Lampiran I TKI C-502/F00010/2015-S0

Formulir F-001/C502/F00010/2015-S0
Check List Penilaian
Health Safety Environment (HSE) Plan

Nama Kontraktor #REF!

Nama Proyek #REF!

Lokasi Proyek #REF!

Penilaian
No Pelaksanaan
Ada Tidak NA Hasil

I. Gambaran Umum (General) Nilai Maksimal 5%

1 Gambaran umum kontraktor 0.5 0.5 N/A
2 Gambaran umum proyek 1 N/A
3 Ruang Lingkup Proyek 1 N/A
4 Penanggung Jawab Proyek 1 1 N/A

Sub Nilai Gambaran Umum 3.5

II. Kepemimpinnan dan Komitmen (Leadership and Commitment) Nilai Maksimal 5%

1 Kebijakan HSE 0.5 0.5 N/A
2 Kebijakan Minuman Keras dan Obat-obatan terlarang 0.5 0.5 N/A
3 KPI HSE
- Leading Indicator 2 N/A
- Lagging Indicator 1 N/A

Sub Nilai Kepemipinan dan Komitmen 4.0

III. Organisasi, Tanggung Jawab, Kompetensi dan Standart Nilai Maksimal 17%
1 Organisasi
- Organisasi Perusahaan 1 N/A
- Organisasi Proyek 1 N/A
2 Tanggung Jawab
- Job Desk Manajer Proyek 1 N/A
- Kompetensi Manajer Proyek 0 N/A
- Job Desk Manajer HSE 1 N/A
- Kompetensi Manajer HSE 0 N/A
- Job Desk Safety Engineer/Safety Man 1 N/A
- Kompetensi Safety Engineer/safety Man 0 N/A
- Job Desk Pekerja dalam aspek HSE 1 N/A
- Kompetensi Pekerja Proyek 1 N/A
3 Komunikasi HSE
- Program Komunikasi HSE 1 N/A
- Training HSE 1 N/A
 Penilaian
No Pelaksanaan
Ada Tidak NA Hasil

4 Daftar standart kerja yang digunakan 1 N/A

Sub Nilai Organisasi, Tanggung Jawab dan Kompetensi 17.0

IV. Manajemen Risiko (Risk Manajemen) Nilai Maksimal 40%

1 Metode yang digunakan dan ketersediaannya 1 N/A
2 Job Health Safety and Enviroment Analysis
- Terdapat tahapan proyek 10 N/A
- Terdapat analisa bahaya tiap tahapan 10 N/A
- Ketepatan Mitigasi yang tepat 7 8 N/A
3 Terdapat schedule HSE meeting 1 N/A
4 Penanganan Zat Kimia 1 N/A
5 Alat Pelindung Diri
- Matriks kebutuhan APD 1 N/A
- Daftar jumlah & jenis APD 1 N/A

Sub Nilai Risk Management 31.8

 Penilaian
No Pelaksanaan
Ada Tidak NA Hasil

V. Perencanaan dan Prosedur Kerja Nilai Maksimal 15%

1 Perencanaan dan Program kerja Proyek 1 N/A
2 Perencanaan dan program kerja HSE
- Aspek Keselamatan (Safety) 1 N/A
- Aspek Kesehatan Kerja (Health) 1 N/A
- Aspek Lingkungan (Environement) 1 N/A
3 Prosedur dan Peralatan Kerja
- Kelengkapan prosedur kerja 2 N/A
- Kelengkapan data peralatan kerja 0 1 N/A
- Perijinan peralatan kerja 1 N/A
4 Prosedur dan peralatan HSE
- Kelengkapan Prosedur HSE 1 1 N/A
- Kelengkapan data peralatan HSE yang digunakan 0 1 N/A
5 Keselamatan berkendara
- Kelengkapan data kendaraan yang digunakan 1 N/A
- Kelengkapan data pengemudi kendaraan 1 N/A
6 Pelaporan HSE 0 1 N/A

Sub Nilai Perencanaan dan Prosedur Kerja 10.4

VI. Keadaan Darurat (Emergency Respons) Nilai Maksimal 9%

1 Kelengkapan prosedur keadaan darurat dan pelaporannya 3 N/A
2 Kelengkapan informasi yang terkait dengan kedaan darurat 3 N/A
3 Infomasi pelatihan keadaan darurat 2 N/A
4 Data Peralatan P3K 1 N/A

Sub Nilai Keadaan Darurat 9.0

VII. Incident, Accident & Investigation Report Nilai Maksimal 2%

1 Kelengkapan Prosedur investigasi kejadian 1 N/A
2 Sistem Pelaporan kejadian bahaya 1 N/A

Sub Nilai Incident, Accident dan Investigation Report 2.0

VIII. Inspeksi dan Audit Nilai Maksimal 4%

1 Prosedur Inspeksi 1 N/A
2 Rencana atau schedule inspeksi 1 N/A
3 Prosedur audit 0.5 0.5 N/A
4 Rencana dan schedule audit 1 N/A

Sub Nilai Inspeksi dan Audit 3.5

IX. Management Sub Contraktor Nilai Maksimal 3%

 Penilaian
No Pelaksanaan
Ada Tidak NA Hasil

1 Managemen Sub Kontraktor 1 N/A

2 Kompetensi Sub Kontraktor 1 N/A
3 Aspek HSE Sub Kontraktor 1 N/A

Sub Nilai Management Sub Contraktor #DIV/0!

