PERSYARATAN PERMOHONAN

IZIN PENGUSAHAAN AIR TANAH DALAM PROVINSI

UNTUK SUMUR BOR (EXISTING HASIL PENERTIBAN)

- Undang-undang Nomor 11 Tahun 1974 tentang Pengairan

Dasar penerbitan izin
: - Undang-undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak dan Retribusi Daerah
- Undang-undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
- Peraturan Pemerintahan Nomor 121 Tahun 2015 tentang Pengusahaan Sumber Daya Air
- Keputusan Menteri ESDM Nomor 1451.K/10/MEM/2000 tentang Penyelenggaraan Tugas Pemerintah di
Bidang Pengelolaan Air Bawah Tanah.
- Peraturan Menteri ESDM No. 2 Tahun 2017 tentang cekungan Air Tanah di Indonesia
- Peraturan Gubernur Riau No. 27 Tahun 2019 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

No. PERSYARATAN YANG DILAMPIRKAN KET.

Administrasi

Surat Permohonan Bermaterai Rp. 10.000 (mencantumkan izin yang dimohon) ditujukan ke Gubernur
Riau Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Provinsi Riau
dengan tembusan Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Provinsi Riau
1.  Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen diatas kertas bermaterai Rp. 10.000
Jika dikuasakan
 Surat Kuasa diatas kertas bermaterai Rp.10.000
 KTP pemberi dan penerima kuasa
2. Profil Badan Usaha / Riwayat singkat perusahaan

Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan atau Akta Pendirian Cabang dan/atau Akta
Perubahan serta SK Pengesahan (untuk Akta Pendirian) dari
3. - Kemenkunham, Jika PT dan Yayasan
- Kementrian Koperasi, Jika Koperasi
- Pengadilan Negeri, Jika CV
Susunan Direksi dan Daftar Pemegang Saham ditandatangani oleh Direktur Perusahaan (Kantor
4.
Pusat) atau Struktur Organisasi Perusahaan (Kantor Cabang) bermaterai 10.000 dan cap perusahaan

5. Fotocopy NPWP Perusahaan dan NPWP Pimpinan Perusahaan

Fotocopy Surat keterangan domisili dari instansi yang berwenang ( yang dikeluarkan oleh Lurah /
6.
Kepala Desa)

7. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB)

8. Surat pernyataan tertulis kesanggupan membayar pajak air tanah

9. Fotocopy Surat izin perusahaan pengeboran air tanah (SIPPAT) yang masih berlaku

10. Fotocopy NPWP Perusahaan Pengeboran dan NPWP Pimpinan Perusahaan

11. Fotocopy Surat Izin Juru Bor yang masih berlaku

 FC NPWP Juru Bor
12. Fotocopy Sertifikat Keterampilan Juru Bor Air Tanah yang masih berlaku

13. Nomor Induk Berusaha (NIB)

Teknis

Peta Situasi (denah) 1 : 10.000 dan Peta Topografi 1 : 50.000 yang memperlihatkan lokasi titik sumur
14.
bor

15. Informasi mengenai peruntukan dan debit kebutuhan air tanah

16. Surat pernyataan kesanggupan membuat sumur resapan

17. Data teknis / Formulir Isian

18. Hasil analisis fisika dan kimia air tanah dari laboratorium sesuai standar peruntukan

Lingkungan

Surat pernyataan akan mematuhi dan mentaati ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang
19. perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup yang berlaku bermateraiRp. 10.000. (Melampirkan
Fotocopy Izin Lingkungan dan Dok. AMDAL / Dok.UKL-UPL / sejenisnya)

Catatan : Untuk gambar bagian penampang konstruksi sumur bor dan gambar penampang litologi/batuan, Berita Acara
hasil pengamatan / survey konstruksi sumur bor dengan diameter lubang bor di atas 4 inchi, Laporan Uji Pemompaan,
dan Berita Acara pemasangan meter air dilampirkan setelah pelaksanaan survey lapangan.

