Near Miss Gangguan Kesehatan Kecelakaan

Nama & NIP: Peralatan/Bahan : Tanggal : Jam :

Bidang/Bagian/Instalasi/Unit Kerja : Jabatan :

Umur : Lama Masa Kerja :

Shift Klasifikasi :
Kerja lembur :
1st 2nd 3rd P3K MTI LTI Fatality
Yes No
Nama saksi dan rekan kerja (No. Karyawan) :

Penyebab Kecelakaan dan Bagian Tubuh yang Terluka atau Keterangan Kerusakan Peralatan

KETERANGAN KECELAKAAN DAN INFORMASI TERKAIT

Gambaran kecelakaan, lokasi kecelakaan terjadi; pekerjaan korban pada waktu bekerja; serta langkah-
langkah nyata, tugas atau bagian pekerjaan yang dilakukan. Juga termasuk kejadian-kejadian sebelumnya
yang menyebabkan kecelakaan

Tempat :

Deskripsi Kejadian Insiden :

ANALISA FAKTOR PENYEBAB
LINGKUNGAN KERJA : FAKTOR PERALATAN :
 Ruang gerak yang terbatas/sempit  Pelindung pd alat atau alat peringatan yang tdk memadai
 Housekeeping yang tidak memadai  APD tidak memadai
 Kondisi lingkungan yg berbahaya (adanya debu, gas, jalan licin  Alat/material tidak memadai (rusak)
dll)  Desain perancangan tidak memadai/tidak ergonomis
 (terpapar) kebisingan tinggi  Spesifikasi pembelian tidak memadai
 Terpapar radiasi  Bahaya bahan mudah meledak/terbakar
 Suhu ekstrim (terlalu panas)  Perkakas/peralatan/material tidak memadai
 Penerangan kurang/berlebih  Aus dan rusak normal
 Ventilasi kurang memadai  Kerusakan akibat kecelakaan / abnormal
 Terpapar getaran yang berlebihan/lama  Penyebab lain, sebutkan :
 Penyebab lain, sebutkan :

FAKTOR METODE / PROSEDUR KERJA

FAKTOR MANUSIA :  Sistem peringatan tidak memadai
 Perilaku/attitude yang kurang  Belum ada standard/prosedur
 Kurang istirahat/tidur  Prosedur/standard yang ada tidak dapat di implementasikan
 Kurang pengetahuan atau ketrampilan (not applicable)
 Mengoperasikan alat yg bukan wewenangnya  Cara pemuatan/penyimpanan tidak aman
 Gagal mengamankan/tidak memasang LOTO  Pemeliharaan tidak memadai
 Memakai peralatan yg rusak  Kurangnya pengawasan/supervisi
 Tidak memakai/salah menggunakan APD  Penyebab lain, sebutkan :
 Posisi kerja yg tidak aman/tidak ergonomis
 Cara pengangkatan yg tidak tepat
 Menggunakan alat tidak benar/pemaksaan peralatan
 Tidak melaksanakan prosedur /standard kerja dengan benar
 Bercanda/bermain-main
 Penyebab lain, sebutkan :


RINGKASAN FAKTOR PENYEBAB

(Jelaskan masing-masing item dan periksa)
Penyebab Utama :

Faktor Penyebab :

Biaya Kerugian
Peralatan / material Pengobatan Hari hilang Total biaya
 Tindakan Perbaikan
Unit kerja Rencana Tanggal
Tindakan/Perbaikan
Penanggung Jawab Penyelesaian selesai

Disiapkan oleh : Tim Penyelidik : Perbaikan oleh Unit Kerja Penanggung

Jabatan : 1. Jawab
Unit Kerja : 2.
3. Nama : Tgl :

Nama : Tgl :