Form Code CF-B 029

DAMAGE REPORT
Revision 01/2017
Laporan Kerusakan
Page 1 of 1

Vessel’s Name / Nama Kapal Date / Tanggal

MT. NASYDA 11-01-2021
At / Di Damaged On / Kerusakan Pada
Tambatan LSBL Kaca Intip

Damage To / Kerusakan Terhadap Cause Of Damage / Penyebab Kerusakan

Retak & Buram Kaca intip Hatch cover First Possibility : Terlalu lama dan terkena panas
2nd possibility : Material yang digunakan

Vessel stopped due to damage? Period / Periode

Kapal berhenti karena kerusakan? From date-time /dari tanggal-jam :
☐ Yes/Ya ☒ No/Tidak
To date-time/sampai tanggal-jam :
Repaired / Diperbaiki Repairs carried out / Perbaikan dilakukan
☒ Yes/Ya ☒ No/Tidak ☒ Permanently / Secara Permanen
By / Oleh ☐ Temporarily / Sementara
☒ Shore / Darat ☐ Crew / Awak kapal
Repairs Required / Perbaikan Yang Diperlukan
☒ Urgently / Mendesak ☐ Next Port / Pelabuhan Selanjutnya
☐ Within 3 months / Dalam 3 bulan ☐ Next Dry-Dock / Dok Selanjutnya
Spares Required / Suku Cadang Yang Diperlukan:
Item / Barang Quantity – Jumlah
Kaca Intip Cargo 10 Unit

Details of Damage / Detil Kerusakan

Retak, buram, gampang pecah, tidak bisa digunakan lagi untuk memantau cargo dari luar (kerusakan sudah dilihat Pak Umar).

Sketch or illustration / Sketsa atau ilustrasi

Probable Cause of Damage / Kemungkinan Penyebab Kerusakan

Remarks:(For Official Use Only) / Keterangan: (Hanya Untuk Penggunaan Kantor)

Usage / Umur Pemakaian Purchase History / Riwayat Pembelian

CF-B 029 / Dec 2012 Written By : SK Approved By: VP/DPA Retention period: 1 year