 Dokumen dibuat 2 (dua) rangkap (1 asli, 1 fotocopy)

 Untuk yang Berbadan Hukum seluruh persyaratan dibuat diatas KOP Perusahaan
 Tanda terima diberikan jika seluruh persyaratan LENGKAP DAN BENAR
CONTOH PERSYARATAN NO. 1

KOP SURAT

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------
Pekanbaru, ..........2021
Nomor : Kepada Yth:
Lampiran 2 (dua) berkas Gubernur Provinsi Riau
Perihal : Permohonan Surat Izin Pengusahaan Air Tanah cq.Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Dalam Provinsi untuk Sumur Bor (Existing Hasil Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP)
Penertiban). Provinsi Riau
di
Pekanbaru

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan di perusahaan :
Alamat :
Telephone :

Bertindak atas nama Perorangan/Instansi/Perusahaan/Badan Usaha lainnya :

Nama Instansi/Perusahaan/Badan Usaha :
Alamat Instansi/Perusahaan/Badan Usaha :

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Pengusahaan Air Tanah Dalam Provinsi untuk Sumur Bor (Existing
Hasil Penertiban) dari Sumur Bor di lokasi :
Jalan :
RT/RW :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kota/Kab :
Penggunaan Air Tanah untuk :

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :

1. Profil Badan Usaha
2. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan atau Akta Pendirian Cabang dan/atau Akta Perubahan serta SK
Pengesahan (untuk Akta Pendirian)
3. Susunan Direksi dan Daftar Pemegang Saham ditandatangani oleh Direktur Perusahaan (Kantor Pusat)
atau Struktur Organisasi Perusahaan (Kantor Cabang)
4. Fotocopy NPWP Perusahaan dan NPWP Pemilik Perusahaan
5. Fotocopy Surat keterangan domisili dari instansi yang berwenang
6. Fotocopy IMB
7. Surat pernyataan tertulis kesanggupan membayar pajak air tanah
8. Fotocopy Surat izin perusahaan pengeboran air tanah (SIPPAT) yang masih berlaku
9. Fotocopy NPWP Perusahaan Pengeboran dan NPWP Pemilik Perusahaan Pengeboran
10. Fotocopy Surat Izin Juru Bor yang masih berlaku dengan melampirkan NPWP Juru Bor Air Tanah
11. Fotocopy Sertifikat Keterampilan Juru Bor Air Tanah yang masih berlaku
12. Nomor Induk Berusaha (NIB)
13. Peta Situasi (denah) 1 : 10.000 dan Peta Topografi 1 : 50.000 yang memperlihatkan lokasi titik sumur bor
14. Informasi mengenai peruntukan dan debit kebutuhan air tanah
15. Surat pernyataan kesanggupan membuat sumur resapan
16. Data teknis / Formulir Isian
17. Hasil analisis fisika dan kimia air tanah dari laboratorium sesuai standar peruntukan
18. Surat pernyataan akan mematuhi dan mentaati ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang
perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup yang berlaku bermateraiRp. 10.000. (Melampirkan
Fotocopy Izin Lingkungan dan Dok. AMDAL / Dok.UKL-UPL / sejenisnya)

Demikian Permohonan kami buat, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

TTD, Stempel, Materai 10.000

Nama Lengkap
Jabatan
Tembusan, disampaikan kepada yth:
- Dinas Energi dan sumber Daya Mineral Provinsi Riau.
 KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :
Jabatan:
Alamat :
No Telepon :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa permohonan Izin Pengusahaan Air Tanah Dalam Provinsi untuk
Sumur Bor (Existing Hasil Penertiban) pada PT........... dibuat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak
diatas materai dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggung jawab secara hukum atas :

1. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan

2. Kesesuaian seluruh rekaman/fotocopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya,dan
3. Keaslian seluruh tanda tangan yang tercantum dalam permohonan.

Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah diberikan tidak benar, maka saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan untuk
digunakan sebagai mana mestinya.

