Pengendalian dengan APD:
– Tidak menghilangkan ataupun mengurangi bahaya;

– Hanya mengurangi jumlah kontak antara Pekerja dengan Aspek - Bahaya

Tabel tipikal identifikasi bahaya

IDENTIFIKASI BAHAYA-PENILAIAN RISIKO-DAN PENENTUAN PENGENDALIAN (HIRADC)


Tanggal Pembuatan HIRADC:
Perusahaan: PT XXX
Departemen: YYY Tanggal Reviu: -
Deskripsi: ZZZ Anggota Tim:

Efek atau Jenis Kalkulasi Tingkat


Existing Risiko
No Tugas Bahaya Insiden yang Risiko Risiko
Control
dapat timbul (S/H) Kons Frek. (Murni)

27
20/02/2023

Tabel tipikal identifikasi bahaya

Kalkulasi Risiko
No. Ref.
(No. Tugas) Additional Control Residual risk Acceptable?

Kons Frek.

Pemetaan Proses

input 1 Proses 1 output 1

input 2 Proses 2 output 2

input 2 Proses 3 output 2

28
20/02/2023

Latihan: Pemetaan Proses


• Buatlah diagram alir proses pekerjaan di tempat anda dengan menggunakan diagram balok
sederhana
• Identifikasi input dan output dari tiap proses
• Pertimbangkan untuk mengidentifikasi semua jenis bahaya yang ada
• Lengkapi kolom pada 2 slide berikut

Hasil Identifikasi Bahaya


• Sebagai masukan dalam menentukan fasilitas, pelatihan dan pengembangan pengendalian
operasional
• Sebagai acuan dalam pemantauan terhadap tindakan yang diperlukan
• Didokumentasikan dan di up-date.

29
20/02/2023

Lakukan HIRADC ☺

Lakukan HIRADC ☺
• Aktifitas di pantry

30
20/02/2023

Lakukan HIRADC ☺

MATERI 3:
DASAR PERUNDANGAN TENTANG KECELAKAAN
KERJA

31
20/02/2023

UU Keselamatan Kerja
• Undang-Undang No 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja
– BAB VII – KECELAKAAN - Pasal 11
1. Pengurus diwajibkan melaporkan tiap kecelakaan yang terjadi dalam tempat kerja yang dipimpinnya,
pada pejabat yang ditunjuk oleh Menteri Tenaga Kerja.
2. Tata cara pelaporan dan pemeriksaan kecelakaan oleh pegawai termaksud dalam ayat (1) diatur dengan
peraturan perundangan

UU No 3/1992 tentang Jamsostek


• Bagian Kedua: Jaminan Kecelakaan Kerja
• Pasal 8:
1) Tenaga kerja yang tertimpa kecelakaan kerja berhak menerima Jaminan Kecelakaan Kerja.
• Pasal 10:
1) Pengusaha wajib melaporkan kecelakaan kerja yang menimpa tenaga kerja kepada Kantor Departemen
Tenaga Kerja dan Badan Penyelenggaraan dalam waktu tidak lebih dari 2 kali 24 jam.
2) Pengusaha wajib melaporkan kepada Kantor Departemen Tenaga Kerja dan Badan Penyelenggara dalam
waktu tidak lebih dari 2 kali 24 jam setelah tenaga kerja yang tertimpa kecelakaan oleh dokter yang
merawatnya dinyatakan sembuh, cacad atau meninggal dunia.
3) Pengusaha wajib mengurus hak tenaga kerja yang tertimpa kecelakaan kerja kepada Badan
Penyelenggara sampai memperoleh hak-haknya.
4) Tata cara dan bentuk laporan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dan ayat (2) ditetapkan oleh Menteri.

32
20/02/2023

UU No 3/1992 tentang Jamsostek


• Pasal 1 ayat 6:
– Kecelakaan kerja adalah kecelakaan yang terjadi berhubungan dengan hubungan kerja, termasuk penyakit
yang timbul karena hubungan kerja, demikian pula kecelakaan yang terjadi dalam perjalanan berangkat dari
rumah menuju tempat kerja, dan pulang ke rumah melalui jalan yang biasa atau wajar dilalui
• Pasal 1 ayat 7:
– Cacat adalah keadaan hilang atau berkurangnya fungsi anggota badan yang secara langsung atau tidak
langsung mengakibatkan hilang atau berkurangnya kemampuan untuk menjalankan pekerjaan.

