FORM LAPORAN INVESTIGASI INSIDEN

Kepada :
Tanggal :
Dari :
Hal :
CC :

Beri tanda “cek” () pada kotak yang sesuai !

 PT ..........................  Subkontraktor/Lainnya ___________________

Jenis  Property  Insiden Lainnya
 Injury  Lingkungan  Near miss  PAK
Kejadian Damage .

No. Laporan Lokasi Kejadian

Nama Site Fasilitas/Alat Yang Terlibat

Hari & Tanggal Kejadian No. Alat

Waktu & Shift Kejadian Tanggal Pelaporan

1. Ringkasan Kejadian

2. Data Korban, Supervisor dan Saksi:

Data Atasan Data Korban/Pelaku Data Saksi
Nama Nama Nama
SN SN SN
Umur Tahun Umur Tahun Umur Tahun
Alamat Alamat Alamat
Lama Kerja (....)Tahun, (....) Bulan Lama Kerja (....)Tahun, (....) Bulan Lama Kerja (....)Tahun, (....) Bulan
D.O.B D.O.B D.O.B
D.O.H D.O.H D.O.H
Jabatan Jabatan Jabatan
Departemen Departemen Departemen

3. Fakta-fakta yang Diperoleh

Rincian Cidera
1. Mata 7. Tungkai Perkiraan Hari
Perkiraan Biaya (Rp)
2. Lengan 8. Jari Tangan Hilang
Bagian Tubuh
Yang Cidera

3. Punggung 9. Jari Kaki

4. Batang Tubuh 10. Sistem Tubuh
5. Tangan 11. (Pernapasan, Jantung)
6. Kaki 12. Lainnya (Sebutkan)
__________________
Rumah Sakit/Puskesmas/Poliklinik Rujukan Dokter Yang Merawat

Klasifikasi Cidera/Injury (berdasarkan rekomendasi dokter)

1. LTI 3. MTC
2. RWDI 4. FAC

Rincian Kerusakan Alat/Fasilitas

No Nama Komponen Alat/Fasilitas yang mengalami kerusakan Hari Hilang Perkiraan Biaya (Rp)
1
2
 FORM LAPORAN INVESTIGASI INSIDEN

3
Rincian Accident Lingkungan
1. Tumpahan Bahan Kimia/Fuel (Bahan Bakar)/Oil/Waste Oil
2. Tanggul Settling Pond Jebol
3. Kontaminasi Top Soil Oleh Material Lain
4. Direct Pumping ke Perairan Bebas
5. Pencampuran Material Paf - Naf
6. Lain-lain________________________________________

Fakta-fakta Lain yang Belum Disebutkan Diatas

Kronologis Kejadian & Gambaran Bagaimana Insiden Terjadi

(Berikan Penjelasan Yang Relevan,Gunakan Sketsa / Denah / Gambar / Foto yang Diperlukan untuk Mendukung Laporan Ini.
Jika Lampiran Ini Tidak Cukup Harap Dilampirkan pada Lembaran Lain yang Terpisah.
 FORM LAPORAN INVESTIGASI INSIDEN

No Jenis Insiden Sebutkan

1 Menabrak Sesuatu
2 Ditabrak Sesuatu
3 Jatuh atau Kejatuhan
4 Jatuh pada Permukaan yang Sama (Terpeleset, Terguling, Terjatuh)
5 Kontak dengan Permukaan Kerja (Barang Kasar, Tajam, Tersayat, DLL)
6 Terjepit di Dalam, Terkait pada, Terjepit Diantara
7 Terkena Suhu yang Ekstrim (Luka Bakar, HeatStroke, Frostbite, DLL)
8 Kontak dengan Listrik, Radiasi, Bahan Kimia, Racun dan Kebisingan
9 Masuknya Benda Asing (Debu, Kimia, Serpihan Logam, DLL) ke Tubuh (Mata, Kulit, DLL)
10 Tekanan Berlebih / Beban Berlebih / Digunakan Secara Berlebih (Dipaksakan)
11 Jenis Insiden Lain yang Tidak Disebutkan Diatas : (Jelaskan)

