Edit Tata Kelola Kepemimpinan Dan Pengarahan

Salinan
SURAT KEPUTUSAN REKTOR UNIVERSITAS AIRLANGGA

NOMOR : ..... /UN3.9.3/OT/2016
Tentang
ORGANISASI DAN TATA KERJA

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT UNIVERSITAS AIRLANGGA
REKTOR UNIVERSITAS AIRLANGGA
Menimbang : a. Bahwa Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga

didirikan sebagai perwujudan dari Misi Universitas Airlangga
yang berkomitmen untuk mendharmabaktikan keahliannya
dalam bidang ilmu, teknologi, humaniora dan seni kepada
masyarakat;
b. Bahwa dalam Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas

Airlangga dituntut untuk segera beroperasi guna melaksanakan
tugas dan fungsinya;
c. Bahwa guna kesempurnaan operasionalisasi Rumah Sakit Gigi

dan Mulut Universitas Airlangga tersebut diperlukan suatu
Peraturan Rektor tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja
Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga yang dapat
mengelola rumah sakit secara efektif, efisien, professional dan
akuntabel;
d. Bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada huruf
a,huruf b dan huruf c, perlu membentuk Peraturan Rektor
tentang Organisasi dan Tata Kerja di Rumah Sakit Gigi dan
Mulut Universitas Airlangga.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003

tentang Sistem Pendidikan Nasional (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4301);
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437);
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 153,
Tambahan Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 57 Tahun
1954 tetang Pendirian Universitas Airlangga di Surabaya
sebagaimana diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 3
Tahun 1955 tentang Pengubahan Peraturan Pemerintah Nomor
57 Tahun 1954 Nomor 99 Tambahan Lembaran Negara Nomor
695 juncto Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 1955
Nomor 4 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 748).
5. Peraturan Pemerintah Nomor 30 Tahun 2004 tentang Statuta
Universitas Airlangga (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 100, tambahan Lembaran Negara Nomor
5535).
6. Keputusan Majelis Wali Amanat Universitas Airlangga Nomor
1032/UN3.MWA/K/2015 tentang Pengangkatan Rektor
Universitas Airlangga Periode 2015-2020.
7. Surat Pernyataan Rektor Universitas Airlangga Nomor
196/UN3/TU/2016 tentang kepemilikan Rumah Sakit Gigi dan
Mulut Universitas Airlangga;
8. Keputusan Rektor Universitas Airlangga Nomor 21/UN3/2016
tentang Pemberhentian dan Pengangkatan Direktur dan Wakil
Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga.
9. Keputusan Rektor Universitas Airlangga Nomor 403/UN3/ 2016
tentang Pengelola Rumah Sakit Gigi dan Mulut pada Fakultas
Kedokteran Gigi Universitas Airlangga.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURANREKTOR TENTANG ORGANISASI DAN TATA

KERJA DI RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT UNIVERSITAS
AIRLANGGA.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Rektor ini yang dimaksud dengan:
1) Universitas adalah Universitas Airlangga yang merupakan perguruan tinggi negeri
badan hukum.
2) Rektor adalah organ UNAIR yang memimpin penyelenggaraan dan pengelolaan
UNAIR.
3) Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga adalah institusi pelayanan
kesehatan milik Universitas Airlangga yang menyelenggarakan pelayanan
kesehatan perorangan secara paripurna dan pengembangan pelayanan kesehatan,
pendidikan dan penelitian secara terpadu, bagi tenaga kesehatan, yang selanjutnya
disebut dengan Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga.
4) Struktur Organisasi RSGM Universitas Airlangga adalah suatu susunan dan
hubungan vertical maupun horizontal antara tiap bagian, unit kerja serta posisi
dengan uraian tugas yang jelas dalam menjalankan kegiatan operasionalnya untuk
mencapai tujuan.
5) Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws) adalah peraturan internal rumah
sakit yang disusun dalam rangka mengatur segala sesuatu penyelenggaraan rumah
sakit.
6) Staf Medis adalah staf Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga yang
berprofesi sebagai dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dokter gigi spesialis,
yang bekerja di unit kerja tertentu dalam melaksanakan pelayanan medis paripurna
sesuai profesi atau spesialisasinya masing-masing.
7) Komite Medis adalah suatu unsur dalam organisasi Rumah Sakit Gigi dan Mulut
Universitas Airlangga yang mempunyai tanggung jawab untuk menerapkan tata
kelola klinis yang baik (good clinical governance).
8) Satuan Pemeriksa Internal merupakan unit pelaksana Rumah Sakit Gigi dan Mulut
Universitas Airlangga yang membantu Direktur Utama dalam melakukan
pengawasan keuangan, audit keuangan dan audit manajemen rumah sakit.
9) Bagian adalah unsur pelaksana organisasi Rumah Sakit yang mempunyai tugas
mengkoordinasikan semua kegiatan bukan pelayan langsung pasien di Sub Bagian
terkait.
10) Sub Bagian adalah unsur pelaksana di bawah Bagian yang mempunyai tugas
mengkoordinasikan dan membantu kebutuhan organisasi Rumah Sakit dalam
menunjang pelayan kepada pasien.
11) Bidang adalah unsur pelaksana organisasi Rumah Sakit yang mempunyai tugas
mengkoordinasikan semua kegiatan pelayanan langsung kepada pasien di Sub
Bidang/Seksi terkait.
12) Instalasi adalah unit pelayanan non struktural yang menyediakan fasilitas dan
tempat menyelenggarakan kegiatan pelayanan, pendidikan dan penelitian rumah
sakit.
BAB II
KEDUDUKAN
Pasal 2
1) Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga adalah milik Universitas Airlangga
yang merupakan satuan organisasi lain di lingkungan Universitas Airlangga yang
dikelola secara khusus, berkedudukan di bawah dan bertanggung jawab langsung
kepada Rektor.
2) Rumah Sakit yang dipimpin oleh seorang Direktur Utama dan dibantu oleh DIrektur
yang diangkat dan diberhentikan oleh Rektor.
BAB III
VISI DAN MISI
Visi Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga
Pasal 3
Terwujudnya Rumah Sakit Gigi dan Mulut sebagai Rumah Sakit Gigi dan Mulut
Pendidikan terkemuka di tingkat nasional dan internasional dalam memberikan
pelayanan paripurna, pendidikan, penelitian di bidang kesehatan, khususnya di bidang
kesehatan gigi dan mulut.
Misi Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga
Pasal 4
Misi Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga adalah:

a. Menyelenggarakan fungsi pelayanan di bidang kedokteran gigi terintegrasi,
bermutu, paripurna dan mengutamakan keselamatan pasien;
b. Menjadi pusat rujukan pelayanan bidang kedokteran gigi dan kesehatan lainnya
yang terkait dengan kesehatan gigi dan mulut;
c. Menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan terintegrasi bidang kedokteran gigi
dan kesehatan lainnya yang terkait untuk menghasilkan lulusan atau tenaga
kesehatan yang kompeten di bidangnya;
d. Melakukan penelitian terintegrasi berbasis pada keunggulan bidang kedokteran
gigi serta bidang kesehatan lainnya yang berorientasi pada produk inovasi;
e. Mengembangkan manajemen rumah sakit yang produktif, efisien, bermutu dan
berbasis kinerja.
f. Memberikan suasana pelayanan rumah sakit yang nyaman, aman, ramah,
efisien dan efektif.
g. Memberikan pelayanan cepat, profesional dan terjangkau dan aman menurut
kaidah patient safety.
BAB IV
ASAS DAN TUJUAN
Pasal 5
Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga berasaskan:

a. Visi Universitas Airlangga;
b. Profesionalitas;
c. Manfaat;
d. Pemerataan;
e. Persamaan hak;
f. Keselamatan pasien; dan
g. Fungsi sosial.
Pasal 6
Peraturan Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga
diterbitkan dengan tujuan agar adanya kejelasan tentang:
a. Pedoman dalam pelaksanaan tugas dan fungsi di Rumah Sakit Gigi dan Mulut
Universitas Airlangga;
b. Pembagian tugas Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga yang dibagi
merata dalam semua unit kerja;
c. Kekhususan kegiatan kerja masing-masing unit kerja dengan uraian tugasnya; dan
d. Koordinasi dalam hubungan timbal balik, vertical maupun horizontal antar unit
kerja, guna mencapai tujuan tata kerja agar tercapai tujuan dengan efektif dan
efisien.
BAB V
TUGAS DAN FUNGSI
Pasal 7
Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga mempunyai tugas memberikan
pelayanan kesehatan secara paripurna, efektif dan efisien dengan mengutamakan
upaya pencegahan, penyembuhan, pemulihan dan rujukan yang dilaksanakan secara
serasi, terpadu dengan kegiatan tugas pendidikan dan penelitian.
Pasal 8
Untuk menyelenggarakan tugas tersebut pada pasal 7, Rumah Sakit Gigi dan Mulut
Universitas Airlangga mempunyai fungsi:
a. Pelayanan medis paripurna sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit;
b. Pelayanan asuhan keperawatan;
c. Pelayanan penunjang medis;
d. Pelayanan rujukan;
e. Penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan tenaga kesehatan;
f. Penyelenggaraan penelitian dan pengembangan teknologi kedokteran dan
kesehatan dengan memperhatikan dan menerapkan nilai humaniora; dan
g. Pengelolaan administrasi dan keuangan.
Pasal 9
Hak dan kewajiban Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlanggaakan diatur
dengan Peraturan Direktur Utama Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga.
Pasal 10
Hak dan kewajiban pasien diRumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlanggaakan
diatur tersendiri dengan Peraturan Direktur Utama Rumah Sakit Gigi dan Mulut
Universitas Airlangga.
BAB VI
PENYELENGGARAAN ORGANISASI
Bagian Kesatu
Organisasi
Pasal 11
1) Organisasi Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga didasarkan pada pola
line staff dan matriks.
a. Direksi;
b. Bagian dengan sub bagian;
c. Bidang dengan seksi;
d. Komite Medis;
e. Komite lain;
f. Satuan Pemeriksa Internal;
g. Instalasi; dan
h. Kelompok staf medis.
2) Susunan organisasi Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga terdiri dari:
3) Susunan organisasi, tugas, fungsi, wewenang, dan uraian tugas pejabat yang
menduduki organisasi rumah sakit pada ayat (2) akan diatur dengan Peraturan
Direktur Utama.
Pasal 12
1) Direksi dalam menjalankan tugas dan fungsinya wajib memperhatikan,