Total Nilai 84.2

84.2
Catatan:
*Jika ada kriteria yang N/A maka nilainya adalah pembobotan dari nilai hasil dibagi nilai nyata
*Nilai HSE Plan Lulus Kualifikasi Minimal 80%
Tim Penilai

No Nama Fungsi

1 #REF! #REF!

2 #REF!

3 #REF!
) Plan

Nilai Keterangan
Maks.

1 tidak ada pengalaman kerja

1
1
2 tidak ada tanda tangan

1 tidak ada tanda tangan dan tanggal

1 tidak ada tanda tangan dan tanggal

2
1

1
1

1
2 nama tidak sesuai dengan struktur organisas
1
2
1
2
1
2

1
1
Nilai Keterangan
Maks.

17

10
10
15
1
1

1
1

40
Nilai Keterangan
Maks.

1
1
1

2
1
2

2
1

1
1
1

15

3
3
2
1

1
1

1
1
1
1

4
Nilai Keterangan
Maks.

1
1
1

Tanda Tangan
Lampiran I TKI C-502/F00010/2015-S0
Formulir F-001/C502/F00010/2015-S0
Check List Penilaian
Health Safety Environment (HSE) Plan

Nama Kontraktor #REF!

Nama Proyek #REF!

Lokasi Proyek #REF!

Penilaian
No Pelaksanaan
Ada Tidak NA Hasil

I. Gambaran Umum (General) Nilai Maksimal 5%

1 Gambaran umum kontraktor 0.5 0.5 N/A
2 Gambaran umum proyek 1 N/A
3 Ruang Lingkup Proyek 1 N/A
4 Penanggung Jawab Proyek 2 N/A

Sub Nilai Gambaran Umum 4.5

II. Kepemimpinnan dan Komitmen (Leadership and Commitment) Nilai Maksimal 5%

1 Kebijakan HSE 1 N/A
2 Kebijakan Minuman Keras dan Obat-obatan terlarang 1 N/A
3 KPI HSE
- Leading Indicator 2 N/A
- Lagging Indicator 1 N/A

Sub Nilai Kepemipinan dan Komitmen 5.0

III. Organisasi, Tanggung Jawab, Kompetensi dan Standart Nilai Maksimal 17%
1 Organisasi
- Organisasi Perusahaan 1 N/A
- Organisasi Proyek 1 N/A
2 Tanggung Jawab
- Job Desk Manajer Proyek 1 N/A
- Kompetensi Manajer Proyek 0 2 N/A
- Job Desk Manajer HSE 1 N/A
- Kompetensi Manajer HSE 0 2 N/A
- Job Desk Safety Engineer/Safety Man 1 N/A
- Kompetensi Safety Engineer/safety Man 0 2 N/A
- Job Desk Pekerja dalam aspek HSE 1 N/A
- Kompetensi Pekerja Proyek 0 2 N/A
3 Komunikasi HSE
- Program Komunikasi HSE 1 N/A
- Training HSE 1 N/A
 Penilaian
No Pelaksanaan
Ada Tidak NA Hasil

4 Daftar standart kerja yang digunakan 1 N/A

Sub Nilai Organisasi, Tanggung Jawab dan Kompetensi 9.0

IV. Manajemen Risiko (Risk Manajemen) Nilai Maksimal 40%

1 Metode yang digunakan dan ketersediaannya 1 N/A
2 Job Health Safety and Enviroment Analysis
- Terdapat tahapan proyek 10 N/A
- Terdapat analisa bahaya tiap tahapan 10 N/A
- Ketepatan Mitigasi yang tepat 7 8 N/A
3 Terdapat schedule HSE meeting 1 N/A
4 Penanganan Zat Kimia 1 N/A
5 Alat Pelindung Diri
- Matriks kebutuhan APD 1 N/A
- Daftar jumlah & jenis APD 1 N/A

Sub Nilai Risk Management 31.8

 Penilaian
No Pelaksanaan
Ada Tidak NA Hasil

V. Perencanaan dan Prosedur Kerja Nilai Maksimal 15%

1 Perencanaan dan Program kerja Proyek 1 N/A
2 Perencanaan dan program kerja HSE
- Aspek Keselamatan (Safety) 1 N/A
- Aspek Kesehatan Kerja (Health) 1 N/A
- Aspek Lingkungan (Environement) 1 N/A
3 Prosedur dan Peralatan Kerja
- Kelengkapan prosedur kerja 2 N/A
- Kelengkapan data peralatan kerja 1 N/A
- Perijinan peralatan kerja 2 N/A
4 Prosedur dan peralatan HSE
- Kelengkapan Prosedur HSE 1 1 N/A
- Kelengkapan data peralatan HSE yang digunakan 1 N/A
5 Keselamatan berkendara
- Kelengkapan data kendaraan yang digunakan 1 N/A
- Kelengkapan data pengemudi kendaraan 1 N/A
6 Pelaporan HSE 1 N/A