UU No 24/2011 tentang BPJS


• BAB XVII – Ketentuan Peralihan (Pasal 57)
– (d) Perusahaan Perseroan (Persero) PT Jaminan Sosial Tenaga Kerja … berdasarkan
Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1992 tentang Jaminan Sosial Tenaga Kerja … tetap
melaksanakan kegiatan operasional penyelenggaraan:
• 2. program jaminan kecelakaan kerja, jaminan kematian, dan jaminan hari tua bagi pesertanya,
termasuk penambahan peserta baru sampai dengan berubah menjadi BPJS Ketenagakerjaan

33
20/02/2023

PP No 50/2012
• Pasal 11
– (1) Pengusaha dalam melaksanakan rencana K3 harus melakukan kegiatan dalam
pemenuhan persyaratan K3.
– (2) Kegiatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling sedikit meliputi:
• (g). upaya menghadapi keadaan darurat kecelakaan dan bencana industri; dan
• (h). rencana dan pemulihan keadaan darurat.
– (4) Kegiatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf g dan huruf h dilaksanakan
berdasarkan potensi bahaya, investigasi, dan analisa kecelakaan.

PP No 50/2012
• Penjelasan Pasal 11 ayat 4
– Yang dimaksud dengan “investigasi” adalah serangkaian kegiatan untuk mengumpulkan keterangan/data
atas rangkaian temuan kejadian gangguan, kerusakan, kerugian, kecelakaan, kebakaran, peledakan,
pencemaran, dan penyakit akibat kerja.
– Yang dimaksud dengan “analisa kecelakaan” adalah serangkaian kegiatan untuk mengadakan analisa dan
penyelidikan untuk mengetahui/membuktikan kebenaran atau kesalahan sebuah fakta yang kemudian
menyajikan kesimpulan atas kejadian kecelakaan, kebakaran, peledakan, pencemaran, dan penyakit akibat
kerja yang merupakan bagian penting program pencegahan kecelakaan

34
20/02/2023

Permenaker No 5 Tahun 2021


Tentang Tata Cara Penyelenggaraan Program Jaminan Kecelakaan Kerja, Jamina Kematian dan
Jaminan Hari Tua
• Kecelakaan Kerja adalah kecelakaan yang terjadi dalam hubungan kerja, termasuk kecelakaan yang terjadi
dalam petjalanan dari rumah menuju Tempat Kerja atau sebaliknya dan penyakit yang disebabkan oleh
lingkungan kerja.
• Penyakit Akibat Kerja yang selanjutnya disingkat PAK adalah penyakit yang diakibatkan oIeh pekerjaan dan/ atau
lingkungan kerja.
• Pasal 19
1) Pemberi Kerja wajib melaporkan akibat Kecelakaan Kerja atau PAK kepada:
a. BPJS Ketenagakerjaan; dan
b. Dinas Provinsi atau unit pengawasan ketenagakerjaan setempat.
2) Laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan dalam jangka waktu paling lama 2 x 24 jam
sejak Pekerja dinyatakan sembuh, Cacat, atau meninggal dunia berdasarkan surat keterangan dokter

REVIEW OSHA LOG 300

35
20/02/2023

Terminologi
• An occupational injury adalah cedera yang terjadi karena kecelakaan kerja
dilokasi kerja. Cedera yang terjadi karena aktivitas sukarela seperti olah raga,
senam dsb tidak akan dicatat walaupun kejadiannya dilokasi kerja

• An occupational illness adalah kondisi abnormal atau disorder yang disebabkan


karena terpapar terhadap faktor lingkungan yang terkait dengan kepegawaian.
Termasuk disini sakit akut dan kronis atau penyakit yang disebabkan karena
menghisap, menyerap zat berbahaya

Terminologi
• A Days Away From Work Case (DAFWC), korban tidak mampu melakukan
aktivitas pekerjaan pada keesokan harinya paska kecelakaan dengan
mengabaikan jadwal kerja
• Days Away From Work Case Frequency (DAFWCf) jumlah kejadian
dikalikan 200.000 kemudian dibagi jumlah total manhours. Dapat dikalkulasikan
sampai hari ini (YTD) atau setiap 12 bulan
#𝑘𝑎𝑠𝑢𝑠×200.000
• Rumusnya : 𝐷𝐴𝐹𝑊𝐶𝑓 =
#𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑚𝑎𝑛ℎ𝑜𝑢𝑟

