DAFTAR CHECKLIST SURVEI ASPEK K3 PEKERJA FOGGING

1. Hazard Lingkungan Kerja

No. Hazard
acceptable Ya Tdk

Ket.

A. Faktor Kebisingan 1. alat fogging B. Faktor Pencahayaan di luar ruangan di dalam ruangan C. Faktor Temperatur alat fogging D. Faktor Tekanan alat fogging E. Faktor Vibrasi alat fogging F Faktor Kimia 1. aerosol cair 2. aerosol sudah menjadi gas G Faktor Biologi 1. Lingkungan Kerja (bakteri, parasit) 2. H 1 2 3 I 1. 2. 3. 4. Hygene Kurang Faktor Ergonomi berdiri terlalu lama dengan alat fogging Sering membungkuk mengambil alat fogging Gerakan lengan yg berulang2 Faktor Psikososial Jadwal kerja Hubungan kerja Beban Kerja Gaji

2. Alat Bantu Kerja

No. 1. alat fogging Alat Bantu Kerja
acceptable Ya Tdk

Ket.

3. Alat Pelindung Diri

No. 1. 2. 3. 4. 5. 6 Alat Pelindung Diri Masker khusus Sarung tangan (glove) Baju pelindung tahan cairan Sepatu (boot) Pelindung kepala (helm) kacamata pelindung
acceptable ya tidak

Ket.

4. Pemeriksaan Kesehatan dan Upaya Pengobatan Bila Sakit

No. 1. 2. 3. 4. 5.

Pem. Kesehatan dan Upaya Pengobatan Pem. kesehatan awal Pem. kesehatan berkala Pem. kesehatan berkala khusus Mendapat pengobatan Beli obat/vitamin sendiri

acceptable

Ket.

5. Keluhan/ Penyakit Pada Pekerja Fogging

No. 1 2 3 2. 4 5 6 Keluhan/Penyakit
ada gangguan ya tidak

Ket.

gangguan sistem muskuloskleletal (nyeri oto, nyeri sendi, keram- gangguan sistem pernafasan (batuk, ISPA, kanker paru) gangguan saraf (kelemahan, lumpuh, keram, gangguan kepribadian) gangguan sistem hepatobilier (penyakit kuning, nyeri perut kanan atas) gangguan sistem pencernaan (sakit perut, muntah, diare) gangguan sistem imun (lebih sering sakit demam, flu atau infeksi lain) gangguan sitem hormon (kanker tiroid, gondok, gangguan menelan lain)

6. Rambu-Rambu tentang K3 ditempat kerja

no 1 2 3 4 Rambu-rambu tentang penggunaan APD
acceptable ya tidak

Ket.

Peraturan Berhubungan dengan pekerjaan Terdapat petugas K3 Rambu-rambu tentang penggunaan APD

7. upaya K3 lainnya
no 1 2 3 4 5 upaya yang dilakukan
acceptable ya tidak

Ket.

Penyuluhan: Pelatihan: Pemantauan hazard/pengukuran Rambu-rambu bahaya Rambu-rambu evakuasi

8. peraturan pimpinan tentang k3 ditempat kerja.

no 1 2 3 4 upaya yang dilakukan
acceptable

Ket.

perauturan pimpinan tentang k3 pengetahuan tentang k3 oleh pimpinanan menjalankan aturan tentang k3 dari pimpinan pengetahuan tentang Rambu-rambu tentang penggunaan APD

K3 PEKERJA FOGGING