Sub Nilai Perencanaan dan Prosedur Kerja 13.8

VI. Keadaan Darurat (Emergency Respons) Nilai Maksimal 9%

1 Kelengkapan prosedur keadaan darurat dan pelaporannya 2 1 N/A
2 Kelengkapan informasi yang terkait dengan kedaan darurat 3 N/A
3 Infomasi pelatihan keadaan darurat 2 N/A
4 Data Peralatan P3K 1 N/A

Sub Nilai Keadaan Darurat 8.0

VII. Incident, Accident & Investigation Report Nilai Maksimal 2%

1 Kelengkapan Prosedur investigasi kejadian 1 N/A
2 Sistem Pelaporan kejadian bahaya 1 N/A

Sub Nilai Incident, Accident dan Investigation Report 2.0

VIII. Inspeksi dan Audit Nilai Maksimal 4%

1 Prosedur Inspeksi 1 N/A
2 Rencana atau schedule inspeksi 1 N/A
3 Prosedur audit 1 N/A
4 Rencana dan schedule audit 1 N/A

Sub Nilai Inspeksi dan Audit 4.0

IX. Management Sub Contraktor Nilai Maksimal 3%

 Penilaian
No Pelaksanaan
Ada Tidak NA Hasil

1 Managemen Sub Kontraktor 1 N/A

2 Kompetensi Sub Kontraktor 1 N/A
3 Aspek HSE Sub Kontraktor 1 N/A

Sub Nilai Management Sub Contraktor #DIV/0!

Total Nilai 81.1

81.1
Catatan:
*Jika ada kriteria yang N/A maka nilainya adalah pembobotan dari nilai hasil dibagi nilai nyata
*Nilai HSE Plan Lulus Kualifikasi Minimal 80%
Tim Penilai

No Nama Fungsi

1 #REF! #REF!

2 #REF!

3 #REF!
) Plan

Nilai Keterangan
Maks.

1 pengalaman tidak disebutkan secara detail

1
1
2

1
1

2
1

1
1

1
2
1
2
1
2
1
2

1
1
Nilai Keterangan
Maks.

17

10
10
15
1
1

1
1

40
Nilai Keterangan
Maks.

1
1
1

2
1
2

2
1

1
1
1

15

3
3
2
1

1
1

1
1
1
1

4
Nilai Keterangan
Maks.

1
1
1

Tanda Tangan
Lampiran I TKI C-502/F00010/2015-S0
Formulir F-001/C502/F00010/2015-S0
Check List Penilaian
Health Safety Environment (HSE) Plan

Nama Kontraktor #REF!

Nama Proyek #REF!

Lokasi Proyek #REF!

Penilaian
No Pelaksanaan
Ada Tidak NA Hasil

I. Gambaran Umum (General) Nilai Maksimal 5%

1 Gambaran umum kontraktor 1 N/A
2 Gambaran umum proyek 1 N/A
3 Ruang Lingkup Proyek 1 N/A
4 Penanggung Jawab Proyek 1 N/A

Sub Nilai Gambaran Umum 5.0

II. Kepemimpinnan dan Komitmen (Leadership and Commitment) Nilai Maksimal 5%

1 Kebijakan HSE 1 N/A
2 Kebijakan Minuman Keras dan Obat-obatan terlarang 1 N/A
3 KPI HSE
- Leading Indicator 2 N/A
- Lagging Indicator 1 N/A

Sub Nilai Kepemipinan dan Komitmen 5.0

III. Organisasi, Tanggung Jawab, Kompetensi dan Standart Nilai Maksimal 17%
1 Organisasi
- Organisasi Perusahaan 1 N/A
- Organisasi Proyek 1 N/A
2 Tanggung Jawab
- Job Desk Manajer Proyek 1 N/A
- Kompetensi Manajer Proyek 2 N/A
- Job Desk Manajer HSE 1 N/A
- Kompetensi Manajer HSE 2 N/A
- Job Desk Safety Engineer/Safety Man 1 N/A
- Kompetensi Safety Engineer/safety Man 2 N/A
- Job Desk Pekerja dalam aspek HSE 0.5 0.5 N/A
- Kompetensi Pekerja Proyek 2 N/A
3 Komunikasi HSE
- Program Komunikasi HSE 1 N/A
- Training HSE 1 N/A
 Penilaian
No Pelaksanaan
Ada Tidak NA Hasil