melaksanakan dan menerapkan prinsip-prinsip organisasi dan manajemen,
transparansi, akuntabel, koordinasi, integrasi, sinkronisasi, simplifikasi, kerja sama,
efisiensi, dan efektifitas;
2) Direksi melaksanakan system pengendalian intern di lingkungan kerjanya,
bertanggungjawab memimpin dan mengkoordinasikan bawahan dan memberikan
pengarahan dan petunjuk bagi pelaksanaan tugas.
3) Setiap kepala satuan unit kerja di rumah sakit wajib:
a. Menerapkan prinsip koordinasi, integrasi dan sinkronisasi, baik dilingkungannya
maupun dengan instansi lain.
b. Membina dan membimbing bawahan guna menghindari penyimpangan dan
agar selalu bekerja sesuai peraturan yang berlaku;
c. Mengikuti dan mematuhi petunjuk dan bertanggung jawab kepada atasan serta
menyampaikan laporan berkala pada waktunya;
d. Mengolah setiap laporan/informasi yang diterima dari bawahannya dan
dipergunakan sebagai bahan untuk menyusun laporan lebih lanjut dan untuk
memberikan petunjuk kepada bawahan;
e. Menyampaikan laporan berkala kepada atasan masing-masing.
Bagian Kedua
Direksi
Pasal 13
1) Direksi Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga terdiri dari:
a. Direktur Utama;
b. Wakil Direktur Pelayanan, Pendidikan, Penelitian dan Penunjang
c. Wakil Direktur Keuangan dan Sumber Daya Manusia..
2) Direktur rumah sakit adalah tenaga medis yang mempunyai pengalaman di bidang
perumahsakitan.
3) Direktur Utama Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga diutamakan
pernah menjabat dalam struktur organisasi rumah sakit.
Bagian Ketiga
Direktur Utama
Pasal 14
1) Direktur Utama mempunyai tugas memimpin pengelolaan Rumah Sakit dengan

memberikan petunjuk, bimbingan dan pengawasan terhadap tugas dan unsur
pembantu pimpinan dan unsur pelaksana.
2) Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Direktur Utama
menyelenggarakan fungsi:
a. Koordinasi pelaksanaan tugas dan fungsi unsur organisasi;
b. Penetapan kebijakan penyelenggaraan Rumah Sakit sesuai dengan
kewenangan;
c. Penyelenggaraan tugas dan fungsi Rumah Sakit;
d. Pembinaan, pengawasan, dan pengendalian pelaksanaan tugas dan fungsi
unsur organisasi; dan
e. Evaluasi, pencatatan dan pelaporan.
Bagian Keempat
Wakil Direktur Pelayanan, Pendidikan, Penelitian dan Penunjang
Pasal 15
Bagian Keempat
Wakil Direktur Keuangan dan Sumber Daya Manusia
BAB VII
KOMITE MEDIS dan KOMITE LAIN
Bagian Pertama
Komite Medis
Pasal 30
1) Komite Medis berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Direktur Utama.
2) Dalam melaksanakan tugasnya, Komite Medis dapat dibantu oleh Sub Komite
Medis.
3) Susunan anggota Komite Medis dan Sub Komite Medis beserta tugas dan
wewenangnya akan diatur dalam Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staf By
laws) Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga.
Pasal 31
1) Selain Komite Medis sebagaimana tercantum dalam Pasal 30, Rumah Sakit Gigi
dan Mulut Universitas Airlangga secara bertahap akan membentuk Komite lain
sesuai kebutuhan, dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien.
2) Komite lain sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa komite:
a. Keperawatan;
b. Farmasi dan terapi;
c. Pencegahan dan pengendalian infeksi;
d. Etika dan hukum;
e. Koordinasi pendidikan; dan
f. Manajemen resiko dan keselamatan pasien.
3) Komite lain sebagaimana tercantum dalam ayat (2) akan dibentuk dengan
Keputusan Direktur Utama.
Bagian Kedua
Satuan Pemeriksa Internal
Pasal 32
1) Satuan Pemeriksa Internal adalah unit kerja Rumah Sakit Gigi dan Mulut
Universitas Airlangga yang bertugas melaksanakan pemeriksaan audit kinerja
internal rumah sakit.
2) Satuan Pemeriksa Internal berada di bawah dan bertanggung jawab kepada
Direktur Utama.
3) Susunan organisasi, tugas, fungsi dan kewenangannya Satuan Pemeriksa Internal
akan diatur dengan Surat Keputusan Direktur.
BAB VIII
UNIT NON STRUKTURAL
Staf Medis
Pasal 33
2) Dalam melaksanakan tugasnya Staf Medis dikelompokkan berdasarkan profesinya
atau spesialisasinya yang disebut Kelompok Staf Medis (KSM).
3) Susunan organisasi, jenis, tugas, dan fungsi kelompok staf medis ajab diatur
dengan Peraturan Direktur Utama.
4) Kewenangan staf medis dalam melakukan pelayanan medis dan prosedur medis
ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur Utama atas rekomendasi Komite
Medis yang telah diatur dalam Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staf Bylaws)
Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga.
Instalasi
Pasal 34
1) Pembentukan instalasi ditetapkan oleh Direktur Utama rumah sakit sesuai