36
20/02/2023

Terminologi
• A recordable Injury/ Illness (RII), adalah semua penyakit atau kematian akibat
pekerjaan, cedera yang menyebabkan restriction of work, dipindah ketugas lain
atau perlu tindakan medis diluar first aid
• The recordable Injury/ Illness Frequency (RIIf) jumlah kasus dikalikan 200000
kemudian dibagi jumlah total Man Hours . Bisa dikalkulasi sampai hari ini atau
12 bulan terahir.
#𝑘𝑎𝑠𝑢𝑠×200.000
• Rumusnya : 𝑅𝐼𝐼𝑓 =
#𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑚𝑎𝑛ℎ𝑜𝑢𝑟

Terminologi
• Permenaker/ ILO menggunakan standar statistik:
1.000.000 = 50 minggu/tahun x 40 jam/ minggu x 500 Pekerja

• OHSA Log 300:


200.000 = 50 minggu/tahun x 40 jam/ minggu x 100 Pekerja

37
20/02/2023

Recordable injury
Restricted Work Case (RWC) apabila korban hanya bisa mengerjakan sebagian dari tugasnya atau tidak sepenuh
waktu
Medical Treatment Case (MTC) apabila korban memerlukan penanganan husus dari medis tetapi tidak
menyebabkan kehilangan hari kerja atau tugas terbatas.
Setiap cedera atau sakit yang menyebabkan pingsan, tidak perduli seberapa lama korban pingsan
– Cedera yang significan seperti pecahnya gendang telinga, retak tulang iga atau retak jari kaki walaupun
tidak diberikan medical treatment
– Penyakit-penyakit seperti : byssinosis, silicosis, dan beberapa penyakit kerja seperti kanker yang pada
saat diagnosisi tidak diberikan MT akan tetapi kemungkinan diberikan bila penyakitnya bertambah parah

Reportable
• First Aid adalah setiap kasus yang hanya ditangani sekali dan kunjungan berikutnya
hanya observasi; ada 14 kasus yang masuk kategori first aid :
1. Menggunakan obat-obatan tanpa resep
2. Imunisasi tetanus
3. Pembersihan, pencucian atau membasahi permukaan kulit
4. Menggunakan pembungkus luka seperti Band- Aids™, gauze pads, Steri-Strips™
5. Melakukan terapi panas atau dingin
6. Menggunakan penopang yang tidak kaku seperti :elastic bandage, wraps, non rigid
belts, dll.

38
20/02/2023

Reportable

7. Menggunakan alat bantu ketika memobilisasi korban


8. Mengebor kuku jari kaki maupun tangan yang bengkak untuk melepaskan tekanan
atau cairan
9. Menggunakan penutup mata
10. Mengeluarkan benda asing dari mata dengan menggunakan aliran cairan atau
kapas
11. Mengeluarkan serpihan atau benda asing dari selain mata menggunakan aliran
cairan
12. Menggunakan pelindung kuku
13. Melakukan pemijitan
14. Memberi minum cairan untuk mengobati heat stress

Reportable
• Near Miss or Near Hit setiap kejadian yang tidak diinginkan dimana sedikit saja
kondisi berubah akan menyebabkan cedera, sakit akibat kerja, kerusakan asset,
kerusakan lingkungan dan komplain dari konsumen.
• Unsafe Act adalah suatu tindakan yang dilakukan oleh pekerja dimana sedikit
saja kondisi berubah akan menyebabkan cedera, sakit akibat kerja, kerusakan
asset, kerusakan lingkungan

39
20/02/2023

MATERI 4:
TERORI KECELAKAAN

Sudut Pandang Tradisional terhadap


Piramida Safety Herbert Heinrich
Fatality Piramida Heinrich menunjukkan
bahwa dengan mengurangi insiden di
Lost bawah piramida akan mengurangi
Time tingkat fatality atau kecelakaan yang
lebih serius.
Medical Aid

First Aid

Near Miss

8
0

40
20/02/2023

Paradigma Baru
Serious Injury/Fatality
• Tidak semua cedera/nearmiss Potential

itu berpotensi serius.


