FORM LAPORAN INVESTIGASI KECELAKAAN KERJA

  Tanggal           :                     Kejadian No.   :        

  Laporan Diterima Oleh :                     Divisi/Departemen :        

            :                      
  Tanggal kejadian        
                  :                      
  Lokasi kejadian    

  Nama korban                       :                      

  Nama karyawan yang mengetahui/melihat       :                      

  Uraian kejadian :

  Jenis Cedera : Periksa (3) jenis cedera :                              

  Luka Ketegangan otot

  Keseleo Patah tulang

  Keracunan Lain-lain :

  Tercabik

  Luka bakar

  Bagian badan yang cidera : Periksa (3) bagian cedera :                        

  Punggung Kepala
  Mata Jari tangan Siku

  Lengan Jari kaki Bahu

  Tangan Tungkai Leher

  Kaki Pergelangan kaki Lain-lain :

  Berhubungan dengan sistem (perut, usus, Lutut

  paru-paru, jantung, syaraf, dll) Pinggul

  Hilang hari kerja :                                            

  Penyebab langsung :                                          
Kondisi tidak aman, beri tanda √ pada pilihan-pilihan berikut
  ini :
Bahan atau peralatan yang tidak aman
  (alasannya),
Kondisi tempat kerja yang tidak aman
  (alasannya),
Lain-lain
  (sebutkan) :
Tindakan tidak aman, beri tanda √ pada pilihan-pilihan
    berikut ini :                      
Bekerja tanpa
  wewenang
Bekerja tidak sesuai
  prosedur
Bekerja tidak menggunakan
  APD
Bercanda pada saat
  bekerja
Lain-lain
  (sebutkan) :

  Penyebab dasar :                                              
Faktor pribadi, beri tanda √ pada pilihan-pilihan
  berikut ini :

  Keterbatasan mental (takut, pertimbangan kurang, reaksi lambat, ingatan kurang)

  Keterbatasan fisik (ukuran, tingkat gerakan, pandangan, pendengaran)

  Kurang pengetahuan (pengalaman, orientasi, pelatihan awal atau penyegaran)

Kurang Keahlian (instruksi awal praktek, prestasi,
  pelatihan)

  Kurang motivasi (disiplin yang jelek, insentif yang tidak memadai)

  Stress fisik (cedera, capek, kesehatan, suhu ekstrim, keterbatasan gerak)

  Stress mental (emosi yang berlebihan, sudah terlalu lama berada di lokasi)
Lain-
  lain :

 
Faktor pekerjaan, beri tanda √ pada pilihan-pilihan
    berikut ini :                          

  Pengawasan tidak memadai (rencana kerja, instruksi, bimbingan yang tidak memadai)

  Pembelian yang tidak memadai (spesifikasi, riset, penanganan, penyimpanan barang

tidak
  semestinya

  Pemeliharaan yang tidak memadai (servis, penyetelan, kebersihan, penjadwalan)

Peralatan tidak memadai
  (ergonomi, standar)
Lain-lain :
  (Sebutkan)

 
Rencana tindakan perbaikan yang harus
  dilakukan :                                

                                                         

                                                         
Tanggal,
…………………………………………         Tanggal, ……………………………………. ………………………………………
 
Dibuat, Disetujui,
 

 
                               
           
      Management Representatives
  Tim Investigasi