CV.

BINTANG SAKTI MANDIRI

LAPORAN INVESTIGASI KECELAKAAN KERJA KEBAKARAN

Gunakan Formulir ini:

UNTUK KEJADIAN DAN KECELAKAAN YANG MENGAKIBATKAN CIDERA ATAU KERUGIAN
1. PERINCIAN DASAR

Pimpinan/ Supervisor: Tanggal Laporan :

Jam :
Departemen: Seksi/ Area :

Lokasi Kejadian: Tanggal Kejadian :

Jam :

Apakah Akibat dari Kejadian : √

CIDERA KERUSAKAN NYARIS
PROPERTI CELAKA
Nama Orang Cidera : Kerusakan Properti : ya

Bagian Tubuh Cidera : Sifat Kerusakan : fatality (H)

Sifat Cidera/ Penyakit: Estimasi Biaya :
Objek/ Peralatan/Bahan Objek/ Peralatan/Bahan
Menimbulkan Bahaya : Menimbulakan Kerusakan/ Kerugian : -

Pekerjaan : Apakah Kejadian “Lingkungan” :

konsleting kabel. YA /TIDAK
❑ Kerusakan Lingkungan Darat
❑ Kerusakan Lingkungan Perairan
2. POTENSI RESIKO
Kejadian ini Secara Realistis dapat Mengakibatkan (Tandai kotak yang sesuai)
POTENSI RENDAH - Bukan ketidakmampuan bekerja
- Kerusakan bangunan < 1.500.000
POTENSI SEDANG - Ketidakmampuan sementara bekerja
(1 hari atau lebih absen bekerja)
- Ketidakmampuan sebagian permanen untuk bekerja
- Kerusakanbangunan antara 5.000.000-10.000.000
v POTENSI TINGGI - Fatal/ Ketidakmampuan total bekerja
- Kerusakanbangunan > 10.000.0000
Kemungkinan terjadi lagi? (Tandai kotak) Sering : Kadang: Jarang :
3. PERNYATAAN KEJADIAN
Siapa yang terlibat ?
Apa yang terjadi, apa yang salah, apa konsekuensinya? Dimana?
kejadiannya?
Kapan kejadiannya?
Saksi Pekerja: 1. 2……………………….. 3……………………….
Pada hari ini Selasa, Tanggal Lima Bulan September Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Tiga, telah dilakukan investigasi kebakaran yang bertempat di CV.BINTANG
SAKTI MANDIRI Jl. Veteran – Gresik. Adapun kronologinya adalah awal mula
terjadi percikan api yang mengakibatkan kebakaran mesin dan sebagian kayu di
dalam pabrik, dari kegitan konsleting stop kontak yang mengakibatkan kabel
power terbakar karena factor konsleting sebab saat tidak ada aktifitas dan terjadi
konslet hingga percikan api mengenai kayu dan merambat terkena mesin yang
standby tanpa aktivitas sehingga menyebakan kerugian material yaitu mesin
molding dan kayu yang terbakar akibat percikan api tsb dan tidak sempat
memadamkan dengan apar dikarenakan kepanikan pekerja dan saksi yang
mengetahui security yang saat berpatroli melihat asap tebal sehingga melakukan
emergency call dan berusaha memadamkan. Setelah api padam terdapat
kerugian material yaitu mesin
molding dan bahan baku kayu yang jumlah ditaksir lebih dari 10 juta rupiah.

GUNAKAN LEMBARAN INI SEBAGAI INFORMASI AWALAN SEBELUM MELENGKAPI LAPORAN

4. KECELAKAAN/ KEJADIAN INI TELAH DILAPORKAN KEPADA:

❑ Manajer Departemen Tanggal : Jam :

5. TINDAKAN SEGERA

a.
6. CAUSE ANALYSIS (ANALISA PENYEBAB) DAN BUKTI KERUSAKAN

a. Objek panel listrik sebelum konslet kejadian b.

b. Kabel Power yang putus akibar konsleting dan percikan api

c.
c. Akibat kebakaran kerusakan mesin molding dan kayu
 d.