• Pengurangan cedera ringan
belum tentu mengurangi
cedera serius atau kematian

Precursor Events:
accidents, injuries, near misses and
exposures with serious injury potential

Paradigma Baru

Precursors High Potential Outcomes


Events

Unmitigated High
Risk Situations Near Misses
Accidents Serious
High-Risk Event Injuries and
Injuries
Combinations Fatalities
Exposures
High Risk
Activities

41
20/02/2023

Kecelakaan akibat perilaku yang tidak aman didahului oleh berbagai tindakan tidak
aman (unsafe acts) yang sebelumnya tidak menimbulkan cedera.

Contoh lain...

42
20/02/2023

At-risk Behavior
• Du Pont menemukan data bahwa Penyebab Insiden
96% kecelakaan berakibat hilangnya 100% 96%

hari kerja di perusahaan tersebut


selama lebih dari 10 tahun 75%

disebabkan oleh tindakan atau 50%


perilaku tidak aman yang dilakukan
oleh karyawan mereka. 25%
4%
0%
Tindakan
Tidak Aman Kondisi Tidak
Aman

Tindakan Membahayakan
• Membuat alat-alat pengaman tidak bekerja.

• Menjalankan mesin tanpa mematuhi instruksi kerja, tanpa


pemberitahuan, tanpa mengamankan keadaan.
• Menjalankan mesin atau melakukan pekerjaan dengan mesin pada
kecepatan yang membahayakan.
• Menggunakan peralatan yang kurang baik, menggunakan tangan yang
seharusnya menggunakan peralatan, atau menggunakan peralatan
secara berbahaya.

43
20/02/2023

Tindakan Membahayakan
• Pemuatan, penempatan, pencampuran dengan cara yang membahayakan
• Duduk dengan sikap yang salah
• Mengacau, menggoda, membuat kejutan
• Tidak menggunakan pakaian pengaman atau alat pelindung diri

Kondisi Yang Membahayakan


• Tidak diberi pengaman atau tidak ada pengaman atau Kurang diberi pengaman, pengaman
kurang tinggi atau kuat
• Keadaan yang kurang baik (kasar, tajam, licin, rusak, berkarat, patah)
• Konstruksi yang kurang baik untuk mesin maupun alat-alat kerja.
• Penyusunan yang kurang aman, tata letak yang tidak baik dan jalan keluar yang terhalang

44
20/02/2023

Kondisi Yang Membahayakan


• Penerangan yang kurang dan cahaya yang menyilaukan
• Peredaran udara yang kurang baik, tidak cukup, tidak bersih, dan tidak terbagi rata
• Pakaian atau perlengkapan yang kurang aman.
• Proses yang tidak aman secara mekanik, kimia, listrik

45
20/02/2023

Unsafe act atau condition?

Piramida Kecelakaan

nearmiss

unsafe act
unsafe condition

46
20/02/2023

Teori Penyebab Kecelakaan


• Swiss Cheese
• Domino Theory

Swiss Cheese
Insiden terjadi karena pengendalian atau perlindungan
terhadap bahaya yang tidak memadai

Bahaya

Kecelakaan

47
20/02/2023

Swiss Cheese
Lubang: ketidaksempurnaan proteksi

Barrier/proteksi

Swiss Cheese Plant: Proses:


People: Scaffolding dan alat Izin kerja bekerja di
Pengawasan dan kompetensi pelindung jatuh ketinggian
untuk bekerja di ketinggian

People:
Perilaku pekerja ketika
bekerja di ketinggian

Proses izin kerja


dilakukan tetapi tidak
dilakukan site visit untuk
memastikan area kerja
Railing longgar atau
aman
safety harness
rusak
Rekan kerja atau
Posisi bekerja terlalu ke pinggir atasan tidak
dan bercanda saat bekerja mengingatkan

48
20/02/2023

Swiss Cheese

Ketinggian

Jatuh dan cedera

Domino Theory
• Heinrich’s theory
• Kecelakaan terjadi akibat rangkaian peristiwa/factor.
• Cidera disebabkan oleh tindakan-tindakan dari factor-factor yang
mendahuluinya.
• Jika salah satu domino dihilangkan maka rantai peristiwa akan dihentikan, dan
kecelakaan tidak akan terjadi
• Domino ketiga (unsafe act/condition) mungkin merupakan faktor yang paling
mudah untuk menghapus

