GENERAL SAFETY INDUCTION

No. Dokumen Revisi Tanggal Berlaku Halaman

Hari/ Tanggal :
Nama :
Departemen :
Jabatan :

General Safety Induction harud diberikan kepada mereka (karyawan baru, kontraktor dan tamu) + 1 jam. Ketika Genaral Safety Induction selesai dilaksanakan "kotak" yang relevan harus di
contreng. Pihak yang memberikan dan diberikan General Safety Induction harus menandatangani lembaran ini dan menyimpan salinannya.

Informasi dan kebijakan K3L Ya Tidak Waktu (Menit) Keterangan

1 Apakah kebijakan K3L sudah di jelaskan kepada peserta safety induction? 5

2 Apakah jam kerja dan waktu istirahat sudah di jelaskan? 2

3 Apakah papan informasi terkait K3L telah di jelaskan? 2

Kesiapan dan Tanggap Darurat Ya Tidak Waktu (Menit)

1 Apakah prosedur dan tanggap darurat (sesuai SOP) sudah dijelaskan? 10

2 Apakah lokasi "Assembly point telah di jelaskan dan di tunjukkan ? 5

Apakah fasilitas dan peralatan penanggulangan kebakaran telah di tunjukkan dan

3 dijelaskan ? 5

Fasilitas Umum Ya Tidak Waktu (Menit)

Apakah fasilitas umum seperti toilet, kantin, musholla, mesin fax dan mesin
1
fotocopy telah di tunjukkan dan dijelaskan ? 5

Insiden, Kecelakaan, P3K dan Keamanan Ya Tidak Waktu (Menit)

1 Apakah prosedur peloporan insiden (kecelakaan kerja) telah di jelaskan? 5

Apakah prosedur identifikasi potensi bahaya, penilaian resiko dan penetapan

2
kendali telah di jelaskan ? 5

3 Apakah letak P3K dan cara pemakaiannya telah di jelaskan ? 5

Prosedur Kerja Aman/ Selamat, Sehat dan Nyaman Ya Tidak Waktu (Menit)

Apakah pentingnya penerapan 5R dan BBS (Basic Behaviour Safety) telah

1
dijelaskan? 10

2 Apakah dasar - dasar keselamatan kerja terkait bahaya listrik telah di jelaskan? 5

Apakah dasar - dasar keselamatan kerja di tempat kerja terkait mekanis/ergonomi

3 telah di jelaskan? 5

4 Apakah dasar - dasar keselamatan bahan kimia telah dijelaskan? 5

5 Apakah konsep dasar program hygiene telah di jelaskan? 5

Alat Pelindung Diri Ya Tidak Waktu (Menit)

1 Apakah fungsi APD di area kerja telah dijelaskan? 10
2 Apakah cara pemeliharaan APD telah di jelaskan ? 5

3 Apakah prosedur pelaporan cacat atau kerusakan APD telah dijelaskan? 5

Dengan ini saya menyatakan, General Safety Induction sesuai dengan materi diatas telah saya ikuti, pahami dan akan di patuhi

General Safety Induction dilakukan oleh :

Nama : Hari/ Tanggal :

Jabatan : Tanda Tangan :

Yang menerima Safety Induction :

Nama : Hari/ Tanggal :

Jabatan : Tanda Tangan :