PT ADHI KARYA (Persero) Tbk.

Departemen :
Proyek :
Nomor Proyek :

LAPORAN KECELAKAAN / PENYAKIT AKIBAT KERJA / INSIDEN / NEARMISS

Nomor Laporan :
Jenis Kejadian : Fatality / Berat / Sedang / Ringan / Insiden / Nearmiss / Penyakit Akibat Kerja (coret yg tidak perlu)
Tanggal Kejadian :
Pelapor pertama : (diisi nama pelapor dan jabatan / regu kerja)

MAKSUD DAN TUJUAN :

Maksud Laporan Kecelakaan / Penyakit Akibat Kerja / Insiden / Nearmiss adalah untuk mengetahui faktor-faktor yang terkait dengan peristiwa kecelakaan/penyakit akibat
kerja/insiden/nearmiss. Tujuannya agar dapat diambil tindakan perbaikan untuk mencegah kejadian serupa. Laporan dibuat paling lama 1 x 24 jam setelah peristiwa kejadian kecelakaan /
penyakit akibat kerja / insiden / nearmiss. (Hasil penyelidikan setiap lembar diparaf) .

DETAIL KECELAKAAN / PENYAKIT AKIBAT KERJA

Tanggal : Jam : Data Korban :
Keadaan Cuaca : - Unit / anggota :
Subkon / Mandor : - Nama Korban :
Lokasi (detail/sket) : - Alamat Korban :
(dilengkapi nomer telp rumah/keluarga)
- Jabatan/posisi dlm Pekerjaan :
- Umur Korban :
(jika tidak cukup, bisa dibuat lampiran) - Masa Kerja (dari … s/d …) :

HUBUNGAN KONDISI
Jam kerja normal dari jam 08.00 - 17.00 Kerja lembur
Shift siang / sore dari jam 17.00 - 22.00 1. …….. s/d ………..
Shift sore / malam dari jam ……. s/d …………. 2. …….. s/d ………..
Dalam perjalanan : dari rumah ke kantor / kantor ke rumah / dinas luar / perjalanan lainnya *)
(perjalanan lain beri penjelasan) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

KATEGORI KECELAKAAN
Kecelakaan Fatal
Kecelakaan cacat total Kecelakaan cacat sebagian ……………………………. (disebutkan bagian tubuh yang mengalami cacat)

Kecelakaan / Penyakit Perlu Pengobatan Medis

Insiden (langsung bisa bekerja kembali) : …… / …….. jam / hari *)
Ringan (rawat jalan) : ……………. hari
Berat (rawat inap) : ……………. hari (diperkirakan jika belum ada kepastian)
Tidak berarti sama sekali
Copy detail data pengobatan dari rumah sakit (jika ada terlampir)

Kerusakan peralatan (jelaskan jenis kerusakannya) ……………………………………………… Kerugian dalam Rupiah : Rp ……………………………………………
Kerusakan property (jelaskan jenis kerusakannya) ……………………………………………… Kerugian dalam Rupiah : Rp ……………………………………………
Nearmiss

KRONOLOGIS TERJADINYA KECELAKAAN / PENYAKIT

(Jelaskan secara detail, jika lembar ini tidak mencukupi, buat di lembar sebaliknya atau di lembar lain dilampirkan pada form lampiran ini dan merupakan bagian yang tak terpisahkan).
sketsa, denah, foto yang diperlukan untuk pendukung.

(Denah lokasi kejadian terlampir)

AKAR PERMASALAHAN
Manajemen Pekerja Lingkungan Peralatan
Kurang pengawasan Kurang tidur / istirahat Terlalu bising Alat tidak dilengkapi dengan
Pelatihan kurang Pikiran kacau (stress) Terlalu panas safety device
Instruksi tidak jelas Kelelahan Kedinginan Tidak ada pengaman (railing)
Standar kebersihan tidak baik/ Salah menggunakan metode Kelebihan pencahayaan Alat tidak terpelihara
kurang Bekerja sendiri (tidak ada Material menumpuk terlalu Alat tidak berfungsi baik
 Penentuan spesifikasi bahaya pengawasan) tinggi (malfunction)
tidak jelas Kurang cekatan Pencahayaan kurang Letak alat berbahaya
Tekanan produksi Tidak hati-hati Jalan licin (tidak pada tempat semesinya)
Manajemen alat jelek Tidak berpengalaman Wabah penyakit Alat sulit dioperasikan
Tidak paham prosedur Kurang ahli Banyak debu Alat terlalu bising
Tidak ada prosedurnya Acuh / tidak peduli Pandangan terhalang Penerangan buruk
Sarana keselamatan kurang Problem personal / pribadi Kotor / jorok Alat sudah tua
Dukungan manajemen kurang Pengaruh alkohol Kontak bahan kimia Penggunaan alat salah
Salah penempatan SDM Tidak menggunakan APD Tidak cukup aman Bagian-bagian alat tidak lengkap
Salah pilih peralatan Lingkungan berbahaya Tidak ada rambu peringatan
Salah perhitungan teknis Sanitasi tidak memenuhi Digunakan tidak semestinya
Kebersihan makanan syarat
Standar kesehatan barak kerja
tidak terpenuhi
CATATAN TINDAKAN YANG TELAH DIAMBIL
Laporan ke Instansi Terkait Waktu Pelaksanaan (tanggal) Deskripsi Hasil Laporan
Kantor Pusat / Departemen
Kantor Polisi
Rumah Sakit / Puskesmas / Balai Pengobatan
Dinas Tenaga Kerja
Perusahaan Asuransi / BPJS
Pemilik Proyek
Pemadam Kebakaran
PLN
Intansi lain (sebutkan)

Perkiraan
RINCIAN CEDERA PADA :
Hari Hilang Biaya (Rp)
1. Kepala 9. Hidung 17. Sistem tubuh lainnya
2. Mata 10. Mulut (jantung, pernapasan)
3. Lengan 11. Bahu
4. Punggung 12. Perut
5. Batang tubuh 13. Pinggul / panggul
6. Tangan 14. Jari tangan
7. Paha 15. Jari kaki
8. Tungkai 16. Betis

RUJUKAN KE RUMAH SAKIT / PUSKESMAS / POLIKLINIK DOKTER YANG MERAWAT

Nama RS/Puskesmas/Poliklinik Nama Dokter

RINCIAN KERUSAKAN Perkiraan

No.
Alat / Material / Produksi / Lingkungan Derajat Kerusakan Hari Hilang Biaya (Rp)

……………, ………………………
Mengetahui, Dibuat Oleh,

Ketua P2K3 / Project Manager Sekretaris P2K3 / HSE Officer