PT.

INDOBARUNA BULK TRANSPORT

PERUSAHAAN PELAYARAN

IBT – C01
FORM PROFIL DATA CREW
P SET

Nama Crew : Darkat Dermawan

Jabatan : 3rd Engineer

A. DOKUMEN PRIBADI
No Item Ada Tidak Keterangan
1 Form Aplikasi & Foto ( 4 x 6 ) √
2 CV √

3 Copy KTP √

4 Copy Kartu Keluarga

5 Copy NPWP √
6 Copy Kartu Asuransi Jiwa
B. DOKUMEN PELAUT
No Item Ada Tidak Keterangan
1 Copy Buku Pelaut √

2 Copy Passport √

3 Copy Medical Certificate √

4 Copy Vaccine Book √

C. DOKUMEN PELAUT
No Item Ada Tidak Keterangan
√
1 Copy COC & Endors ATT III
√
2 Copy COP

D. FORM-FORM
No Item Ada Tidak Keterangan
1 Form Hasil Tes Akademis
2 Form Penerimaan Crew
3 Form Familiarisasi Sebelum Bergabung
4 Form Penunjukan Delegasi & Ahli Waris √

5 Form Kesepakatan Crew Sebelum Bergabung √

6 Form Familirisasi diatas Kapal

7 Form Serah Terima Jabatan
8 Form Evaluasi Kinerja Crew

F. RIWAYAT MUTASI
No Item Ada Tidak Keterangan
1 Checklist Riwayat Crew
2 Checklist Dokumen/Sertifikasi Crew
3 Form Mutasi On/Off
4 Form Seaman Engagement Notice
5 PKL
 PT.INDOBARUNA BULK TRANSPORT
PERUSAHAAN PELAYARAN

G. CHECKLIST DOKUMEN / SERTIFIKAT

DOKUMEN / NOMOR DOKUMEN / TEMPAT TANGGAL MASA
TYPE NO
SERTIFIKAT SERTIFIKAT DIKELUARKAN DIKELUARKAN BERLAKU
1 Buku Pelaut E 0118991 Jakarta 11-Jan-2017 11-Jan-2020
2 Passport B 6911727 CIREBON 19-APR-2017 19-APR-2022
DOC
3 Medical Cert. 6200110389MC6217 Jakarta 11-APR-2017 11-APR-2019
4 Vaccine Book E00-589507 JAKARTA 21-JUL-2016 21-JUL 2026
5 ANT I
6 ANT II
7 ANT III
8 ANT IV
9 ANT V
10 ATT I
11 ATT II
12 ATT III 6200110389SC0215 JAKARTA 10-NOV-2015 10-NOV-2020
COC
13 ATT IV
14 ATT V
15 Endorsement
16 GOC GMDSS
17 SRE II
18 SOU
19 ETO
20 ETR
21 RASD
22 RFNW
23 RASE
24 RFEW
25 BST 6200110389010717 Jakarta 27-APR-2017 27-APR-2022
26 SCRB 6200110389040717 JAKARTA 02-MAY-2017 02-MAY-2022
27 AFF 6200110389060717 Jakarta 26-APR-2017 26-APR-2022
28 MFA 6200110389070717 JAKARTA 08-MAY-2017 08-MAY-2022
29 SAT 6200110389080717 Jakarta 25-SEP-2017 25-SEP-2022
GENERAL
COP 30 SDSD
31 ISM Code
32 MC
33 ARPA
34 RADAR
35 ECDIS
36 BRM
37 ERM 6200110389270717 JAKARTA 25-SEP-2017 25-SEP-2022
38 SSO 6200110389240717 JAKARTA 26-SEP-2017 26-SEP-2022
39 IMDG
40 TOT
 PT.INDOBARUNA BULK TRANSPORT
PERUSAHAAN PELAYARAN

41 BOCT
42 BLGT
43 ACT
44 AOTCO
SPECIAL 45 ACT
COP 46 CMT
47 CMHB
48 PS
49 CS
50 HIT

Catatan :

Dibuat oleh, Diperiksa oleh, Mengetahui,

Tanda Tangan

Nama
Jabatan Adm Crew Document Crew Coordinator Crew Manager
Tanggal

Rev. 0 (Form baru)