Tanggal Efektif: 29/03/2018

BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM Halaman: 1 dari 1

FORMULIR

Pemeriksaan Kelelahan (Fatigue Check)

Hari / Tanggal : Perusahaan & Site :

Shift Kerja : Lokasi Pemeriksaan :
Hasil Pemeriksaan
(Jumlah Pemeriksaan Kesehatan Pelaksanaan Kontak Positif KRITERIA (FIT /
Sobriety Test
Jam Tidur) 1x24 (Jika Unfit beri tanda X) (Oleh Medis/Paramedis/Pengawas Yang Terlatih) (Oleh Pengawas) UNFIT)
Jabatan / Pekerjaan Hari Kerja jam terakhir Jam Periksa / JIKA UNFIT, Tindakan Yang Diambil
8. Pengaruh Mess / Luar
Nama Pekerja NIK (Operator HD / DT / (Siang ke ... / (Di rumah / Inspeksi / 7. Pengawas & Pekerja adalah ..(Diisi sesuai
5. 6. Obat Yang Mess
Lainnya (jelaskan) Malam ke ...) di mess) Sidak Pupil Melalui Radio Tatap Muka & dengan keterangan dibawah).
Sebelum 1 2 3 4 Nadi Tensi dapat sebabkan FIT UNFIT
(Normal/ (Jam) Bicara (Jam)
(/menit) (mmHg) kantuk
Bekerja (jam) Tidak)
(YA / TDK)

Keterangan Hasil Pemeriksaan (Sobriety Test) Keterangan Pemeriksaan Kesehatan

1. Berjalan sempoyongan (UNFIT) 5. Kategori Unfit: Nadi < 60 dan > 100 x/menit
2. Menurunkan 1 (satu) kaki sebelum 10 detik (UNFIT) 6. Kategori Unfit: Tensi rendah < 90/60 & Tensi Tinggi > 140/100 - 160/100 jika belum meminum obat (pengobatan)
3. Tidak bisa memutar dengan 1 (satu) kaki (UNFIT) Kategori Unfit jika hasil tensi meter > 160 / 100 (baik telah diobati / belum)
4. Kurang tanggap instruksi yang sederhana (UNFIT)
Catatan: Jika ditemukan ≥ 1 kriteria dari 8 kriteria, maka pekerja tidak dizinkan membawa unit / bekerja untuk sementara waktu (UNFIT)
Beberapa TINDAKAN TANG DAPAT DILAKUKAN JIKA UNFIT (Dapat dilakukan hanya 1 atau lebih)
1. Minum kafein/kopi pahit
2. Minum air putih
3. Melakukan peregangan badan /Olahraga ringan 5- 10 menit
4. Istirahat tenang (tanpa tidur) 5-15 menit
5.Tidur sejenak 15-30 menit (napping)
6. Tidur > 1 jam
7. Dipulangkan ke rumah / Mess
8. Cuci muka dengan air dingin
9. Lainnya, sebutkan
Catatan: Jika telah dilakukan pengendalian diatas, maka pengawas / medik / paramedik melakukan penilaian kembali kesiapan pekerja untuk kembali bekerja
Nama Inspector & Jabatan Perusahaan &Tandatangan Nama Inspector & Jabatan Perusahaan & Tandatangan

F-OHS-06.01
Ed./Rev.:1/0