49
20/02/2023

Domino Theory

Ancestry & Social Fault of Person Unsafe Act or Accident Injury


Environment Condition

Domino Theory
• Bird & Loftus mengembangkan teori Heinrich untuk mencakup pengaruh
manajemen dalam penyebab dan efek kecelakaan
• Mereka menyarankan urutannya menjadi sebagai berikut:
– Lack of management control, permitting
– Basic causes (personal & job factors), leading to
– Immediate causes (substandard practices or conditions), which are the direct cause of
– The accident, which results in
– Loss (negligible, minor, serious or catastrophic)
• Urutan yang telah dimodifikasi ini dapat diterapkan untuk setiap kecelakaan dan
menjadi dasar penting untuk loss control management

50
20/02/2023

Teori Domino Truck hits another


vehicle from the Fatality of two drivers
opposite direction [loss]
worker drives carelessly and
uncontrolled
worker drives which result in…
under influence of which are the direct cause of…
alcohol or drug

leading to…

No policy
regarding
drinking
alcohol

permitting…

LOSS CAUSATION MODEL

51
20/02/2023

LOSS
Lack of Basic Immediate
Incident Loss
Control Causes Causes

Unintended

⚫ People Harm or
Damage

⚫ Property
⚫ Process
⚫ Environment

Immediate Cause (Penyebab Langsung)

Substandard Acts or Practices Substandard Conditions


⚫ Failure to warn ⚫ Inadequate guards/barriers
⚫ Failure to obey rules ⚫ Inadequate PPE
⚫ Failure to follow procedures ⚫ Defective tools/equipment
⚫ Removing safety devices ⚫ Congestion
⚫ Improper lifting ⚫ Inadequate warning system
⚫ Failure to use PPE ⚫ Disorder
⚫ Servicing operating equipment ⚫ Excessive exposures
⚫ Horseplay ⚫ Inadequate ventilation
⚫ Inadequate illumination

52
20/02/2023

Basic (atau Root) Cause

Personal Factors Job Factors


⚫ Inadequate capability ⚫ Inadequate leadership
⚫ Stress ⚫ Inadequate engineering
⚫ Lack of knowledge ⚫ Inadequate purchasing
⚫ Lack of skill ⚫ Inadequate maintenance
⚫ Improper motivation ⚫ Inadequate tools and equipment
⚫ Inadequate work standards
⚫ Wear and tear
⚫ Abuse and Misuse

Lack of Control

Lack of Basic Immediate


Incident Loss
Control Causes Causes

Inadequate
System
Standards
Compliance

⚫ Inadequate system
⚫ Inadequate system standards
⚫ Inadequate compliance with standards

53
20/02/2023

Tiga tahap pengendalian

Pre-Contact Contact Post-


Contact

Post-Contact

Lack of Basic Immediate Loss


Incidents
Control Causes Causes Accidents

⚫ Emergency response ⚫ Salvage


⚫ Investigations ⚫ Effective clean-up
⚫ Fire and explosion control ⚫ Equipment/facility repair
⚫ Claims control ⚫ Waste control

54
20/02/2023

Contact

Lack of Basic Immediate Loss


Incidents
Control Causes Causes Accidents

⚫ Substitution - equipment
and materials ⚫ Personal protective equipment
⚫ Reduction of energy ⚫ Barricades and barriers
released ⚫ Strengthening of body or
⚫ Surface modification structure

Pre-Contact

Lack of Basic Immediate Loss


Incidents
Control Causes Causes Accidents

⚫ Leadership & Administration ⚫ Task Observation


⚫ Training ⚫ Program Evaluation
⚫ Planned Inspections ⚫ Group Meetings
⚫ Task Analysis & Procedures ⚫ Other Elements

55
20/02/2023

Contoh Insiden
• Lemahnya sistem kontrol diri untuk • Lemahnya sistem kontrol untuk
menjaga keselamatan sendiri maupun menjaga keselamatan sumber daya
orang lain. perusahaan.

