LAPORAN KECELAKAAN KERJA

No. Dokumen Revisi Tanggal Berlaku Halaman

SKY/FR/HSE/022 01 16 April 2021 1 dari 1
A. INSIDEN
Tanggal Kejadian : Kronologis Kejadian
Waktu Kejadian :
Pekerjaan :
Lokasi :
Area Kerja :
Peralatan Kerja Mesin

Material Alat Berat Kerugian Material Kerugian Lingkungan

B. KORBAN
No Nama L/P Usia NIK Jabatan Bagian Cidera Penanganan Biaya LT Kategori

C. INVESTIGASI KECELAKAAN
Penyebab Langsung
Kurang Kurang
Kondisi Bahaya Tindakan Bahaya Pribadi Pekerjaan Kurang Taat
Prosedur Sarana

D. PERBAIKAN & PENCEGAHAN

No Jenis Tindakan Rencana Tindakan Target Wewenang
1
2
3
4
5
6
7
Catatan:
LT : Jumlah hari yang hilang (lebih dari 1 x 24 Jam), Kategori: Ringan (Luka Goresan, Tidak ada LT, Dapat
segara bekerja kembali), Sedang (Memerlukan pertolongan Medis/P3K, tidak ada LT), Berat (Memerlukan
rujukan medis, cacat sementara, terdapat LT), Fatal(Cacat permanen, kematian)
Kolom Target diisi dengan tanggal pemenuhan
Diperiksa Mengetahui
Saksi Dilaporkan Oleh Ditinjau/Dievaluasi
HSE Officer Head Of Dept.

Nama: Nama: Nama: Nama:

Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal:
Catatan Tambahan :