4 Daftar standart kerja yang digunakan 1 N/A

Sub Nilai Organisasi, Tanggung Jawab dan Kompetensi 13.5

IV. Manajemen Risiko (Risk Manajemen) Nilai Maksimal 40%

1 Metode yang digunakan dan ketersediaannya 1 N/A
2 Job Health Safety and Enviroment Analysis
- Terdapat tahapan proyek 10 N/A
- Terdapat analisa bahaya tiap tahapan 10 N/A
- Ketepatan Mitigasi yang tepat 14 1 N/A
3 Terdapat schedule HSE meeting N/A
4 Penanganan Zat Kimia 1 N/A
5 Alat Pelindung Diri
- Matriks kebutuhan APD 1 N/A
- Daftar jumlah & jenis APD 1 N/A

Sub Nilai Risk Management 37.9

 Penilaian
No Pelaksanaan
Ada Tidak NA Hasil

V. Perencanaan dan Prosedur Kerja Nilai Maksimal 15%

1 Perencanaan dan Program kerja Proyek 1 N/A
2 Perencanaan dan program kerja HSE
- Aspek Keselamatan (Safety) 1 N/A
- Aspek Kesehatan Kerja (Health) 1 N/A
- Aspek Lingkungan (Environement) 1 N/A
3 Prosedur dan Peralatan Kerja
- Kelengkapan prosedur kerja 2 N/A
- Kelengkapan data peralatan kerja 1 N/A
- Perijinan peralatan kerja 2 N/A
4 Prosedur dan peralatan HSE
- Kelengkapan Prosedur HSE 2 N/A
- Kelengkapan data peralatan HSE yang digunakan 1 N/A
5 Keselamatan berkendara
- Kelengkapan data kendaraan yang digunakan 0.5 0.5 N/A
- Kelengkapan data pengemudi kendaraan 1 N/A
6 Pelaporan HSE 1 N/A

Sub Nilai Perencanaan dan Prosedur Kerja 13.3

VI. Keadaan Darurat (Emergency Respons) Nilai Maksimal 9%

1 Kelengkapan prosedur keadaan darurat dan pelaporannya 1 2 N/A
2 Kelengkapan informasi yang terkait dengan kedaan darurat 3 N/A
3 Infomasi pelatihan keadaan darurat 2 N/A
4 Data Peralatan P3K 1 N/A

Sub Nilai Keadaan Darurat 5.0

VII. Incident, Accident & Investigation Report Nilai Maksimal 2%

1 Kelengkapan Prosedur investigasi kejadian 1 N/A
2 Sistem Pelaporan kejadian bahaya 1 N/A

Sub Nilai Incident, Accident dan Investigation Report 0.0

VIII. Inspeksi dan Audit Nilai Maksimal 4%

1 Prosedur Inspeksi 0.5 0.5 N/A
2 Rencana atau schedule inspeksi 1 N/A
3 Prosedur audit 0.5 0.5 N/A
4 Rencana dan schedule audit 1 N/A

Sub Nilai Inspeksi dan Audit 3.0

IX. Management Sub Contraktor Nilai Maksimal 3%

 Penilaian
No Pelaksanaan
Ada Tidak NA Hasil

1 Managemen Sub Kontraktor 1 N/A

2 Kompetensi Sub Kontraktor 1 N/A
3 Aspek HSE Sub Kontraktor 1 N/A

Sub Nilai Management Sub Contraktor #DIV/0!

Total Nilai 85.7

85.7
Catatan:
*Jika ada kriteria yang N/A maka nilainya adalah pembobotan dari nilai hasil dibagi nilai nyata
*Nilai HSE Plan Lulus Kualifikasi Minimal 80%
Tim Penilai

No Nama Fungsi

1 #REF!

2 #REF!

3 #REF!
) Plan

Nilai Keterangan
Maks.

1
1
1
2

1
1

2
1

1
1

1
2
1
2
1
2
1
2

1
1
Nilai Keterangan
Maks.

17

10
10
15
1
1

1
1

40
Nilai Keterangan
Maks.

1
1
1

2
1
2

2
1

1
1
1

15

3
3
2
1

1
1

1
1
1
1

4
Nilai Keterangan
Maks.

1
1
1

Tanda Tangan
Lampiran I TKI C-502/F00010/2015-S0
Formulir F-001/C502/F00010/2015-S0
Check List Penilaian
Health Safety Environment (HSE) Plan

Nama Kontraktor #REF!

Nama Proyek #REF!

Lokasi Proyek #REF!

Penilaian
No Pelaksanaan
Ada Tidak NA Hasil

I. Gambaran Umum (General) Nilai Maksimal 5%

1 Gambaran umum kontraktor Cek
2 Gambaran umum proyek Cek
3 Ruang Lingkup Proyek Cek
4 Penanggung Jawab Proyek Cek
Sub Nilai Gambaran Umum #DIV/0!

II. Kepemimpinnan dan Komitmen (Leadership and Commitment) Nilai Maksimal 5%

1 Kebijakan HSE Cek
2 Kebijakan Minuman Keras dan Obat-obatan terlarang Cek
3 KPI HSE
- Leading Indicator Cek
- Lagging Indicator Cek
Sub Nilai Kepemipinan dan Komitmen #DIV/0!

