F/054/025/R/01

LAPORAN
LAPORAN INVESTIGASI
INVESTIGASI INSIDEN K3
KECELAKAAN KERJA
RSUP Fatmawati

Tanggal Kejadian No
Laporan diterima oleh Satuan Kerja
Insiden Kecelakaan
Tanggal Kejadian
Lokasi Kejadian
Nama Korban
Nama Karyawan yang
Mengetahui/ melihat
Uraian Kejadian :

Cidera/Kerusakan
Cidera : Ada / Tidak Ada
Kerusakan : Ada / Tidak ada ( Jika ada, jelaskan dengan singkat )

POTENSI BAHAYA UNTUK DIWASPADAI

1.
2.
3.
TINDAKAN PENCEGAHAN
1.
2.
3.
JENIS CEDERA : Periksa (3) jenis Cedera :
Luka Terkilir Tangan
Keseleo Patah Tulang
Keracunan Dan lain-lain
Tercabik
Luka Bakar
Bagian Badan Yang Cidera : Periksa (3) bagian cedera
Punggung Tungkai Kepala
Mata Jari Tangan Siku
Lengan Jari Kaki Bahu
Tangan Pergelangan Kaki Leher
Kaki Lutut Lain-lain
Berhubungan dengan sistem ( perut, Panggul
usus,paru-paru, jantung, syaraf)

Hilang Hari Kerja : Ada / Tidak Ada

PENYEBAB LANGSUNG
Kondisi Tidak Aman, beri tanda ( v ) pada pilihan-pilihan berikut ini :
Bahan tidak aman / tidak standar
Alat Kerja tidak aman / tidak standar
Kondisi tempat kerja tidak aman
Lain-lain ( Sebutkan )
Tindakan Tidak Aman, beri tanda ( v ) pada pilihan-pilihan berikut ini :
Bekerja tanpa wewenang
Bekerja tidak sesuai prosedur
Bekerja tidak menggunakan APD
Bercanda saat bekerja
Lain-lain ( sebutkan )
PENYEBAB DASAR
Faktor Pribadi, beri tanda ( v ) pada pilihan berikut ini :
Keterbatasan mental ( takut, pertimbangan kurang, reaksi lambat, ingatan kurang )

Keterbatasan fisik (ukuran, tingkat gerakan, pandangan, pendengaran)

Kurang pengetahuan (pengalaman, orientasi, pelatihan awal atau penyegaran)

Kurang Keahlian (instruksi awal praktek, prestasi, pelatihan)

Kurang motivasi (disiplin yang jelek, insentif yang tidak memadai)

Stress fisik (cedera, capek, kesehatan, suhu ekstrim, keterbatasan gerak)

Stress mental (emosi yang berlebihan, sudah terlalu lama berada di lokasi)

Lain-lain :

Faktor pekerjaan, beri tanda √ pada pilihan-pilihan berikut ini :

Pengawasan tidak memadai :

Pembelian yang tidak memadai (spesifikasi, riset, penanganan, penyimpanan barang tidak semestinya) :

Pemeliharaan yang tidak memadai (servis, penyetelan, kebersihan, penjadwalan) :

Peralatan tidak memadai (ergonomi, standar) :

Rencana tindakan perbaikan yang harus dilakukan :

1.
2.
3.
4.
5.
Tim Investigasi
1
2
3
4

Tanggal,

Dibuat, Disetujui ,

( ……………………………………………………… ) ( ……………………………………………………. )