Form Code LF-D 033

DAMAGE AND DEFECT REPORT Revision 04/2019

Laporan Kerusakan dan Kekurangan Review date 13 Jul 2019
Page 1 of 2

PART A - TO BE COMPLETED BY CREW | BAGIAN A – DIISI DENGAN LENGKAP OLEH AWAK KAPAL
Vessel’s Name / Nama Kapal Report No./ Nomor laporan
TK.TAISIR ....
Reporting date / Tanggal pelaporan Incident date / Tanggal kejadian
01 Januari 2021 26 Desember 2020
Type of Damage | Jenis kerusakan Equipment/Structure Name | Nama Peralatan/Bangunan
Ancillary Machinery | Permesinan Pendukung AUX.Engine
Vessel stopped due to damage? Period / Periode
Kapal berhenti karena kerusakan? From date-time /dari tanggal-jam : .... / ....
 Yes/Ya  No/Tidak To date-time/sampai tanggal-jam : .... / ....
Problem identification | Identifikasi permasalahan
Kerusakan van belt AE DongFeng

Incident’s chronology | Kronologi kejadian

Kondisi sudah retak retak

Probable cause | Kemungkinan penyebab

Usia pakai sudah lama

Corrective action | Tindakan perbaikan

Tidak dilakukan pergantian dikaranakan tidak adanya sparepart

Repaired | Diperbaiki?  Yes/Ya  No/Tidak Repairs carried out / Perbaikan dilakukan

By | Oleh  Crew / Awak kapal  Permanently / Secara Permanen
 Internal Workshop / Workshop internal  Temporarily / Sementara
 Third party / Pihak ketiga
Evidence (photo or reference – attach separate sheet if required) | Bukti pendukung (foto atau rujukan – lampirkan lembar
tambahan jika dibutuhkan)

Prepared by | Disiapkan oleh: Authorized by | Disahkan oleh: Acknowledge by | Diketahui oleh

Chief Enigneer/Chief Officer Master Owner Superintendent

LF-D 033 / May 2017 Written By : SK Approved By: VP/DPA Retention period: 5 years
 Form Code LF-D 033
DAMAGE AND DEFECT REPORT Revision 04/2019
Laporan Kerusakan dan Kekurangan Review date 13 Jul 2019
Page 2 of 2

PART B – TO BE COMPLETED BY OFFICE’S STAFF | BAGIAN B – DIISI LENGKAP OLEH STAF KANTOR
Root cause | Akar permasalahan
....

Preventive action | Tindakan pencegahan

Mohon untuk segera disuply van belt untuk penggantian dan spare

Usage / Umur Pemakaian Purchase History / Riwayat Pembelian

.... ....
Status | Keadaan terakhir :  Available | Siap
 Available with defect/outstanding work* | Siap dengan kekurangan/pekerjaan yang belum selesai*
 Not Available | Tidak siap
* Brief description of defect/outstanding work | * Penjelasan singkat dari kekurangan/pekerjaan yang belum selesai:
....

Material used | Material yang digunakan Brief description of work. Please attach LF-E005 Working report (or Service report if job conducted by
third party)
.... Penjelasan singkat pekerjaan. Lampirkan LF-E005 Laporan pekerjaan (atau Laporan perbaikan jika
dilakukan pihak ketiga)
....

Evidence (photo or reference – attach separate sheet if required) | Bukti pendukung (foto atau rujukan – lampirkan lembar
tambahan jika dibutuhkan)

Person in charge | Penanggungjawab Acknowledge by | Diketahui oleh

Workshop Officer | Workshop officer Technical Manager | Manajer Teknik

LF-D 033 / May 2017 Written By : SK Approved By: VP/DPA Retention period: 5 years