III. Organisasi, Tanggung Jawab, Kompetensi dan Standart Nilai Maksimal 17%
1 Organisasi
- Organisasi Perusahaan Cek
- Organisasi Proyek Cek
2 Tanggung Jawab
- Job Desk Manajer Proyek Cek
- Kompetensi Manajer Proyek Cek
- Job Desk Manajer HSE Cek
- Kompetensi Manajer HSE Cek
- Job Desk Safety Engineer/Safety Man Cek
- Kompetensi Safety Engineer/safety Man Cek
- Job Desk Pekerja dalam aspek HSE Cek
- Kompetensi Pekerja Proyek Cek
3 Komunikasi HSE
- Program Komunikasi HSE Cek
- Training HSE Cek
4 Daftar standart kerja yang digunakan Cek
 Penilaian
No Pelaksanaan
Ada Tidak NA Hasil

Sub Nilai Organisasi, Tanggung Jawab dan Kompetensi #DIV/0!

IV. Manajemen Risiko (Risk Manajemen) Nilai Maksimal 40%

1 Metode yang digunakan dan ketersediaannya Cek
2 Job Health Safety and Enviroment Analysis
- Terdapat tahapan proyek Cek
- Terdapat analisa bahaya tiap tahapan Cek
- Ketepatan Mitigasi yang tepat Cek
3 Terdapat schedule HSE meeting Cek
4 Penanganan Zat Kimia Cek
5 Alat Pelindung Diri
- Matriks kebutuhan APD Cek
- Daftar jumlah & jenis APD Cek
Sub Nilai Risk Management #DIV/0!
 Penilaian
No Pelaksanaan
Ada Tidak NA Hasil

V. Perencanaan dan Prosedur Kerja Nilai Maksimal 15%

1 Perencanaan dan Program kerja Proyek Cek
2 Perencanaan dan program kerja HSE
- Aspek Keselamatan (Safety) Cek
- Aspek Kesehatan Kerja (Health) Cek
- Aspek Lingkungan (Environement) Cek
3 Prosedur dan Peralatan Kerja
- Kelengkapan prosedur kerja Cek
- Kelengkapan data peralatan kerja Cek
- Perijinan peralatan kerja Cek
4 Prosedur dan peralatan HSE
- Kelengkapan Prosedur HSE Cek
- Kelengkapan data peralatan HSE yang digunakan Cek
5 Keselamatan berkendara
- Kelengkapan data kendaraan yang digunakan Cek
- Kelengkapan data pengemudi kendaraan Cek
6 Pelaporan HSE Cek
Sub Nilai Perencanaan dan Prosedur Kerja #DIV/0!

VI. Keadaan Darurat (Emergency Respons) Nilai Maksimal 9%

1 Kelengkapan prosedur keadaan darurat dan pelaporannya Cek
2 Kelengkapan informasi yang terkait dengan kedaan darurat Cek
3 Infomasi pelatihan keadaan darurat Cek
4 Data Peralatan P3K Cek
Sub Nilai Keadaan Darurat #DIV/0!

VII. Incident, Accident & Investigation Report Nilai Maksimal 2%

1 Kelengkapan Prosedur investigasi kejadian Cek
2 Sistem Pelaporan kejadian bahaya Cek
Sub Nilai Incident, Accident dan Investigation Report #DIV/0!

VIII. Inspeksi dan Audit Nilai Maksimal 4%

1 Prosedur Inspeksi Cek
2 Rencana atau schedule inspeksi Cek
3 Prosedur audit Cek
4 Rencana dan schedule audit Cek
Sub Nilai Inspeksi dan Audit #DIV/0!

IX. Management Sub Contraktor Nilai Maksimal 3%

1 Managemen Sub Kontraktor 0 Cek
2 Kompetensi Sub Kontraktor Cek
 Penilaian
No Pelaksanaan
Ada Tidak NA Hasil

3 Aspek HSE Sub Kontraktor Cek

Sub Nilai Management Sub Contraktor #DIV/0!

Total Nilai #DIV/0!

###
Catatan:
*Jika ada kriteria yang N/A maka nilainya adalah pembobotan dari nilai hasil dibagi nilai nyata
*Nilai HSE Plan Lulus Kualifikasi Minimal 80%
Tim Penilai

No Nama Fungsi

1 #REF!

2 #REF!

3 #REF!
Plan

Nilai Keterangan
Maks.

1
1
1
2
5

1
1

2
1
5

1
1

1
2
1
2
1
2
1
2

1
1
1
Nilai Keterangan
Maks.

17

10
10
15
1
1

1
1
40
Nilai Keterangan
Maks.

1
1
1

2
1
2

2
1

1
1
1
15

3
3
2
1
9

1
1
2

1
1
1
1
4

1
1
Nilai Keterangan
Maks.

