14
Page : 1 of 8 Issue :2
Reference : ZSD05 – Occupational Safety Revision :4
Departemen : Departemen :
(Department) (Department)
Tanda tangan : Tanda tangan :
(Signature ) (Signature )
Nama : Nama :
(Name) (Name)
Departemen : Departemen :
(Department) (Department)
Tanda tangan : Tanda tangan :
(Signature ) (Signature )
Nama : Nama :
(Name) (Name)
Departemen : Departemen :
(Department) (Department)
Tanda tangan : Tanda tangan :
(Signature ) (Signature )
Nama : Nama :
(Name) (Name)
Departemen : Departemen :
(Department) (Department)
Tanda tangan : Tanda tangan :
(Signature ) (Signature )
Beri tanda “X” dari checklist di bawah (Please marks with “X” in the following checklist).
No. Bahaya Ya Tdk
Hazards Yes No
1 Peralatan, mesin, fasilitas (Equipment, devices,
machinery, facilities)
1.1 Belitan Apakah rambut, pakaian, sarung tangan, dasi, perhiasan, atau
Entanglement material lain dapat terbelit oleh bagian-bagian peralatan atau
material yang bergerak?
(Can anyone’s hair, clothing, gloves, necktie, or other
materials become entangled with moving parts of the
equipment or materials in motion?)
1.2 Remuk Apakah seseorang dapat remuk karena :
Crushing (Can anyone be crushed due to : )
.a -kejatuhan material? (material falling?)
.b -gerakan peralatan/mesin yang tidak terkontrol atau
diharapkan?
(uncontrolled or unexpected equipment/machine movement?)
.c -kurangnya sarana untuk mengontrol kecepatan/
menghentikan peralatan yang bergerak?
(lack of capacity for the equipment to slow/stop the plant?)
.d -peralatan/mesin rubuh atau terguling? (equipment/machine
tipping or rolling over?)
.e -bagian-bagian peralatan/mesin runtuh? (collapsed parts?)
.f -kontak dengan bagian yang bergerak?
(coming into contact with moving parts of plant?)
.g -Terlempar dari atau ke bawah peralatan/mesin/fasilitas?
(being thrown off or under the equipment/machine/facility)
.h -terjebak di antara peralatan/mesin dan material?
(being traped between the equipment/machine and materials?)
.i -faktor-faktor lainnya?(sebutkan)
(other factors? (mention))
1.3 Terpotong, Apakah bagian tubuh seseorang dapat terpotong, tertusuk,
tertusuk, dan atau bocor karena :
bocor
Cutting, stabing, (Can anyone be cut, stabbed or punctured due to: )
and puncturing
1.12 Mati lemas -apakah seseorang dapat mati lemas karena kekurangan
oksigen atau udara yang terkontaminasi?
Suffocation (Can anyone be suffocated due to lack of oxygen or
atmospheric contamination?)
1.13 Temperatur Apakah seseorang dapat mengalami kontak dengan benda
tinggi atau api panas (temperatur tinggi) atau dengan api?
High tempera- (Can anyone come into contact with high temperature objects
ture or fire at high or be injured by fire?)
1.14 Kenyamanan Apakah seseorang dapat sakit karena terpapar temperatur
thermal yang tinggi atau rendah?
Thermal comfort (Can anyone suffer from too high or low temperature
exposure?)
1.15 Bahaya Paparan Apakah seseorang dapat mengalami cedera atau sakit karena
Bahan Kimia paparan bahan kimia?
Chemicals (Can anyone be injured or suffered from chemicals exposure?)
exposure
.a Jika ya, apakah bahan kimia tergolong bahan berbahaya dan
beracun (B3)?(lihat MSDS)
(If yes, is it a hazardous substance? (refer to MSDS))
.b Jika B3, apakah bahan kimia tersebut memiliki bahaya berikut:
.c - Gas atau uap beracun? (toxic gases or vapours?)
.d - asap? (fumes?)
.e - debu? (dust?)
.f - radiasi? (radiation?)
.g -bahaya lainnya?(sebutkan) (other hazards? (mention)
1.16 Bahaya terhadap Apakah seseorang dapat mengalami cedera atau sakit karena:
kesehatan (Can anyone be injured or suffered due to: )
Other health
hazards
.a - Kebisingan? (noise?)
.b - Ultrasound?
.c - Getaran di seluruh tubuh? (Whole body vibrations?)
.d - Getaran di tangan-lengan? (Hand-arm vibrations?)
.e - Radiasi non-pengion? (Non-ionizing radiation?)
.f - Radiasi pengion? (Ionizing radiation?)
.g - Medan elektromagnetik? (Electromagnetic fields?)
3.2 Polusi udara (Air Apakah proses/aktivitas yang dilakukan dapat menyebabkan
Pollution) polusi udara? Jelaskan… (Are any processes/activities that
cause air pollution?Please mention… )
- emisi gas (gas emission)
- bau (unpleasant odor)
- kebisingan (noise)
Apakah ada peraturan/perundang-undangan yang harus
dipatuhi mengenai emisi udara ? Jika ada, apa saja
persyaratannya? (Are there any regulation /laws that must be
complied concerning air emission and immisions? If yes, what
are the requirements?) …
3.3 Polusi air (Water Apakah proses/kegiatan yang dilakukan dapat menyebabkan
pollution) material tumpah/bocor dan masuk ke saluran air hujan/badan
air? Jika ada, sebutkan. (Are the process/activity can cause
materials spillage/leakage and pollute the drainage/natural
water? If yes, please mention) ….
Apakah ada peraturan/perundang-undangan/prosedur yang
mengatur mengenai pembuangan limbah cair? Jika ada, apa
persyaratannya? (Are there any regulations/laws/procedures
that regulate discharges of wastewater? If yes, what are the
requirements) …
Apakah terdapat kemungkinan material bocor dari pipa/
kontainer? (Are there possibilities leakage of pipes/ containers
containing materials?)
3.4 Polusi tanah Apakah proses/kegiatan yang dilakukan dapat menyebabkan
(Soil pollution) material tumpah/bocor dan masuk ke tanah? Jika ada,
sebutkan. (Are the process/activity can cause materials
spillage/leakage and pollute the soil? If yes, please mention)
…
Apakah terdapat kemungkinan material bocor dari pipa/
kontainer? (Are there possibilities leakage of pipes/containers
containing materials?)
Apakah ada peraturan/perundang-undangan/prosedur yang
mengatur mengenai pencemaran tanah? Jika ada, apa
persyaratannya? (Are there any regulations/laws/procedures
that regulate pollution to soil? If yes, what are the
requirements) …
Apakah ada kemungkinan limbah B3 bercampur dengan
limbah non-B3? (Are there any possibilities that hazardous
wastes contaminate non-hazardous wastes?).
3.5 Pengelolaan Apakah proses/aktivitas yang dilakukan dapat menghasilkan
limbah (Waste limbah ? (Are there any processes/activities that generate
Management) waste)
- padat (solid)
- cair (liquid)
- gas (gas)
- bahan berbahaya dan beracun (B3)
Apakah ada prosedur pengelolaan limbah ? Jika ada,
sebutkan. (Are there any procedures in place regarding waste
management ? If yes, please mention )……………….