Hasil Penyelidikan Insiden

BAGIAN INI DIISI OLEH HSE DEPARTMENT
Masukkan penyebab – penyebab yang telah teridentifikasi tersebut sesuai dengan dafatar penyebab berikut ini :
Penyebab Langsung (Beri tanda “lingkaran” (O) pada angka)
Tindakan Tidak Aman/Standar Kondisi Tidak Aman/Standar
1. Mengoperasikan unit tanpa wewenang 1. Sarana Pelindung/Pengaman tidak memadai
2. Mengoperasikan unit/peralatan di luar prosedur yang 2. APD tidak layak/rusak
ditentukan 3. Alat, peralatan dan material yang rusak
3. Membuat peralatan safety tidak berfungsi 4. Ruang Gerak Terbatas
4. Menggunakan peralatan yang rusak 5. Bahaya kebakaran dan ledakan
5. Tidak memakai APD secara benar 6. Pemeliharaan kebersihaan/housekeeping yang
6. Pemuatan material tidak sesuai prosedur buruk
7. Penempatan material/peralatan/unit tidak sesuai prosedur 7. Kondisi lingkungan yang berbahaya :
Berada pada posisi/daerah yang tidak aman (Gas, debu, asap, gas beracun, kabut)
Panduan melakukan analisa Kecelakaan

8.
9. Memperbaiki unit/alat yang sedang beroperasi 8. Paparan kebisingan
10. Berada di bawah pengaruh obat-obatan atau alcohol 9. Paparan radiasi
11. Bercanda berlebihan atau tidak serius melakukan 10. Paparan terhadap suhu tunggi atau rendah
pekerjaan 11. Pencahayaan yang kurang atau berlebihan/silau
12. Menggunakan peralatan yang tidak sesuai 12. Ventilasi yang tidak memadai
13. Mengabaikan pengamanan (tidak menerapkan 13. Sistem Peringatan yang tidak memadai
LOTO/Barikade/Safety Cone) 14. Kondisi Ergonomi
14. Lain-lain (tulis di bawah) : 15. Lain-lain (tulis di bawah) :
. .
Penyebab Dasar :
Faktor Manusia: Faktor Pekerjaan
1. Keterbatasan Fisik (buta warna, jangkauan, ukuran 1. Pengawasan tidak memadai (rencana
badan,dll) kerja/instruksi/bimbingan yang tidak baik)
2. Mental Capability (takut, pertimbangan yang kurang, 2. Desain/perancangan tidak memadai
reaksi lambat) 3. Pembelian peralatan tidak memadai (spesifikasi tidak
3. Kurang pengetahuan memadai)
4. Kurang keterampilan 4. Perawatan tidak memadai
5. Stress fisik (capek/fatigue) 5. Peralatan tidak memadai
6. Stress mental (problem pribadi, hubungan/lingkungan 6. Prosedur/standar kerja tidak memadai
kerja yang tidak kondusif) 7. Penyalahgunaan (penyelenggaraan yang keliru)
7. Motivasi yang tidak benar (jalan pintas/short cut, ingin 8. Lain-lain (tulis dibawah)
mencari perhatian)
8. Lain-lain (tulis di bawah) : _____________________________________________
______________________________________
Analisa Penyebab Insiden
Sebab-sebab yang Penyebab 2 Penyebab 3 Penyebab 4
No Penyebab 1
Teridentifikasi (sebab dari sebab 1) (sebab dari sebab 2) (sebab dari sebab 3)

1
 FORM LAPORAN INVESTIGASI INSIDEN

Analisa Penyebab Insiden (lanjutan)

Sebab-sebab yang Penyebab 2 Penyebab 3 Penyebab 4
No Penyebab 1
Teridentifikasi (sebab dari sebab 1) (sebab dari sebab 2) (sebab dari sebab 3)

7
8
9
10

Rekomendasi Tindakan Perbaikan yang Diperlukan Berdasarkan Penyebab yang Teridentifikasi.

No Penyebab yang
Tindakan Perbaikan PIC Batas Waktu
Teridentifikasi

10

No Tim Investigasi Nama Jabatan/Departement SN Tanda Tangan

1 Ketua 1
2 Sekretaris 2
3 3
4 4
5 5
Anggota
6 6
7 7
8 8
 FORM LAPORAN INVESTIGASI INSIDEN

(Lampirkan pernyataan yang ditandatangani saksi untuk kecelakaan yang serius/berat)

Nama Jabatan / Perusahaan SN / Nomor Karyawan Tanda Tangan
Saksi

Apakah hal-hal yang harus diperbaiki dalam rencana tanggap darurat/emergency response plan yang telah
disusun berkaitan dengan proses penanganan keadaan darurat yang telah dilakukan?
(Diisi jika insiden membutuhkan pertolongan dari tim penanganan keadaan darurat atau evakuasi medis ke rumah sakit)
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Komentar
a. Komentar KTT/Project Manager :
_________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
TTD
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

b. Komentar GM
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
TTD
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

c. Komentar Direktur
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
TTD
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Note : 1. Untuk Point “Komentar b& c” diisi jika ada investigasi lanjutan.