kebutuhan rumah sakit.
2) Instalasi dipimpin oleh seorang kepala yang diangkat dan diberhentikan oleh
Direktur Utama Rumah Sakit.
3) Kepala instalasi dalam melaksanakan tugasnya dibantu oleh tenaga-tenaga staf
medis fungsional dan atau non medis.
4) Jenis instalasi Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga adalah:
- Instalasi Farmasi
- Instalasi Sterilisasi Sentral dan Binatu
- Instalasi Patologi Klinik
- Instalasi Gizi dan Nutrisi
- Instalasi Radiologi
- Instalasi Rekam Medis
- Instalasi Kesehatan Lingkungan
- Instalasi Laboratorium Teknik Gigi
BAB IX
TATA KERJA DAN RAPAT
Bagian Pertama
Tata Kerja
Pasal 35
1) Tata kerja Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga dalam mencapai
tujuan bersama adalah berlandaskan kerja sama, transparansi, akuntabel,
bertanggung jawab, mandiri dan berkeadilan.
2) Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya, Rumah Sakit mempunyai hubungan
koordinatif, kooperatif, dan fungsional dengan Fakultas terkait di lingkungan
3) Dalam melaksanakan pelayanan kesehatan, Rumah Sakit mempunyai hubungan
jaringan pelayanan kesehatan khususnya jaringan rujukan kesehatan dengan
institusi pelayanan kesehatan lainnya di luar Universitas Airlangga.
Pasal 36
Rapat di Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga terdiri atas:
a. Rapat Direksi dengan peserta khusus Direksi dan diselenggarakan sekurang-
kurangnya 1 (satu) bulan sekali.
b. Rapat Staf dengan peserta Direksi, Kepala Bagian, Ketua Kelompok Staf Medis
(KSM) dan Ketua Instalasi diselenggarakan 1 minggu sekali.
BAB X
PENUTUP
Pasal 37
1) Segala peraturan yang berkaitan dengan Organisasi Dan Tata Kerja Rumah Sakit
Gigi dan Mulut Universitas Airlangga dinyatakan tetap berlaku sepanjang tidak
bertentangan dengan peraturan ini.
2) Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Surabaya
Pada tanggal 1 Agustus 2016
REKTOR,
Prof. Dr. Moh. Nasih, SE., MT., Ak., CMA

NIP. 196508061992031002
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR
(RSGM UNAIR)
NOMOR :197/UN3.9.3/OT/2016
Tentang
PERATURAN INTERNAL (HOSPITAL BY LAWS)

DIREKTUR RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT UNIVERSITAS AIRLANGGA
MENIMBANG : a. Bahwa dengan adanya Undang-Undang Pendidikan Kedokteran

Nomor 20 Tahun 2013 tentang Pendidikan Profesi diharuskan
diselenggarakan di Rumah Sakit Gigi dan Mulut Pendidikan;
b. Perubahan paradigma kerumahsakitan, dimana Rumah Sakit

Gigi dan Mulut merupakan bentuk rumah sakit berbentuk rumah
sakit khusus;
c. Adanya paradigma baru dimana rumah sakit yang sebelumnya

merupakan lembaga sosial berubah menjadi menjadi lembaga
sosio-ekonomik, berdampak pada perubahan status rumah sakit
yang dapat dijadikan subyek hukum, maka dari itu perlu adanya
antisipasi dengan kejelasan tentang peran dan fungsi dari
masing-masing pihak yang berkepentingan dalam pengelolaan
rumah sakit;
d. Bahwa untuk mengatur hubungan, hak dan kewajiban,

wewenang dan tanggung jawab dari pemilik rumah sakit atau
yang mewakili, pengelola rumah sakit dan staf medis fungsional
maka perlu dibuatkan Peraturan Internal (Hospital By Laws)
rumah sakit sebagai acuan dalam melaksanakan
penyelenggaraan rumah sakit; dan
e. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada

huruf a, b, c, d dan e perlu dibentuk peraturan direktur Rumah
Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga tentang Peraturan
Internal Rumah Sakit Gigi dan Mulut Fakultas Universitas
Airlangga Surabaya.
MENGINGAT : 1. Undang – Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem
Pendidikan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan Lembaran Negara Nomor
4301);
2. Undang-undang Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendidikan

Tinggi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012
Nomor 158, Tambahn Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5336);
3. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
4. Undang-Undang Pendidikan Kedokteran Nomor 20 Tahun 2013

tentang Pendidikan Profesi;
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 57 Tahun 1954

tentang Pendirian Universitas Airlangga di Surabaya
sebagaimana telah dirubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor
3 Tahun 1955 tentang Pengubahan Peraturan Pemerintah
Nomor 57 Tahun 1954 (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1954 Nomor 99 Tambaha Lembaran Negara Nomor 695
juncto Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1955 Nomor
4 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 748);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 30 Tahun 2006 tentang Penetapan