• Keterampilan mengemudikan mobil masih • Tidak ada aturan untuk menjaga kondisi
terbatas. jalan dan keselamatan lalulintas.
• Kurang atau tidak memahami prosedur • Tidak ada prosedur mengenai
mengoperasikan kendaraan dengan aman. pemeliharaan kendaraan.
• Suka unjuk kebolehan (mis: kebut- • Tidak ada prosedur untuk
kebutan) mengperasikan kendaraan dengan
• Sikap tidak peduli dengan rambu-rambu aman.
jalan.
• Hanya mengandalkan rem untuk • Tidak ada berm (tanggul),
mengurangi kecepatan di turunan. • Kondisi jalan licin
• Menggunakan gigi 4 di turunan tajam. • Tidak ada rambu
• Melajukan kendaraan dengan kecepatan • Gigi 4 ke 3 bermasalah
tidak aman. • Rem tidak berfungsi normal

MOBIL MELUNCUR KE JURANG


• Pengemudi dan 3 penumpang mengalami luka-luka.
• Mobil rusak dan tidak bisa diperbaiki.

Skenario Insiden

56
20/02/2023

Skenario Insiden
• Lantas, apa bedanya?

• Apa yang menentukan hasil


akhirnya?

• Apa yang dapat kita kendalikan?

MATERI 5:
INVESTIGASI KECELAKAAN

57
20/02/2023

Pengertian
• Insiden/Incident
• Suatu peristiwa/kejadian
• Tidak direncanakan sebelumnya (Unplanned or unintended)
• Kejadian tersebut TIDAK/SUDAH menimbulkan kerugian
• Kecelakaan/Accident
• Suatu peristiwa/kejadian
• Tidak direncanakan sebelumnya (Unplanned or unintended)
• Kejadian tersebut SUDAH menimbulkan kerugian
• Hampir celaka/Nearmiss
• Suatu peristiwa/kejadian
• Tidak direncanakan sebelumnya (Unplanned or unintended)
• Kejadian tersebut BELUM menimbulkan kerugian

Tujuan
• Mencari akar penyebabnya.
• Menentukan tindakan perbaikan
• Mencegah kecelakaan berulang
• Mengurangi menurunkan jumlah dan keparahan kecelakaan
• Meningkatkan kinerja K3

58
20/02/2023

Langkah Investigasi

Persiapan Pengumpulan
Respons awal
investigasi data

Laporan hasil Analisis semua


Rekomendasi
investigasi penyebab

Respons awal
• Kendalikan tempat kejadian
• Pastikan pertolongan pertama dan panggilan keadaan darurat (Emergency Call)
• Kendalikan potensi terjadinya kecelakaan susulan
• Idenfikasi bukti-bukti di lokasi kejadian
• Lindungi bukti-bukti dari perubahan
• Taksir potensi kerugian
• Notifikasi dan pelaporan kecelakaan

59
20/02/2023

Persiapan investigasi
• Bentuk tim investigasi
• Siapkan peralatan investigasi dan alat lain
• Buat jadwal (timeframe) kegiatan

• Catatan:
– Buat/baca regulasi internal perusahaan Anda tentang langkah-langkah investigasi
– Beri pelatihan kepada semua personil yang terlibat

Contoh Struktur Tim Investigasi

KETUA TIM INVESTIGASI

ADVISOR /
CONSULTANT / STAF
AHLI

ANGGOTA-1 ANGGOTA-2 ANGGOTA-3 ANGGOTA-4


AHLI K3 MANAGER ENGINEERING SUPERVISOR-A

ANGGOTA-5 ANGGOTA-6 ANGGOTA-6


SPV - MAINTENANCE MEDIS ADMINISTRASI

60
20/02/2023

Contoh peralatan yang diperlukan


• Clipboard, kertas grafik dan pena • Pita (Tape) pengukur dan alat ukur yang
• Kamera diperlukan
• Label identifikasi untuk komponen
• Formulir laporan untuk pengumpulan data
• Label dan gembok “Rusak” atau “Bahaya”
• Sarung tangan medis /industrial, bila
terdapat darah (pencegahan AIDS) • Krayon atau spidol untuk penanda
• Pita pembatas yang mudah terlihat untuk • Cat semprot warna oranye fluorescent
demarkasi lokasi kejadian insiden • Lampu/alat penerangan
• Kit P3K • APD yang sesuai untuk lokasi kejadian
• Alat perekam (recorder) dan memory ekstra
– untuk merekam pernyataan-pernyataan
awal

Pengumpulan data
• People – yakni orang-orang yang berhubungan dengan kecelakaan dan juga
orang-orang yang dapat membantu terkuaknya sebab-sebab kecelakaan kerja
tersebut
• Parts – yakni semua perkakas, peralatan, dan permesinan yang diduga memiliki
keterkaitan dengan kecelakaan
• Place – yakni lokasi kecelakaan, termasuk kondisi cuaca, penerangan,
kelembaban, topografi, dan lain-lain
• Paper – yakni dokumen-dokumen terkait, seperti: data pelatihan, data
pemeriksaan kesehatan, SOP, daftar periksa kendaraan/alat berat, regulasi dan
undang-undang, surat-surat perijinan