Pekanbaru, .................. 2021

Yang membuat pernyataan,

(Materai 10.000, ttd, cap perusahaan)

Nama Lengkap
(Jabatan)
 KOP SURAT

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama :
Jabatan :
Alamat :
No. Telf :

Dengan ini, memberi kuasa penuh dengan hak mengganti diri kepada :

2 Nama :
Jabatan :
Alamat :
No. Telf :

Untuk menjadi perwakilan pemberi kuasa atas pengurusan Izin Pengusahaan Air Tanah Dalam Provinsi
untuk Sumur Bor (Existing Hasil Penertiban) pada Dinas Penanaman Modal dan PTSP Terpadu Provinsi
Riau yang tidak dikenakan biaya apapun (Gratis). Demikian pemberitahuan surat kuasa ini saya buat dengan
penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Pekanbaru,................2021
Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

TTD, Stempel

Materai
Rp. 10.000,-

Nama Lengkap Nama Lengkap

*FOTOCOPY MASING2 KTP PEMBERI DAN PENERIMA KUASA*

CONTOH PERSYARATAN NO. 2

 KOP SURAT

PROFIL PERUSAHAAN

A. Deskripsi Umum Perusahaan

Nama dan Alamat Perusahaan,

Nama :
Alamat Kantor :
Telpon / HP :
E-mail :

B. Riwayat Singkat Perusahaan

(Perusahaan Berbadan Hukum yang Bergerak Dibidang) ................................................ Bedirinya
Perusahaan........................................................................................................ .....................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
..........

C. Visi dan Misi

Visi :
1. ......................................................................................................................
2. ......................................................................................................................
3. ......................................................................................................................

Misi :
1. ......................................................................................................................
2. ......................................................................................................................
3. ......................................................................................................................

Jumlah Karyawan dan Deskripsi Pengembangan Kopetensinya

No Uraian Jumlah Deskripsi Kopetensi

1 Komisaris

2 Direktur

3 ..................

4 .................

5 ..................

6 ..................

7 Pekerja

D. Struktur Organisasi Perusahaan.

KOMISARIS

DIREKTUR

..................... ........................... ........................

E. Jenis Perusahaan yang Dikelola.

 .......................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................

F. Legalitas Perusahaan : ...................................................................................................

 Akta Notaris : ...............................................
 NPWP : ...............................................

Pekanbaru, 2021
PT. ............................

(TTD, Stempel)

Nama Lengkap dan Jabatan

CONTOH PERSYARATAN NO. 8

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatanganan di bawah ini :

Nama Perusahaan :
Nama Pimpinan :
Alamat Perusahaan :
Telepon Kantor :

Dalam memenuhi persyaratan Izin Pengusahaan Air Tanah Dalam Provinsi untuk Sumur Bor (Existing Hasil
Penertiban) PT. .................. dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk membayar pajak air tanah yang
dibayarkan kepada Badan Pendapatan Daerah Kota/Kabupaten.......(sebutkan nama daerah yang ada di
permohonan).

Demikian surat pernyataan ini kami buat, apabila dikemudian hari terjadi kelalaian yang menyalahi peraturan yang
dimaksud, kami bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pekanbaru, 2021

PT…………………………..

(Materai 10.000, TTD, Stempel)

NAMA LENGKAP
JABATAN

CONTOH PERSYARATAN NO. 15

INFORMASI PERUNTUKAN DAN DEBIT AIR TANAH

PIHAK PEMOHON
1. Nama :
2. Jabatan :
3. Nama Badan Usaha :
4. Alamat Badan Usaha :
5. Telepon Kantor :
6. Lokasi Sumur Bor :
a. Desa/Kelurahan :
b. Kecamatan :
c. Kab/Kota :
d. Provinsi :
7. Debit yang dibutuhkan : m3/hari
8. Peruntukan Air :

Demikian informasi ini kami buat, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Pekanbaru, 2021

PT…………………………..