Universitas Airlangga sebagai Badan Hukum Milik Negara
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 66);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 4 Tahun 2014 tentang

Penyelenggaraan Pendidikan Tinggi dan Pengelolaan Perguruan
Tinggi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 nomor
16,Tambahn Lembaran Negara Nomor 5500);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 30 tahun 2014 tentang statuta

Tahun 2014 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Nomor
5535);
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755 tahun 2011 tentang

Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit;
10. Keputusan Majelis Wali Amanah Universitas Airlangga Nomor

1032/UN3.MWA/K/2015 tentang Pengangkatan Direktur RSGM
UNAIR Universitas Airlangga Periode 2015-2020;
11. Peraturan Rektor RSGM UNAIR Universitas Airlangga Nomor

26/H3/PR/2011 tentang Organisasi dan Tata Kerja Universitas
Airlangga sebagaimana diubah dengan Peraturan Rektor UNAIR
Universitas Airlangga Nomor 1/H3/PR/2012;
12. Surat Pernyataan Rektor Universitas Airlangga Nomor 196/UN3

tentang kepemilikan Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas
Airlangga;
13. Keputusan Rektor RSGM UNAIR Universitas Airlangga Nomor

21/UN3/2016 tentang Pemberhentian dan Pengangkatan Direktur
dan Wakil Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas
Airlangga
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : PERATURAN DIREKTUR RSGM UNAIR TENTANG PERATURAN

INTERNAL (HOSPITAL BY LAWS) RUMAH SAKIT GIGI DAN
MULUT UNIVERSITAS AIRLANGGA.
PERTAMA : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT

UNIVERSITAS AIRLANGGA TENTANG PERATURAN INTERNAL
(HOSPITAL BY LAWS) RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
UNIVERSITAS AIRLANGGA.
KEDUA : Memberlakukan Peraturan Internal (Hospital By Laws) di Rumah

Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga sebagaimana tersebut
dalam Lampiran Surat Keputusan ini.
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal
ditetapkan. Bilamana dikemudian hari terdapat kekeliruan atau
kurang sempurna pada perkembangan-perkembangan yang akan
datang, maka surat keputusan ini akan ditinjau, ditarik, dirubah, atau
diralat sesuai dengan kondisi yang ada.
KEEMPAT : Hal-hal yang dipandang perlu dan belum diatur dalam Surat
Keputusan ini akan ditetapkan kemudian.
KELIMA : Surat Keputusan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

diketahui dan dilaksanakan.
Pada tanggal 1 Juni 2016
DIREKTUR,
Prof Coen Pramono D, drg.,SU.,Sp.BM(K)

NIP. 195402101979011001
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam peraturan Direktur RSGM UNAIR ini yang dimaksud dengan :