7. CECKLIST PENYEBAB:
PENYEBAB LANGSUNG ( “Tandai” semua kotak yang berkaitan )

TINDAKAN TIDAK STANDARD KONDISI TIDAK STANDARD

1 Mengoperasikan tanpa wewenang 1 Pengahalang/ pelindung yang kurang

2 Gagal mengingatkan 2 Peralatan pelindung yang salah/ tidak

cukup.

3 Gagal mengamankan/ memindahkan/ 3 Peralatan/ perlengakapn, bahan yang

pencegahan bahaya rusak,

4 Mengoperasikan pada kecepatan tidak 4 Area terlarang

sesuai

5 Membuat perlengkapan Safety tidak 5 System peringatan yang tidak cukup

berfungsi

6 Memindahkan peralatan safety 6 Bahaya kebakaran dan meledak

7 Menggunakan peralatan rusak 7 Housekeeping yang buruk dan berantakan

8 Menggunakan peralatan tidak sesuai 8 Kondisi lingkungan yang berbahaya

9 Gagal memakai Alat Pelindung Diri. 9 Pajanan kebisingan

10 Muatan yang salah 10 Pajanan temperature tinggi/ rendah

11 Penempatan ya ng salah 11 Pencahayaan yang kurang/ berlebihan

12 Pengangkatan yang salah 12 Ventilasi yang kurang

13 Posisi kerja yang salah 13 Lain-lain............................................(spesifik)

14 Menservis perlatan yang beroperasi

15 Bercanda

16 Lain-lain ………………………….( spesifik )

PENYEBAB DASAR ( “Tandai semua kotak yang berkaitan )
FAKTOR PERSONAL FAKTOR PEKERJAAN
1 Kurangnya 1 Kurangnya pengawasan 5 Kurangnya peralatan dan
kemampuan perlengkapan

2 Kurangnya 2 Kurangnya keahlian 6 Kurangnya standard kerja

pengetahuan Teknik

3 Kurangnya skill 3 Kurangnya pembelian 7 Pemakaian dan penggunaan

4 Stress 4 Kurangnya perawatan 8 penyalahguannan

5 Motivasi yang salah 9 Lain-lain..................(spesifik)

6 Lain-lain..........(spesifik
TIPE KONTAK
1 Menumbur 4 Tyerjepit pada 7 Jatuh di ketinggian sama

2 Tertumbur oleh 5 Terjepit antara/ dibawah 8 Jatuh ke bawah

3 Terjepit dalam 6 Terpeleset 9 Pengerahann tenaga lebih

V 10 Terpercik
KONTAK DENGAN
V 11 Kelistrikan 13 Kimia 15 Bising

V 12 Panas/ dingin 14 Gas atau Hydrocarbon 16 Bahan beracun/ berbisa

17 Other.....................(specify)
8. TINDAKAN PERBAIKAN
Tanggung jawab Tanggal penyelesaian
Tindakan Perbaikan (Personal)
9. KOMENTAR PELAKSANA INVESTIGASI (Supervisor, ketua tim shift) :
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Saya puas dengan apa yang dilakukan berdasarkan pengetahuan yang saya miliki, kejadian ini telah dapat
dijelaskan. ( YA / TIDAK)

Nama Investigator___________________________ Tanda tangan Investigator____________________________

Tanggal / /

10. KOMENTAR MANAJER OPERASIONAL .

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Saya puas bahwa tahapan yang penuh tanggung jawab telah dilaksanakan: ( mohon tandai )

( ) Investigasi kejadian selesai

( ) Identifikasi penyebab dasar

( ) Identifikasi dan menerapkan tindakan pebaikan

( ) Perbaikan pada institusi

Investigasi ini akan ditinaju ulang oleh (tanggal) / /

Untuk memastikan tindakan pengendalian sudah diterapkan dan efektif.
Ditinjau oleh _________________________ Tanda tangan _____________________Tanggal / /

11. DITINJAU ULANG OLEH COORDINATOR :

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

Ditinjau oleh _________________________ Tanda tangan _____________________Tanggal / /

12. KOMENTAR DIREKTUR:

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

Ditinjau oleh _________________________ Tanda tangan _____________________Tanggal / /

PT. MATRIX JAYA UNGGUL PT.PPILN

( ……………………………….. ) ( …………………………… )