INSTRUKSI KERJA FIT TO WORK DAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

KARYAWAN
No. Dokumen: SIWICS-IKR-3005 Revisi: 0
Tanggal Efektif: 1 Mei 2014 Halaman: 1 dari 8

Daftar Perubahan Dokumen

Rev. URAIAN YANG DIUBAH TANGGAL
0 Diterbitkan untuk di implementasikan 1 Mei 2014

Status Dokumen
Nomor Salinan:
Dokumen Terkendali
Dokumen Kadaluarsa
Dokumen Tidak Terkendali

Daftar Penerima Dokumen

No. Jumlah No. Jumlah
Divisi/Unit Divisi/Unit
Salinan Salinan Salinan Salinan
1 Director 1 2 Operational Director 1
3 General Manager 1 4 QMR 1
5 HSEMR 1 6 Marketing & Business Dev. 1
7 Operation & Maintenance 1 8 EPC 1
9 Project Manager 1 10 Human Resource 1

Dibuat oleh Disetujui Oleh

SISTEM MANAJEMEN TERPADU (SMT)

PT. SIWICS METAKOMPRESI PRATAMA

1.0 LINGKUP
 INSTRUKSI KERJA FIT TO WORK DAN PEMERIKSAAN KESEHATAN
KARYAWAN
No. Dokumen: SIWICS-IKR-3005 Revisi: 0
Tanggal Efektif: 1 Mei 2014 Halaman: 2 dari 8

Prosedur ini berlaku untuk setiap karyawan dan karyawan penyalur/subkontraktor/kontraktor PT.
Siwics Metakompresi Pratama yang akan bekerja dalam lingkup PT. Siwics Metakompresi
Pratama agar dalam bekerja tidak terjadi kecelakaan kerja yang ditimbulkan akibat karyawan
tersebut tidak sehat/fit.
.
2.0 TANGGUNG JAWAB
Seluruh karyawan bertanggung jawab dalam mengaplikasikan instruksi kerja ini.

3.0 DEFINISI
3.1 SMT: Sistem Manajemen Terpadu untuk mengarahkan dan mengendalikan organisasi
dalam hal mutu, Keselamatan dan Kesehatan Kerja serta Lingkungan Hidup yang
mengacu pada ISO 9001:2008, ISO 14001:2004, SMK3 PP 50/2012 & OHSAS 18001:2007.

3.2 Penyalur/Kontraktor/Subkontraktor: badan hukum atau perseorangan yang memberikan

jasa dan atau material/barang kepada PT. Siwics Metakompresi Pratama.

4.0 PROSEDUR
4.1 Klasifikasi Periode Bekerja
Seluruh orang yang bekerja untuk PT. Siwics Metakompresi Pratama harus mengikuti
persyaratan sebagai berikut:
1) Untuk orang yang bekerja lebih dari 1 (satu) bulan berturut-turut maka harus
melakukan pemeriksaan kesehatan (Medical Check Up), yang meliputi
pemeriksaan pada lampiran 1.
2) Untuk orang yang bekerja kurang dari 1 (satu) bulan tetapi lebih dari 2 (dua) hari
minimum wajib melampirkan surat keterangan sehat dari dokter atau surat
keterangan sehat lainnya.

4.2 Pemeriksaan Kesehatan

Karyawan PT. Siwics Metakompresi Pratama diharuskan diperiksakan kesehatannya
setiap tahun harus diperiksakan kesehatannya (untuk bagian Operasional).

4.3 Pelaksanaan Pemeriksaan Kesehatan

 INSTRUKSI KERJA FIT TO WORK DAN PEMERIKSAAN KESEHATAN
KARYAWAN
No. Dokumen: SIWICS-IKR-3005 Revisi: 0
Tanggal Efektif: 1 Mei 2014 Halaman: 3 dari 8

Pelaksanaan pemeriksaan kesehatan sepenuhnya dilakukan oleh PT. Siwics

Metakompresi Pratama dengan menggunakan laboratorium klinik rekanan dengan
HSEMR/Sekretaris P2K3 sebagai penanggung jawabnya, setiap tahun HSEMR/Sekretaris
P2K3 harus membuat jadwal pemeriksaan kesehatan bagi karyawan PT. Siwics
Metakompresi Pratama.

4.4 Sanksi atas Konsumsi Obat-obatan Terlarang dan Minuman Beralkohol

Setiap orang yang bekerja untuk PT. Siwics Metakompresi Pratama apabila dicurigai
mengkonsumsi obat-obatan terlarang atau minuman beralkohol harus bersedia untuk
diperiksa kesehatannya, penolakan atas pemeriksaan kesehatannya akan mendapat
sanksi dari perusahaan.

