Logo Kabupaten/Kota

BERITA ACARA SERAH TERIMA KHUSUS PERUBAHAN LAMPIRAN

SEBAGAI BAGIAN TIDAK TERPISAHKAN DARI BERITA ACARA SERAH TERIMA
NOMOR: 824/15/I DAN NOMOR: 137/3224/I/2016
DARI PEMERINTAH KABUPATEN .
KEPADA
PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

NOMOR:
NOMOR:

Pada hari ini.. tanggal.. bulan.. tahun dua ribu tujuh belas, bertempat di Kantor Gubernur
Kepulauan Bangka Belitung, Jalan Pulau Bangka, Air Itam, Pangkalpinang, kami yang bertanda tangan di
bawah ini:
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Alamat :
Bertindak untuk dan atas nama PEMERINTAH KABUPATEN . selaku yang menyerahkan, selanjutnya
disebut PIHAK KESATU.

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Alamat :
Bertindak untuk dan atas nama PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG selaku yang
menerima penyerahan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama dalam Berita Acara Serah Terima Khusus
Perubahan Lampiran ini disebut PARA PIHAK dan secara masing-masing disebut PIHAK.

Dengan ini PARA PIHAK telah sepakat untuk mengadakan serah terima khusus perubahan lampiran
Berita Acara Serah Terima Nomor: 824/15/I dan Nomor: 137/3224/I/2016 terkait Sub Urusan Pendidikan
Menengah dan Pendidikan Luar Biasa; Bidang Kehutanan selain yang Melaksanakan Pengelolaan Taman
Hutan Raya; Urusan Pengelolaan Kelautan dan Perikanan; dan Bidang Energi dan Sumber Daya Mineral
(ESDM) selain Migas dan Panas Bumi; serta Urusan Pemerintahan Bidang Sosial dengan ketentuan
sebagai berikut:

1. PIHAK KESATU dengan ini menyatakan telah menyerahkan khusus perubahan lampiran berita acara
serah terima Nomor 824/15/I dan Nomor: 137/3224/I/2016 kepada PIHAK KEDUA sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan pengalihan kewenangan dari Pemerintah Kabupaten
menjadi kewenangan Pemerintah Provinsi.
2. PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan telah menerima khusus perubahan lampiran berita acara serah
terima Nomor 824/15/I dan Nomor: 137/3224/I/2016.
3. PIHAK KESATU menjamin tidak ada tuntuan hukum dari pihak manapun kepada PIHAK KEDUA
sebagai akibat dilaksanakannya Berita Acara Serah Terima ini.
4. Bilamana masih terdapat daftar inventaris atau materi yang tercantum dalam lampiran Berita Acara
ini belum lengkap/tidak lengkap dan/atau terdapat kekeliruan, maka PARA PIHAK dapat melakukan
klarifikasi, perbaikan dan penyempurnaan sesuai ketentuan perundang-undangan.
5. Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan itikad baik untuk dipatuhi serta dilaksanakan oleh PARA
PIHAK dan ditandatangani oleh PARA PIHAK pada hari dan tanggal sebagaimana tersebut diatas
dalam rangkap 2 (dua) bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum sama, 1 (satu) rangkap
untuk PIHAK KESATU dan 1 (satu) rangkap untuk PIHAK KEDUA.
6. Berita Acara Serah Terima khusus perubahan lampiran ini berlaku setelah ditandatangani dan
dibubuhi cap PARA PIHAK.

Demikian Berita Acara Serah Terima Khusus Perubahan Lampiran ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

SEKRETARIS DAERAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA SEKRETARIS DAERAH
BELITUNG, KABUPATEN..

Dr. YAN MEGAWANDI, SH, M.Si

Pembina Utama
NIP. 19640130 198811 1 001
SAKSI-SAKSI
INSPEKTUR INSPEKTUR
PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG, KABUPATEN .,

Drs. YULIZAR ADNAN, M.Si

Pembina Utama Madya
NIP.19630717 198903 1 009

Catatan:
Jika Berita Acara Khusus Perubahan Lampiran dibuat per urusan, maka yang menandatangani Berita
Acara tersebut adalah Kepala OPD masing-masing.
 Lampiran I
Berita Acara Serah Terima Khusus Perubahan Lampiran Berita Acara Serah Terima Nomor : 824/15/I dan Nomor : 137/3224/I/2016