1. Universitas adalah Universitas Airlangga yang merupakan perguruan tinggi negeri badan
hukum.
2. Direktur Rektor adalah organ UNAIR yang memimpin penyelenggaraan dan pengelolaan
UNAIR.
3. Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga (RSGM UNAIR) adalah institusi
pelayanan kesehatan milik Universitas Airlangga yang menyelenggarakan pelayanan
kesehatan khususnya pelayanan kesehatan gigi dan mulut perorangan secara paripurna
dan pengembangan pelayanan kesehatan, pendidikan dan penelitian secara terpadu bagi
tenaga kesehatan, yang selanjutnya disebut dengan RSGM UNAIR.
4. Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By Laws) adalah peraturan internal rumah sakit
yang disusun dalam rangka mengatur segala sesuatu penyelenggaraan Rumah Sakit.
5. Dewan Pengawas Rumah Sakit yang selanjutnya disebut Dewan Pengawas adalah unit
nonstruktural pada rumah sakit yang melakukan pembinaan dan pengawasan rumah sakit
secara internal yang bersifat nonteknis perumahsakitan yang melibatkan unsur masyarakat.
6. Direktur adalah pimpinan tertinggi rumah sakit yaitu seseorang yang diangkat oleh Rektor
UNAIR.
7. Komite Etik dan Hukum adalah wadah non-struktural yang bertugas memberikan
pertimbangan kepada Direktur dalam hal menyusun dan merumuskan medikoetikolegal dan
etika pelayanan rumah sakit, penyelesesaian masalah etika rumah sakit dan pelanggaran
terhadap kode etik pelayanan rumah sakit, pemeliharaan etika penyelenggaraan fungsi
rumah sakit, kebijakan yang terkait dengan Hospital By Laws dan Medikal Staff By Laws,
gugus tugas bantuan hukum dalam penanganan masalah hukum di rumah sakit.
8. Staf medis adalah staf RSGM UNAIR yang berprofesi sebagai dokter umum, dokter
spesialis, dokter subspesialis, dokter gigi, dokter gigi spesialis, yang bekerja di unit kerja
tertentu dalam melaksanakan pelayanan medis peripurna sesuai profesi atau
spesialisasinya masing-masing.
9. Komite medis adalah perangkat rumah sakit untuk menerapkan tata kelola klinis (clinical
governance) agar staf medis di rumah sakit terjaga profesionalismenya melalui mekanisme
kredensial, penjagaan mutu profesi medis dan pemeliharaan etika dan disiplin profesi
medis.
10. Komite keperawatan adalah perangkat rumah sakit yang mempunyai fungsi utama untuk
mempertahankan dan meningkatkan profesionalisme tenaga keperawatan melalui
mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi dan pemeliharaan etika dan disiplin profesi.
11. Komite penunjang adalah perangkat rumah sakit yang mempunyai fungsi penunjang
aktivitas/tindakan pelayanan yang dilakukan di RSGM UNAIR.
12. Satuan Pemeriksa Internal merupakan unit pelaksana RSGM UNAIR yang membantu
Direktur dalam melakukan pengawasan keuangan, audit keuangan dan audit manajemen
rumah sakit.
13. Bagian adalah unsur pelaksana organisasi rumah sakit yang mempunyai tugas
mengkoordinasikan semua kegiatan bukan pelayanan langsung pasien di sub bagian
terkait.
14. Bidang adaah unsur pelaksana organisasi rumah sakit yang mempunyai tugas
mengkoordinasikan semua kegiatan pelayanan langsung kepada pasien di sub bidang/seksi
terkait.
15. Seksi adalah unsur pelaksana di bawah bidang atau bagian yang mempunyai tugas
mengkoordinasikan dan membantu kebutuhan organisasi rumah sakit dalam menunjang
pelayanan langsung kepada pasien.
16. Instalasi adalah unit pelayanan non struktural yang menyediakan fasilitas dan tempat
menyelenggarakan kegiatan pelayanan, pendidikan dan penelitian rumah sakit
17. Rapat pengelola rumah sakit adalah setiap rapat yang diselenggarakan oleh pengelola
rumah sakit.
18. Pengelola rumah sakit adalah pimpinan RSGM UNAIR yang terdiri dari Direktur dan Wakil
Direktur.
19. Dokter adalah dokter dan/atau dokter honorer adalah dokter baik dokter dan/atau dokter
spesialis atau dokter gigi/dokter gigi spesialis yang diangkat dengan status tenaga kontrak
dan/atau tenaga honorer di RSGM UNAIR yang ditetapkan dengan keputusan direktur
dengan masa kerja untuk masa tertentu
20. Dokter adalah seorang tenaga medis yang memiliki izin praktik di bidang kedokteran
sebagaimana maksud dalam Peraturan Pemerintah No. 32 tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan dan yang telah terikat perjanjian dengan RSGM UNAIR dan oleh karenanya
diberi kewenangan untuk melakukan tindakan medis di RSGM UNAIR.
21. Dokter gigi adalah seorang tenaga medis yang memiliki izin praktik di bidang kedokteran
gigi sebagaimana maksud dalam Peraturan Pemerintah No. 32 tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan dan yang telah terikat perjanjian dengan RSGM UNAIR dan oleh karenanya
diberi kewenangan untuk melakukan tindakan medis di RSGM UNAIR.
22. Dokter adalah dokter dan/atau dokter honorer adalah dokter baik dokter dan/atau dokter
spesialis atau dokter gigi/dokter gigi spesialis honorer yang diangkat dengan status tenaga
kontrak dan/atau tenaga honorer di RSGM UNAIR yang ditetapkan dengan keputusan
direktur dengan masa kerja untuk masa tertentu.
23. Dokter/Dokter Gigi tetap adalah dokter/dokter gigi yang sepenuhnya bekerja di RSGM
UNAIR.
24. Dokter/Dokter Gigi tidak tetap adalah dokter/dokter gigi yang bekerja tidak sepenuhnya di
RSGM UNAIR.
25. Dokter/dokter gigi tamu adalah dokter/dokter gigi yang bukan dokter/dokter gigi tetap dan
bukan dokter/dokter gigi tidak tetap di RSGM UNAIR.
26. Dokter/Dokter Gigi konsultan adalah Dokter/Dokter Gigi Spesialis tertentu yang karena
kompetensinya diminta membantu pelayanan medis di RSGM UNAIR.
27. Dokter/Dokter Gigi paruh waktu adalah dokter/dokter gigi yang mendapat izin tertulis dari
Direktur untuk melaksanakan pelayanan medis di RSGM UNAIR.
28. Peserta Program Pendidikan Dokter (PPDS) adalah dokter yang sedang mengikuti
pendidikan Dokter Spesialis dan bekerja di RSGM UNAIR.
29. Staf Medik Fungsional adalah kelompok dokter dan dokter gigi yang telah disetujui dan
diterima sesuai dengan aturan yang berlaku untuk menjalankan profesi masing-masing di
RSGM UNAIR.
30. Panitia/Sub Komite adalah kelompok kerja yang dibentuk oleh Komite Medik untuk
mengatasi masalah khusus Panitia ditetapkan dengan surat keputusan Direksi atas usul
Komite Medik.
31. Hak Klinis adalah kewenangan yang diberikan oleh Direktur melalui Komite Medis melalui
surat Keputusan Direktur RSGM UNAIR.
32. Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) adalah hak khusus seorang staf medis keperawatan
untuk melakukan sekelompok pelayanan tertentu yang diberikan melalui profesi untuk suatu
periode tertentu.
33. Kewenangan klinis di rumah sakit (Clinical Appointment) adalah hak khusus seorang staf
medis, keperawatan dan penunjang medis untuk melakukan sekelompok pelayanan di
RSGM UNAIR berdasarkan daftar kewenangan klinis yang telah ditetapkan baginya melalui
surat penugasan klinis (SPK).
34. Kredensial adalah proses evaluasi terhadapa staf medis, keperawatan dan penunjang
medis untuk menentukan kelayakan diberikan kewenangan klinis (Clinical Privilege).
35. Rekredensial adalah proses reevaluasi terhadap staf medis dan keperawatan yang telah
memiliki kewenangan klinis (Clinical Privilege) untuk menentukan kelayakan pemberian
kewenangan klinis tersebut.
36. Audit medis adalah upaya evaluasi secara professional terhadap mutu pelayanan medis
yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam medisnya yang dilaksanakan
oleh profesi medis.
37. Mitra bestari (peer group) adalah sekelompok staf medis dengan reputasi dan kompetensi
profesi yang baik untuk menelaah segala hal yang terkait dengan profesi medis.
38. Peraturan Internal (Hospital By Laws) adalah aturan dasar yang mengatur tata cara
penyelenggaraan rumah sakit meliputi peraturan internal korporasi dan peraturan internal
staf medis.
39. Peraturan internal korporasi (corporate By Laws) adalah aturan yang mengatur agar tata
kelola korporasi (corporate governance) terselenggara dengan baik melalui pengaturan
hubungan antara pemilik, pengelola, dan komite medik di rumah sakit.
40. Peraturan internal staf medis (medical staff By Laws) adalah aturan yang mengatur tata
kelola klinis (clinical governance) untuk menjaga profesionalisme staf medis di rumah sakit.
41. Komite Medik adalah perangkat rumah sakit untuk menerapkan tata kelola klinis (clinical
governance) agar staf medis di rumah sakit terjaga profesionalismenya melalui mekanisme
kredensial, penjagaan mutu profesi medis, dan pemeliharaan etika dan disiplin profesi
medis.
42. Sub Komite adalah kelompok kerja yang dibentuk oleh Komite Medik, yang bertugas untuk
mengatasi masalah khusus, yang ditetapkan dengan Keputusan Direktur RSGM UNAIR
atas usul Komite Medik.
43. Komite Etik dan Hukum adalah wadah non-struktural yang bertugas memberikan
pertimbangan kepada Direktur dalam hal menyusun dan merumuskan medicoetikolegal dan
etika pelayanan rumah sakit, penyelesaian masalah etika rumah sakit dan pelanggaran
terhadap kode etik pelayanan rumah sakit, pemeliharaan etika penyelenggaraan fungsi
rumah sakit, kebijakan yang terkait dengan ”hospital by laws” dan ”medical staf by laws”,
gugus tugas bantuan hukum dalam penanganan masalah hukum di RSGM UNAIR.
44. Satuan Pemeriksa Internal (SPI) adalah wadah non struktural yang bertugas melaksanakan
pemeriksaan internal di RSGM UNAIR.
45. Staf Medis Fungsional (SMF) adalah kelompok dokter gigi dan/atau dokter gigi spesialis,
dokter dan/atau dokter spesialis yang melakukan pelayanan dan telah disetujui serta
diterima sesuai dengan aturan yang berlaku untuk menjalankan profesi masing-masing di
RSGM UNAIR.
46. Rapat Rutin Dewan Pengawas adalah setiap rapat terjadwal yang diselenggarakan oleh
Dewan Pengawas, yang bukan termasuk rapat tahunan dan rapat khusus.
47. Rapat Tahunan Dewan Pengawas adalah rapat yang diselenggarakan oleh Pemilik atau
Dewan Pengawas setiap tahun sekali.
48. Rapat Khusus Dewan Pengawas adalah rapat yang diselenggarakan oleh Pemilik atau
Dewan Pengawas di luar jadwal rapat rutin untuk mengambil keputusan hal-hal yang
dianggap khusus.
49. Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis I (PPDS I) adalah dokter yang sedang
mengikuti pendidikan Dokter Spesialis di RSGM UNAIR.
50. Peserta Program Pendidikan S1 adalah mahasiswa kedokteran gigi yang sedang mengikuti
pendidikan Profesi Kedokteran Gigi di RSGM UNAIR
51. Pendidikan Sistem Magang adalah sistem pendidikan yang dilaksanakan di RSGM UNAIR
dengan penekanan pada pelaksanaan pelayanan medis dan juga tenaga administrasi, di
mana Peserta Didik didampingi oleh Tenaga Klinis dan Non Klinis.
BAB II
Nama, Visi Dan Misi, Nilai, Motto, Tujuan dan Strategi
Pasal 2
(1) Nama
Nama rumah sakit ini adalah Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga
disingkat RSGM UNAIR, milik Universitas Airlangga.
(2) Visi Dan Misi