61
20/02/2023

Pengumpulan data
• Tinjau lokasi, amati secara menyeluruh
• Buat sketsa/peta/foto kejadian
• Wawancarai saksi-saksi langsung dan tak langsung
• Kumpulkan bukti catatan: training, log pemeliharaan, prosedur kerja, laporan
inspeksi (Bukti yang berupa dokumen di atas kertas )
• Lakukan pemeriksaan alat/peralatan
• Lakukan rekonstruksi, bila memungkinkan dan perlu

Pengumpulan data - Wawancara


• Lakukan wawancara secara terpisah, di tempat yang tepat
• Jelaskan maksud wawancara
• Tanyakan kejadian menurut versinya
• Gunakan pertanyaan terbuka
• Hindari menggunakan “kekuasaan”
• Jangan menyalahkan
• Perlihatkan rasa empati dan penghargaan
• Ucapkan terima kasih

62
20/02/2023

Video Review
• Pewawancara tidak mengomunikasikan bahasa tubuh yang terbuka dan ramah saat
menyapa atau mencoba untuk “mencairkan suasana”.
Perhatikan bahwa pewawancara tampak tidak tertarik pada orang yang diwawancarai
ketika dia duduk, dan dia memberi isyarat dengan telapak tangan ke bawah yang
mungkin menyampaikan kepada orang yang diwawancarai dengan bahasa tubuh
bahwa dia sudah tahu apa yang terjadi. Segera setelah itu, dia benar-benar
mengucapkan kata-kata "I know what happened" dan "I gotta ask you some
questions so I can fill out this report." Pada titik ini, orang yang diwawancarai
mungkin merasa bahwa wawancara hanyalah formalitas dan dia tidak membutuhkan
informasi darinya. Kesalahan ini adalah cara yang baik untuk langsung membungkam
orang yang diwawancarai.

Video Review
• Pewawancara mengajukan pertanyaan tertutup dan mengarah.
"Was Larry wearing a seat belt?” “Was Larry speeding?” “Was Larry out partying
again last night?" Pewawancara mengarahkan orang yang diwawancarai dengan
pertanyaan ini. Juga, pertanyaan-pertanyaan ini terbatas pada jawaban "ya" atau
"tidak" dan tidak akan memperoleh banyak informasi, dan mereka memimpin.
Pewawancara sudah mengatakan kepadanya "I know what happened" jadi dia
mungkin takut pada saat ini untuk mengatakan "ya" atau "tidak" karena itu mungkin
bukan hal yang sama yang "diketahui" oleh pewawancara. Secara keseluruhan, orang
yang diwawancarai ingin memberikan informasi yang baik sehingga ketika
pewawancara mengarahkan mereka untuk berpikir bahwa mereka sudah memiliki
informasi yang “benar”, orang yang diwawancarai mungkin meragukan apa yang
mereka saksikan sehingga mereka juga dapat memberikan jawaban yang “benar”.

63
20/02/2023

Video Review

• Pewawancara tidak mengatur wawancara kognitif dengan benar dan menyela terus-
menerus.
Menginterupsi ketika orang yang diwawancarai menyampaikan sebuah narasi (yaitu,
menceritakan kisah yang dia ingat) adalah kesalahan terburuk yang dapat dilakukan
pewawancara karena hal itu menyebabkan orang yang diwawancarai kehilangan alur
pemikiran dan informasi berharga yang mungkin dia berikan. Pewawancara telah
membuat kesalahan dengan menganggap peran utama dengan sikapnya "I know
what happened" sehingga orang yang diwawancarai akan menunggu dia mengajukan
pertanyaan spesifik tanpa mengajukan apa pun secara sukarela. Pewawancara juga
berkata, “I only have a few questions here.” Ini membuat orang yang diwawancarai
merasa sedang terburu-buru sehingga dia harus membuat jawabannya singkat.