1
3

Tanda Tangan
 JOB DESCRIPTION Date : □ New
URAIAN PEKERJAAN □ Revisi

JOB SAFETY ANALISYS AREA/LOCATION JOB TEAM LEADER

ANALISA KESELAMATAN KERJA AREA/LOKASI PENANGGUNG JAWAB PEKERJAAN
Pertamina Pelumpang Sigit Parwanto
No Register :
__________________________ _________________________________________________________________
FACILITY OWNER FACILITY EQUIPMENT JSA TEAM TOOLBOX MEETING
PEMILIK FASILITAS FASILITAS PEKERJAAN TIM JSA PESAN TENTANG HSE
Foam Proportioner Yogo Sulistianto - NIHIL KECELAKAAN
Pertamina
Yohannes Arry Yulistiono - NIHIL TUMPAHAN MINYAK
REQUIE/RECOMMENDED PPE - NIHIL DOWN TIME TIDAK TERENCANA
APD YANG DIBUTUHKAN/DISARANKAN
Safety Helmet, Safety Goggles, Ear Muff, Welding Mask, Respirator, Safety Vest, Sarung Tangan
Safety Shoes, Seragam.
SEQUENCE OF JOB STEP POTENTIAL HAZARDS RECOMMENDED ACTION PROGRESS PIC
PENANGGUNG
URAIAN PEKERJAAN BAHAYA YANG TERKAIT LANGKAH/PROGRES YANG DISARANKAN JAWAB
A. Mob Personel, Peralatan, dan Material
1. Mobilisasi dan demobilisasi material : Kecelakaan kerja - Prosedur bekerja dan berkendara Sigit Parwanto
Material, tenaga kerja dan peralatan kerja. - Penggunaan APD diarea kerja
Menggunakan tenaga mesin dan manusia. - Training JSA, APD, P3K, Safety Sign, Hazards
- Training APAR dan training keadaan darurat
- SIKA, SIMLOK, Drive licence
Kecelakaan dalam berkendara - Prosedur bekerja dan berkendara Sigit Parwanto
- Penggunaan APD diarea kerja
- Training JSA, APD, P3K, Safety Sign, Hazards
- Training APAR dan training keadaan darurat
- SIKA, SIMLOK, Drive licence
- Penggunaan mobil bbm solar
- Pasang flame trap pada knalpot kendaraan
 - Setiap Kendaraan harus memakai safety belt
- Kecepatan kendaraan max. 15 km/jam
2. Pembongkaran material Tertimpa perlatan atau material - Prosedur penggunaan APD Sigit Parwanto
- Prosedur material manual handling
- Training manual handling
- SIKA
- Pekerjaan pengangkatan dengan chain block,
monitoring kapasitas Chain Block dan beban yang
diangkat.
- Material dan peralatan diangkat dan diangkut
sedemikian rupa agar tidak menimpa pekerja di bawah.

Bahaya manual handling seperti cedera otot, - Prosedur penggunaan APD Sigit Parwanto
terkilir
- Prosedur material manual handling
- Training manual handling
- SIKA
- Pekerjaan pengangkatan dengan chain block,
monitoring kapasitas Chain Block dan beban yang
diangkat.
- Material dan peralatan diangkat dan diangkut
sedemikian rupa agar tidak menimpa pekerja di bawah.

Tertabrak kendaraan - Prosedur bekerja dan berkendara Sigit Parwanto

- Penggunaan APD diarea kerja
- Sosialisasi jalur khusus pejalan kaki
- sosialisasi safety sign
- SIKA, Ijin kerja
- Pekerja proyek berjalan sesuai dengan jalur yang telah
ditentukan, gunakan APD Lengkap & ID Card
- Pengendara tidak cukup mampu mengendarai
kendaraannya namun sebaiknya telah cukup
berpengalaman minimal 3 tahun

- Check Kelayakan Kendaraan oleh HSE Lokasi pastikan

SIM, Uji Keur, STNK yang masih berlaku
B. Mob Demob Peralatan dan Material
1. Pengadaan foam proportione, angkut,
bongkar & pemasangan ke lokasi yang telah
ditentukan
2. Setting peralatan
C. Pengelasan
1. Persiapan dan mobilisasi alat las
Tertimpa Peralatan/material saat mobilisasi
peralatan/material kerja
Bahaya manual handling seperti cedera otot, - Perkirakan beban dan ukuran barang yang diangkat, bila Sigit Parwanto
terkilir
Bahaya kebakaran dari kendaraan
Tertimpa Peralatan/material saat mobilisasi - Prosedur penggunaan APD
peralatan/material kerja
Bahaya manual handling seperti cedera otot, - Perkirakan beban dan ukuran barang yang diangkat, bila Sigit Parwanto
terkilir
Kesalahan setting alat
- Prosedur penggunaan APD Sigit Parwanto
- Prosedur material manual handling
- Training manual handling
- SIKA
- Pekerjaan pengangkatan dengan chain block,
monitoring kapasitas Chain Block dan beban yang
diangkat.
- Material dan peralatan diangkat dan diangkut
sedemikian rupa agar tidak menimpa pekerja di bawah
terlalu berat, minta bantuan pekerja lain/gunakan alat
bantu lainnya.
- Pastikan posisi angkat beban secara ergonomis
- Prosedur manual handling dan penggunaan APD
- selalu menggunakan fire trap Sigit Parwanto
- Sedia APAR
Sigit Parwanto
- Prosedur material manual handling
- Training manual handling
- SIKA
- Pekerjaan pengangkatan dengan chain block,
monitoring kapasitas Chain Block dan beban yang
diangkat.
- Material dan peralatan diangkat dan diangkut
sedemikian rupa agar tidak menimpa pekerja di bawah.
terlalu berat, minta bantuan pekerja lain/gunakan alat
bantu lainnya.
- Pastikan posisi angkat beban secara ergonomis
- Prosedur manual handling dan penggunaan APD
- Prosedur pengelasan Sigit Parwanto
- Sertifikasi pengelasan 4G, 6G
- hanya yang mempunyai sertifikasi dan keahlian yang
bisa memasang
1. Persiapan dan mobilisasi alat las Kesalahan setting alat Sigit Parwanto