A. Visi
Terwujudnya Rumah Sakit Gigi dan Mulut sebagai Rumah Sakit Gigi dan Mulut
Pendidikan terkemuka di tingkat nasional dan internasional dalam memberikan
pelayanan paripurna, pendidikan penelitian di bidang kesehatan, khususnya di bidang
kesehatan gigi dan mulut.
B. Misi
Misi RSGM UNAIR
h. Menyelenggarakan fungsi pelayanan di bidang kedokteran gigi terintegrasi,
bermutu, paripurna dan mengutamakan keselamatan pasien;
i. Menjadi pusat rujukan pelayanan bidang kedokteran gigi dan kesehatan lainnya
yang terkait dengan kesehatan gigi dan mulut;
j. Menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan terintegrasi bidang kedokteran gigi
dan kesehatan lainnya yang terkait untuk menghasilkan lulusan atau tenaga
kesehatan yang kompeten did bidangnya;
k. Melakukan penelitian terintegrasi berbasis pada keunggulan bidang kedokteran gigi
serta bidang kesehatan lainnya yang berorientasi pada produk inovasi;
l. Mengembangkan manajemen rumah sakit yang produktif, efeisien, bermutu dan
berbasis kinerja.
m. Memberikan suasana pelayanan rumah sakit yang nyaman, aman, ramah, efisien
dan efektif.
n. Memberikan pelayanan cepat, profesional dan terjangkau dan aman menurut kaidah
patient safety.
(3) Nilai/filosofi
Nilai/filosofi RSGM UNAIR :
a. Nilai-Nilai :
Sikap kerja pegawai rumah sakit dalam melaksanakan tugas didasarkan atas
nilai nilai kerjasama, keterbukaan, bertanggungjawab dan tulus ikhlas.
b. Filosofi :
Filosofi RSGM UNAIR adalah menunjang tingkat harkat dan martabat manusia.
(4) Motto
Motto RSGM UNAIR yaitu:
“Cepat, profesional, terjangkau dan aman”
a. Pelayanan Cepat
Kasus bidang kedokteran gigi seringkali memerlukan layanan cepat untuk
menghindari rasa nyeri yang berkepanjangan, disamping itu ada pula pertimbangan
golden periode yang hanya beberapa jam, sehingga tidak manusiawi apabila
membiarkan pasien menderita lebih lama.
b. Pelayanan yang Profesional
Profesional artinya memadukan unsur knowledge & skill, commitment serta etika
sesuai dengan profesi masing-masing.
c. Biaya Terjangkau
Sedangkan terjangkau dimaksudkan agar biaya yang ditanggung oleh masyarakat
sekurang-kurangnya sama dengan standar pemerintah yang berlaku di Rumah Sakit
Umum Daerah, akan tetapi mendapat layanan yang lebih memuaskan.
d. Pelayanan Aman
Mengutamakan kaidah patient safety termasuk upaya menghindari kejadian infeksi
di rumah sakit
(5) Tujuan
1. Memberikan Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut secara paripurna.
2. Sebagai tempat untuk menjalankan pendidikan bagi Calon Dokter Gigi dan Dokter
Gigi Spesialis di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Airlangga.
3. Sebagai tempat untuk melakukan penelitian masalah kesehatan khususnya di bidang
kesehatan gigi dan mulut guna kemajuan IPTEKDOKGI menuju masyarakat sehat.
Sejarah Pendirian, Kelas, Alamat dan Logo