DAFTAR ASSET YANG DISERAHKAN

DARI PEMERINTAH KABUPATEN . KEPADA PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
A. TANAH
Tahun Bukti Nilai
No. Status Tanah Kode Barang NUP/KIB Luas Lokasi SKPD
Perolehan Kepemilikan Perolehan

B. PERALATAN DAN MESIN

Tahun Nilai
No. Jenis Barang Kode Barang NUP/KIB Merek/Tipe Jumlah NILAI BUKU Keterangan SKPD
Perolehan Perolehan

C. GEDUNG DAN BANGUNAN

(kolom disesuaikan)
D. JALAN, JARINGAN DAN IRIGASI
(kolom disesuaikan)
E. KENDARAAN
(kolom disesuaikan)
F. ASET TETAP LAINNYA
(kolom disesuaikan)
 Lampiran II
Berita Acara Serah Terima Khusus Perubahan Lampiran Berita Acara Serah Terima Nomor : 824/15/I dan Nomor : 137/3224/I/2016

DAFTAR ASSET YANG DIHAPUSKAN

BERDASARKAN BERITA ACARA SERAH TERIMA NOMOR: 824/15/I DAN NOMOR : 137/3224/I/2016 YANG DISERAHKAN TANGGAL 3 OKTOBER 2017
DARI PEMERINTAH KABUPATEN . KEPADA PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

A. TANAH
Tahun Bukti Nilai
No. Status Tanah Kode Barang NUP/KIB Luas Lokasi SKPD KETERANGAN
Perolehan Kepemilikan Perolehan
SK NOMOR
..

B. PERALATAN DAN MESIN

Kode Tahun Nilai
No. Jenis Barang NUP/KIB Merek/Tipe Jumlah Keterangan Nilai Buku SKPD KETERANGAN
Barang Perolehan Perolehan
SK NOMOR
..

C. GEDUNG DAN BANGUNAN

(kolom disesuaikan)
D. JALAN, JARINGAN DAN IRIGASI
(kolom disesuaikan)
E. KENDARAAN
 (kolom disesuaikan)
F. ASET TETAP LAINNYA
(kolom disesuaikan)
 Lampiran III
Berita Acara Serah Terima Khusus Perubahan Lampiran Berita Acara Serah Terima Nomor : 824/15/I dan Nomor : 137/3224/I/2016

DAFTAR ASSET YANG DIREVISI

BERDASARKAN BERITA ACARA SERAH TERIMA NOMOR: 824/15/I DAN NOMOR : 137/3224/I/2016 YANG DISERAHKAN TANGGAL 3 OKTOBER 2017
DARI PEMERINTAH KABUPATEN . KEPADA PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

A. TANAH
Berdasarkan BERITA ACARA SERAH TERIMA NOMOR: 824/15/I DAN NOMOR : 137/3224/I/2016 YANG DISERAHKAN TANGGAL 3 OKTOBER 2017

Tahun Bukti Nilai

No. Status Tanah Kode Barang NUP/KIB Luas Lokasi SKPD KETERANGAN
Perolehan Kepemilikan Perolehan
SK NOMOR
..

Direvisi menjadi
Tahun Bukti Nilai
No. Status Tanah Kode Barang NUP/KIB Luas Lokasi SKPD KETERANGAN
Perolehan Kepemilikan Perolehan
SK NOMOR
..
B. PERALATAN DAN MESIN
Berdasarkan BERITA ACARA SERAH TERIMA NOMOR: 824/15/I DAN NOMOR : 137/3224/I/2016 YANG DISERAHKAN TANGGAL 3 OKTOBER 2017

Kode Tahun Nilai

No. Jenis Barang NUP/KIB Merek/Tipe Jumlah Nilai Buku Keterangan SKPD KETERANGAN
Barang Perolehan Perolehan
SK NOMOR
..

Direvisi menjadi
Jenis Kode Tahun Nilai
No. NUP/KIB Merek/Tipe Jumlah Nilai Buku Keterangan SKPD KETERANGAN
Barang Barang Perolehan Perolehan
SK NOMOR
..

C. GEDUNG DAN BANGUNAN

(kolom disesuaikan)
D. JALAN, JARINGAN DAN IRIGASI
(kolom disesuaikan)
E. KENDARAAN
(kolom disesuaikan)
F. ASET TETAP LAINNYA
(kolom disesuaikan)