- hanya yang mempunyai sertifikasi dan keahlian yang

bisa memasang

- selalu hati hati fokus dalam bekerja

2. Penarikan kabel las ke lokasi kerja Tersandung - pastikan kabel tertata rapi, dan tidak mengganggu akses Sigit Parwanto
jalan

- pastikan peletkannya di tempat yang aman

3. Pengelasan Terkena percikan bunga las, tersengat benda - Prosedur Penggunaan APD Sigit Parwanto
Panas, mata terkena sinar las, tersetrum - Prosedur pengelasan
Tersandung kabel las, terjatuh - SOP pengelasan
Terhirup asap las - SOP Penggunaan Power Tools
Jatuh dari ketinggian - SOP Penggunaan Hand Tools
- SOP HSE Sign
- Sertifikasi pengelasan 4G, 6G
- hanya yang mempunyai sertifikasi dan keahlian yang
bisa memasang

- Ijin kerja, SIKA

Terjadi ledakan/kebakaran - Gas Test terlebih dulu sebelum melakukan pekerjaan di Sigit Parwanto
area tsb.

- Koordinasi dengan HSE saat melakukan pekerjaan di

area tsb.

- Inspeksi lingkungan kerja sebelum dan sesudah bekerja

- Sedia APAR
- Penggunaan APD
4. Aktivitas Gerinda Tersengat listrik - Prosedur Penggunaan APD Sigit Parwanto
- Pelatihan Fungsi & Kegunaan APD
- Ijin Kerja Dingin
- Ijin Kerja Panas
- Pastikan kabel-kabel tidak ada yang terkelupas
- Memakai APD yang sesuai
- Sedia APAR
Mata terkena percikan besi - Prosedur penggunaan APD Sigit Parwanto
- Pelatihan Fungsi & Kegunaan APD
- Selalu memakai kacamata pelindung
 Mata terkena percikan besi Sigit Parwanto

- Jaga jarak aman agar tidak terlalu dekat dengan

percikan

Tangan tergores atau terluka - Ijin kerja Sigit Parwanto

- Sosialisasi kerja aman
- Penggunaan APD
5. Housekeeping Tertimpa/tergencet material/alat kerja/scrapt - Prosedur House Keeping Sigit Parwanto
- Prosedur Penggunaan APD
- Training penerapan 5S / 5R
- Pekerjaan Housekeeping : monitoring 5S/5R
Bahaya manual handling seperti cedera otot, - Perkirakan beban dan ukuran barang yang diangkat, bila Sigit Parwanto
terkilir terlalu berat, minta bantuan pekerja lain/gunakan alat
bantu lainnya.
- Pastikan posisi angkat beban secara ergonomis
- Prosedur manual handling dan penggunaan APD
D. Pengecatan
1. Pekerjaan Pengecatan Tertimpa peralatan/material - SOP HSE Sign Sigit Parwanto
- Training Pengenalan HSE Sign
- Training Penggunaan dan Fungsi APD
- Training Pengecatan
- Pastikan peletakan kompresor d tempat yang aman
- Monitoring penyiapkan mesin kompresor
Bahaya Manual Handling seperti cedera otot, - Prosedur manual book mesin Sigit Parwanto
terkilir/keseleo, terpleset, human error
- Prosedur Penggunaan APD
- Prosedur Mengangkat Beban / Barang berat
- Training Penggunaan kompresor
- Training Pengecatan
- Monitoring pengadaan alat kerja (kompresor, slang,
nozzel, gun spray dll)

- Pasang Safetyline di area pekerjaan

Bahaya semprotan pasir bertekanan tinggi
dan terhirup debu / material dari sanblasting
- Buat barikade safety line dan HSE sign
- Gunakan sarung tangan.
- Prosedur Penggunaan APD Sigit Parwanto
- SOP HSE Sign
 Bahaya semprotan pasir bertekanan tinggi Sigit Parwanto
dan terhirup debu / material dari sanblasting

