CHECKLIST PEMERIKSAAN KOTAK P3K

No. Dokumen Revisi Tanggal Berlaku Halaman

SKY/FR/HSE/029 01 17 Mei 2021 1 dari 1
Lokasi :
Bulan :
No. Kotak P3K :
W1 / Tanggal : W2 / Tanggal : W3 / Tanggal : W4 / Tanggal : W5 / Tanggal :
No Nama Item Jumlah
Stok Pakai Sisa Stok Pakai Sisa Stok Pakai Sisa Stok Pakai Sisa Stok Pakai Sisa
1 Pembalut Cepat Steril 20 buah
2 Perban Lebar 5 cm 2 buah
3 Perban Lebar 10 cm 2 buah
4 Plester 1,25 cm 2 buah
5 Plester Cepat (Hansaplast) 10 buah
6 Kapas Putih 1 bungkus
7 Kain Segitiga 2 buah
8 Gunting 1 buah
9 Peniti 12 buah
10 Sarung Tangan Sekali Pakai 2 buah
11 Masker 2 buah
12 Pinset 1 buah
13 Lampu Senter 1 buah
14 Gelas untuk Cuci Mata 1 buah
15 Aquades (100 mL) 1 buah
16 Kantong Plastik Bersih 3 buah
17 Povidone Iodine (Betadine) 1 buah
18 Alkohol 70% 1 buah
19 Buku P3K 1 buah
20 Buku Catatan dan Pulpen 1 buah
21 Daftar Isi Kotak P3K 1 buah

Nama dan Paraf Petugas Inspeksi :