4.5 Secara berkala, karyawan diperiksa tekanan darahnya dengan menggunakan formulir
SIWICS-FRM-3010.

5.0 REKAMAN
Seluruh rekaman yang timbul atas prosedur ini diperlakukan sebagai rekaman SMT.

6.0 REFERENSI
6.1 ISO 9001:2008 Klausul 7.5.1

6.2 ISO 14001:2004 Klausul 4.4.6

6.3 SMK3 PP 50/2012 Kriteria 6.3.1

6.4 OHSAS 18001:2007 Klausul 4.4.6

LAMPIRAN
 INSTRUKSI KERJA FIT TO WORK DAN PEMERIKSAAN KESEHATAN
KARYAWAN
No. Dokumen: SIWICS-IKR-3005 Revisi: 0
Tanggal Efektif: 1 Mei 2014 Halaman: 4 dari 8

Lampiran 1. Paket Pemeriksaan Kesehatan

No Parameter Uji A B C D E F Ket

Lihat Lampiran
1 Identitas √ √ √ √ √ √
2
Lihat Lampiran
2 Riwayat Pekerjaan √ √ √ √ √ √
2
Lihat Lampiran
3 Riwayat Kesehatan √ √ √ √ √ √
2
4 Pemeriksan Fisik :
a. Tinggi Badan √ √ √ √ √ √
b. Berat Badan √ √ √ √ √ √
c. Tensi meter √ √ √ √ √ √
d. BMI √ √ √ √ √ √
e. Pemeriksaan Mata
- Refraksi (visus) √ √ √ √ √ √
- Buta Warna (ishihara) √ √ √ √ √ √
- Funduscopy √
- Tonometri √
f. Gigi dan Mulut √ √ √ √ √ √
g. Organ Fisik:
- THT √ √ √ √ √ √
- Sistem Kardiovaskular √ √ √ √ √ √
- Sistem pernafasan √ √ √ √ √ √
- Abdomen √ √ √ √ √ √
- Genito urinary system √ √ √ √ √ √
- Central & peripheral nerv. System √ √ √ √ √ √
- Kulit √ √ √ √ √ √
- Lymph Nodes √ √ √ √ √ √
- Muscle – Skeletal and spinal bones √ √ √ √ √ √
5 Rontgen thorax √ √ √ √ √ √
6 EKG
a. untuk usia 35 tahun atau lebih √ √
b. untuk usia 40 tahun atau lebih √ √ √ √
7 Laboratorium
a. Darah Lengkap
- Leukosit √ √ √ √ √ √
- LED √ √ √ √ √ √
- Diff. Count √ √ √ √ √ √
- Golongan darah dan rhesus √ √ √ √ √ √ 1 kali
b. Gula Darah
- Gula darah puasa √ √ √ √ √ √
- Gula darah 2 jam PP √ √ √ √ √ √
c. Fungsi Hati
- SGOT √ √ √ √ √ √
- SGPT √ √ √ √ √ √
- Alkali Phosphate √ √ √ √ √ √
- Gamma GT √
- Billirubin direct √
- Billirubin indirect √
- Billirubin total √
d. Fungsi Ginjal
- Ureum √ √ √ √ √ √
- Creatinin √ √ √ √ √ √
- Asam Urat √ √ √ √ √
e. Hepatitis Marker
 INSTRUKSI KERJA FIT TO WORK DAN PEMERIKSAAN KESEHATAN
KARYAWAN
No. Dokumen: SIWICS-IKR-3005 Revisi: 0
Tanggal Efektif: 1 Mei 2014 Halaman: 5 dari 8

- HBsAg √ √ √
- Anti HbsAg √ √ √
f. Urine Rutin √ √ √ √ √
g. Faeces
- Faeces Rutin √ √ √ √ √
- Faeces Culture √ 1 kali
8 Audiometri √ √
9 Spirometri √
10 Drug screening test √

Catatan:
Paket A: MCU untuk umum dan admin
Paket B: MCU untuk food handler
Paket C: MCU untuk pekerja dengan pemaparan terhadap kebisingan tinggi
Paket D: MCU untuk pekerja dengan pemaparan terhadap suhu tinggi
Paket E: MCU untuk pekerja dengan pemaparan terhadap bahan kimia (solvents, dll)
Paket F: MCU Driver, untuk pengemudi mobil dan forklift

Lampiran 2. Pertanyaan untuk Peserta Pemeriksaan Kesehatan

 INSTRUKSI KERJA FIT TO WORK DAN PEMERIKSAAN KESEHATAN
KARYAWAN
No. Dokumen: SIWICS-IKR-3005 Revisi: 0
Tanggal Efektif: 1 Mei 2014 Halaman: 6 dari 8

