No.

Form :

Edisi :
Tanggal :

Laporan Kejadian/ Kecelakaan Kerja

PetunjukLengkapi dengan latar belakang kejadian sampai tindakan pencegahan dan perbaikan.
INFORMASI UMUM
Nama Lengkap : NIK : Karyawan
Saksi : Kontraktor
Tanggal Kejadian/Kecelakaan : Tindakan Medis : Tamu
Lainnya
...................................
Pekerjaan/ Jabatan : Tanggal Di laporkan : Area :
Pengawas :
Jenis Kelamin : L P Departemen :
Lokasi : Area Kerja Produksi Shift :
Penjelasan karyawan tentang kejadian/kecelakaan :

Keterangan saksi I :

Keterangan saksi II :

Yang menangani korban / melakukan tindakan medis : Sendiri

Rujukan
Waktu Kejadian Apakah korban sedang melakukan pekerjaan normal ? Hari :
Ya Tidak
CEDERA / LUKA YANG DIALAMI

PENJELASAN KEJADIAN / KECELAKAAN

PENYEBAB LANGSUNG TERHADAP CEDERA / LUKA / KEJADIAN

FAKTOR-FAKTOR PENDUKUNG
UNSAFE ACTION - TINDAKAN TIDAK AMAN UNSAFE CONDITION - KONDISI TIDAK AMAN

FAKTOR-FAKTOR SIKAP / PERILAKU

ROOT CAUSE

KESIMPULAN TENTANG KEJADIAN / KECELAKAAN

 CATATAN PARAF

TINDAKAN PERBAIKAN / PENCEGAHAN

Investigasi dilakukan oleh : Tanda Tangan : Tanggal :

Disetujui Mengetahui
Direktur ......................... ........................... ......................... Paramedis