PT.

PRANATA LINES

LAPORAN TERJADINYA PENYIMPANGAN

ANOMALY REPORT

Lokasi Kejadian : Tanggal / Date :

Location of Anomaly
Jam / Time :
Telah dijumpai sesuatu yang tidak pada tempatnya serta membahayakan dan apabila dibiarkan dapat menimbulkan
kecelakaan, yaitu : (deskripsikan kejadiannya)
Found something not in place and dangerously and may shown accident if still happen (describe the incident)

Gunakan kertas tambahan bila diperlukan / use blank copy if necessary

Keterangan :
Remarks

Saran-saran :
Advices

Dilaporkan oleh Nama / Name Tanda-tangan / Sign

Reported by
Jabatan / Occupation
Diketahui oleh / Acknowledged by : Diketahui oleh / Acknowledged by :

Nama / Name Nama / Name

Jabatan / Occup. Pengawas / Superintendent Jabatan / Occup. Safety Officer

Tindakan Perbaikan Ditindaklanjuti oleh Selesai / Finish

Corrective Action Followed up by Tanggal / Date TTD / Sign

Tembusan : Original di Dept. yang bersangkutan Salinan di Departemen HSE

Form: PLS-031 Rev-01 Date rev : 6 Mei 2019 PIC : Nahkoda