Nama Depan Nama Keluarga

Given Name Surename

Nomor Karyawan Nomor File Tanggal Lahir Tempat Kelahiran Suku Bangsa
Employee Number File Number Date of Birth Place of Birth Ethnic
Origin

Jenis Kelamin Status Perkawinan Jumlah Anak

Sex Marital Status Number of
Children
Pria Wanita Belum Menikah Janda / Duda
  Menikah  
Male  Married Widow /
Female Single Widower

Jabatan Pekerjaan Sebagai Divisi

Position Applied for (Job title ) Department

Apakah Pada Riwayat Pekerjaan Sebelumnya Anda Bekerja Berhubungan Dengan Hal-Hal Sebagai Berikut?
 INSTRUKSI KERJA FIT TO WORK DAN PEMERIKSAAN KESEHATAN
KARYAWAN
No. Dokumen: SIWICS-IKR-3005 Revisi: 0
Tanggal Efektif: 1 Mei 2014 Halaman: 7 dari 8

Previous Employment, Job Involves and Potential Occupational Hazard Exposures (Choose All Applicable)
Gunakan Tanda (√) Bila Ya
Use (√) Sign On The Chosen Items
NAMA PERUSAHAAN
COMPANY NAME
BAHAYA-BAHAYA
HAZARDS Tahun/Year……... Tahun/Year…… Tahun/Year….. Tahun/Year…..
…. ….... …..… .….…
1. 2. 3. 4.
Kebisingan/Noise
Suhu Sangat Panas /Heat Stress
Suhu Sangat Dingin/Cold Stress
Getaran/Vibrasi
Debu/Dust
Bahan Kimia Berbahaya/Toxic
Chemical
Cairan Berbahaya/Iritating Fluid
Asap/Fumes
Mengoperasikan Alat Berat Yang
Bergerak/Operating Heavy Mobile
Equipment
Bekerja Di Sekitar Mesin-Mesin Yang
Bergerak/Working Arround Rotating
Machinery
Perlu Ketajaman Penglihatan
Terhadap Warna/Requires Color
Vision
Bekerja Pada Ketinggian/Involving
Heights
Pekerjaan Kantor/Clerical /
Administrative Work
Mengelola Produk Makanan/Handling
Food Products
Lain-lain/Others

RIWAYAT MEDIS / MEDICAL HISTORY

Berilah Tanda (√ ) Bila Anda Pernah atau Sedang Menderita Penyakit/Kondisi Berikut Ini :
Please Indicate (√) If You Ever Suffered From or Are Suffering The Following Conditions
Y N Disease / Condition Y N Disease / Condition
Head Injury or Concussion Allergies
Fainting, Blackouts, epilepsy Tuberculosis
 INSTRUKSI KERJA FIT TO WORK DAN PEMERIKSAAN KESEHATAN
KARYAWAN
No. Dokumen: SIWICS-IKR-3005 Revisi: 0
Tanggal Efektif: 1 Mei 2014 Halaman: 8 dari 8

Visual changes Psychiatric Disorder

Hearing Loss Sexual Transmitted Disease
Nose, Sinus, Throat, Voice Trouble > 4 Unusual Change of Weight > 5 Kg/Month
Weeks
Obstetric or Gynaecological Problems Hypertension
Chronic Skin Problem Chest Pain / Heart Disease
Chronic Diarrhoea Malaria / Tropical Disease
Anorexia > 4 Weeks Operation / Surgery
Gastritis Back Pain > 4 Weeks
Jaundice / Hepatitis Thypoid Fever
Chronic Cough > 4 Weeks Swollen or Painful Joint
Haemorrhoid Kidney Problem / Urinary Stones
Chronic Abdominal Pain Vertigo
Diabetes Other Chronic Disease
Asthma

RIWAYAT VAKSINASI / VACCINATION HISTORY

BCG DPT POLIO MEASLES TYPHOID HEP. A HEP. B Tetanus Other

Riwayat Kesehatan Keluarga 10 gr Alkohol = 1 Kaleng Bir = 1 Gelas Anggur

Obat-Obatan
- Masih Hidup? Penyakit Kronis Yang Dialami?
yang Sering
- Meninggal? Penyebabnya?
Digunakan
- 10 gr Alcohol = 1 can beer = 1 glass wine =
Family Health History 1 glass / nip spirit
Prescribed
( Alive? - any long term illness. Dead? -
Medication
Cause? )
Ayah / Father : Merokok (batang/hari)

Ibu / Mother : Cigarette ( single/day)

Alergi
Saudara Kandung / Siblings : Minuman Alkohol Terhadap Any
(gr/minggu) Allergies
Lainnya / Other : Alcohol (gr/ week)