Pengumpulan data
• Teknik 5W + 1H
– Who
– What
– When
– Why
– Where
– How

64
20/02/2023

Tehnik Pengumpulan Data


• Who/ Siapa
– terluka?
– melihat kejadian itu?
– bekerja dengan dia?
– telah menginstruksikan, melatih, menugaskan orang yang terkena dampak / orang lain yang terlibat?
– dapat membantu mencegah terjadinya kembali?

Tehnik Pengumpulan Data


• What/ Apa
– cedera/ penyakit yang disebabkan?
– sedang dilakukan pada saat cedera atau insiden?
– instruksi yang telah diberikan?
– alat yang digunakan?
– mesin terlibat?
– operasi sedang dilakukan?
– tindakan pencegahan yang diperlukan?
– APD digunakan atau seharusnya digunakan?

65
20/02/2023

Tehnik Pengumpulan Data


• When/ Kapan
– cedera atau insiden itu terjadi?
– karyawan itu memulai tugasnya?
– karyawan yang ditugaskan untuk tugas itu?
– bahaya atau risiko ditunjukkan kepada karyawan?
– supervisor terakhir kali memeriksa kemajuan karyawan?
– karyawan terakhir memperhatikan bahwa ada sesuatu yang salah?
– pelatihan yang sesuai diberikan?
– penilaian risiko dilakukan?

Tehnik Pengumpulan Data


• Why/ Mengapa
– karyawan itu terluka?
– karyawan berperilaku seperti itu?
– orang lain berperilaku seperti itu?
– APD tidak digunakan?
– instruksi khusus tidak diberikan kepada karyawan?
– karyawan tersebut berada pada posisi/tempat tersebut?
– karyawan tersebut terus bekerja dalam situasi tersebut?
– karyawan tersebut diperbolehkan untuk terus bekerja?

66
20/02/2023

Tehnik Pengumpulan Data


• Where/ Di mana
– cedera atau insiden itu terjadi?
– karyawan pada saat kejadian?
– supervisor pada saat kejadian?
– rekan kerja pada saat kejadian?
– para saksi saat kejadian itu terjadi?

Tehnik Pengumpulan Data


• How/ Bagaimana
– karyawan itu terluka?
– dapatkah cedera/penyakit dapat dihindari?
– dapatkah rekan kerja terhindar dari cedera/penyakit serupa?
– dapatkah supervisor mencegah cedera/penyakit tersebut?

67
20/02/2023

Tehnik Root Cause Analisis


• 5 whys
• Fishbone
• Root Cause Analysis Process (RCAP)
• Systematic Cause Analysis Technique (SCAT)
• dll

Analisis penyebab kecelakaan


• Buat kronologi atau sequence of events
• Memisahkan fakta dan opini
• Dapat menggunakan teknik root cause analysis yang sesuai untuk mencari
kemungkinan, seperti 5 whys, fishbone, RCAP, SCAT dll.
• Menggunakan tabel comprehensive list of causes atau pre-defined causes untuk
mempermudah memetakan penyebab langsung dan penyebab dasar.

68
20/02/2023

Contoh Penulisan Kronologi

Fakta

Asumsi

Contoh Penulisan Kronologi

69
20/02/2023

Tehnik Root Cause Analisis


• 5 whys

Tehnik Root Cause Analisis


• Fishbone

Muddy Site
Heavy Rain

70
20/02/2023

Rekomendasi dan Laporan


• Rekomendasi diberikan untuk menjawab basic atau root causes.
• Laporan investigasi dibuat dengan menggunakan formulir yang diatur oleh
perusahaan.

Workshop #
• Saksikan video presentation
• Tuliskan dalam Form Laporan Kecelakaan Kerja
• Buat daftar pertanyaan interview (5W1H)
• Tetapkan 4P (People, Parts, Place, Paper)
• Gunakan tabel root cause analysis process yang diberikan untuk
mengidentifikasi penyebab langsung dan penyebab dasar

71
20/02/2023

Final workshop
• Bacalah studi kasus “Kecelakaan Hang Jebat”
• Tuliskan dalam Form Laporan Kecelakaan Keraja
• Tetapkan 4P (People, Parts, Place, Paper)
• Gunakan tabel root cause analysis process yang diberikan untuk
mengidentifikasi penyebab langsung dan penyebab dasar.
• Selain fakta-fakta yang tertera di dalam studi kasus tersebut, lakukan interview
kepada pemateri untuk mendapatkan informasi tambahan yang dianggap perlu.

THANK YOU

72

Anda mungkin juga menyukai