(TTD dan Stempel)

NAMA LENGKAP
JABATAN

CONTOH PERSYARATAN NO. 16

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatanganan di bawah ini :

Nama Perusahaan :
Nama Pimpinan :
Alamat Perusahaan :
Telepon Kantor :

Dalam memenuhi persyaratan Izin Pengusahaan Air Tanah Dalam Provinsi untuk Sumur Bor (Existing Hasil
Penertiban) PT. .................. dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup membuat Sumur Resapan untuk
menjaga cadangan dan kualitas air agar tetap tejaga dengan baik.

Demikian surat pernyataan ini kami buat, apabila dikemudian hari terjadi kelalaian yang menyalahi peraturan yang
dimaksud, kami bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pekanbaru, 2021

PT…………………………..

(Materai 6000, TTD, Stempel)

NAMA LENGKAP
JABATAN

CONTOH PERSYARATAN NO. 17

DATA TEKNIS SUMUR UNTUK PENGUSAHAAN AIR TANAH

I. Identitas Pemohon
a. Nama Perusahaan :
b. Alamat Perusahaan :
c. NPWP Perusahaan :
d. Nama Pimpinan Perusahaan :
e. NPWP Pimpinan Perusahaan :
f. Jenis Usaha :
 g. Izin Lingkungan :
h. No. Surat Permohonan :
i. Tanggal Surat Permohonan :

II. Identitas Pelaksana Pemboran

a. Nama Perusahhan :
b. NPWP Perusahaan :
c. Alamat Perusahaan
- Alamat :
- Desa/Kelurahan :
- Kecamatan :
- Kota/Kabupaten :
- Provinsi :
- Telp/Fax :
d. No dan Tanggal SIPPAT :
e. No dan Tanggal SIJB :
f. Nama Juru Bor :
g. NPWP Juru Bor :
h. No dan Tanggal STIB :
i. Jenis Instalasi :
j. No. Sertifikat Badan Usaha :

III. Data Sumur

a. Jenis Sumur : Bor/Pantek/Gali
b. Sumur Ke :
c. Lokasi Sumur :
- Alamat :
- Desa/Kelurahan :
- Kecamatan :
- Kota/Kabupaten :
- Provinsi :
d. Titik Koordinat
(desimal degree Hddd,dddddo) :
e. Peruntukan : Domestik/Produksi/Penunjang Operasional/Cadangan Air Bersih

IV. Rencana Pengambilan Air Tanah

a. Pengambilan rata-rata :
b. Kedalaman Sumur :

V. Sumber Air Lainnya

a. PDAM : m3/hari
b. Air Permukaan : m3/hari

VI. Rencana Kontruksi Sumur Bor

a. Kontruksi :
b. Dia.Pipa Jambang, Panjang :
c. Dia.Pipa Naik, Panjang :
d. Dia.Pipa Saringan, Panjang :
e. Dia.Pipa Isap, Panjang :
f. Dia.Pipa Piezoner, Panjang :
g. Kedudukan Saringan :
h. Grouting :
i. Kedudukan Krikil Pembalut :
j. Kedudukan Pompa :

*) SIPPAT = Surat Izin Perusahaan Pengeboran Air Tanah

Pekanbaru, ………………..2021

Pemohon,

TTD, Stempel

Nama Lengkap
Jabatan

CONTOH PERSYARATAN NO. 23

SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatanganan di bawah ini :
Nama Perusahaan :
Nama Pimpinan :
Alamat Perusahaan :
Telepon Kantor :

Dalam memenuhi persyaratan Izin Pengusahaan Air Tanah Dalam Provinsi untuk Sumur Bor (Existing Hasil
Penertiban) dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk mematuhi ketentuan peraturan perundangan-
undangan dibidang pengelolaan lingkungan hidup.

Demikian surat pernyataan ini kami buat, apabila dikemudian hari terjadi kelalaian yang menyalahi peraturan yang
dimaksud, kami bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pekanbaru, 2021
PT………………….............

(Materai 6000, ttd, stempel)

Nama Lengkap
Jabatan