- Training Penggunaan dan Fungsi APD

E. Pembuatan Pondasi Foam Proportioner dan Shelter
1. Pekerjaan Penggalian
- Training Pengenalan HSE Sign
- Training Penggunaan sandblasting
- Ijin Kerja Panas
- Ijin Kerja Masuk
- Gunakan purifer respirator penyaring partikel padat
- Pasang Safetyline di area pekerjaan
- Pastikan nozzel gun aman dari jangkauan tangan
- Jarak penyemprotan sesuai prosedur
- Terjepit oleh barang atau peralatan - Prosedur Penggunaan APD Sigit Parwanto
- Tergores oleh benda tajam - Prosedur Mengangkat Beban/Barang Berat
- Tersandung - Training penggunaan APD
- Terpeleset - Training Cara Mengangkat Beban
- Terjatuh - Ijin kerja, SIKA
- Cedera punggung - Lakukan pre-job meeting sebelum bekerja
- Kelelahan - Periksa peralatan sebelum d gunakan
- Dehidrasi - Menggunakan APD yg sesuai dengan jenis pekerjaan
- Konsentrasi pd saat melakukan pengangkatan material
- Observasi rute sebelum membawa material untuk
mencegah bahaya slip dan tersandung

- Tersedia air minum yang cukup di area kerja

2. Pengecoran - Tersandung ceceran material/terpeleset
- Terpeeset lantai becek
- Tertusuk besi tajam
- Tertimpa tiang besi
- Gerakan/Motion tubuh yang salah
3. Housekeeping dan Demobilisasi Tertimpa/tergencet material/alat kerja/scrapt - Prosedur House Keeping
- Gunakan teknik pengangkatan yang benar
- Ijin kerja, SIKA Sigit Parwanto
- Tool box meeting sebelum mulai bekerja
- Perhatikan gambar galian, perhatikan jalurnya agar
tidak salah
- Pastikan kondisi fit dan tidak sakit
- Gunakan APD yang sesui dan layak
- Pasang Barricede Line & Safety sign (simbol pekerjaan)
- Atur posisi dan ritme tubuh saat mengecor
Sigit Parwanto
3. Housekeeping dan Demobilisasi
F. Inspeksi dan NDT Jalur Pipa PMK dan Foam
1. Pengetesan Dengan DYE Penetran Test
G. Pembersihan Ex Lokasi
1. House keeping
Tertimpa/tergencet material/alat kerja/scrapt Sigit Parwanto
- Prosedur Penggunaan APD
- Training penerapan 5S / 5R
- Pekerjaan Housekeeping : monitoring 5S/5R
Bahaya manual handling seperti cedera otot, - Perkirakan beban dan ukuran barang yang diangkat, bila Sigit Parwanto
terkilir terlalu berat, minta bantuan pekerja lain/gunakan alat
bantu lainnya.
- Pastikan posisi angkat beban secara ergonomis
- Prosedur manual handling dan penggunaan APD
- Bahaya Manual Handling seperti cedera - SOP Dye Penetran Test Sigit Parwanto
otot, terkilir/keseleo, human error, cairan
kimia terkena mata atau kulit - Prosedur Penggunaan APD
- Pelatihan khusus Dye Penetran Test
- Training Penggunaan dan Fungsi APD
- Hanya pekerja yang berkomoeten saja yang melakukan
pengetesan
- Berhati- hati saat melakukan pengetesan
- Buat barikade safety line dan HSE sign
- Gunakan sarung tangan.
- Berati-hati dalam menggunakan peralatan untuk
pengetesan
- Terpeleset/terjatuh ketika bekerja - Prosedur Survey & Pengukuran Sigit Parwanto
- Sosialisasi Keselamatan Kerja Saat Melakukan
Pengetesan
- SIKA, Work Permit
- Jalur yang dilalui saat berjalan tidak licin
- Hentikan pekerjaan/aktivitas saat hujan
- Posisikan sikap ergonomis saat pekerjaan engineering
Tertimpa/tergencet material/alat kerja/scrapt - Prosedur House Keeping Sigit Parwanto
- Prosedur Penggunaan APD
- Training penerapan 5S / 5R
- Pekerjaan Housekeeping : monitoring 5S/5R
Bahaya manual handling seperti cedera otot, - Perkirakan beban dan ukuran barang yang diangkat, bila Sigit Parwanto
terkilir terlalu berat, minta bantuan pekerja lain/gunakan alat
bantu lainnya.
 Bahaya manual handling seperti cedera otot, - Perkirakan beban dan ukuran barang yang diangkat, bila Sigit Parwanto
terkilir terlalu berat, minta bantuan pekerja lain/gunakan alat
bantu lainnya.
- Pastikan posisi angkat beban secara ergonomis
- Prosedur manual handling dan penggunaan APD
DISTRIBUSI : PREPARED BY : APPROVED BY :
ASLI (Disimpan penanggung jawab DIBUAT OLEH : Yohannes Yogo Sulistianto
pekerjaan)
Salinan disimpan HSE (Arsip) _____________________DATE :_________ _____________________DATE :_________