Pasal 3
(1) Tuntutan perkembangan ilmu pengetahuan, pelayanan dan teknik di bidang

kedokteran gigi yang semakin meningkat, sudah saatnya diperlukan suatu sarana
tempat penyelenggaraan pendidikan, penelitian dan pengabdian masyarakat yang
lebih baik. Berdasarkan hal-hal seperti tersebut di atas, pada RSGM milik
Universitas Airlangga yang sebelumnya berstatus sebagai “Balai Kesehatan
Masyarakat” berubah menuju ke arah suatu rumah sakit khusus gigi mulut dan
diarahkan pula menjadi rumah sakit pendidikan dengan nama Rumah Sakit Gigi
dan Mulut Pendidikan Universitas Airlangga (RSGM UNAIR). Disini akan
dipadukan pola pelayanan dan managerial dengan terminologi rumah sakit khusus
yaitu suatu rumah sakit yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan
berdasarkan jenis penyakit tertentu yaitu penyakit gigi dan mulut, atau suatu
rumah sakit khusus yang dipergunakan untuk memberikan pelayanan dan tempat
untuk mejalani pendidikan bagi calon dokter gigi dan dokter gigi spesialis secara
berjenjang.
Undang-undang No 9 Tahun 1960 tentang pokok-pokok kesehatan yang
terangkum dalam Bab I pasal 1yang menyatakan bahwa setiap warga negara
berhak memperoleh derajat kesehatan setinggi-tingginya. Undang-undang ini
memberikan tanggung jawab kepada pemerintah maupun masyarakat untuk lebih
berperan serta dalam pembangunan kesehatan. Salah satun upaya untuk
mencapai pembangunan tersebut adalah dengan membangun rumah sakit.
Pengertian rumah sakit menurut Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
159b/Men.Kes/PER/II/1998, "Rumah Sakit adalah sarana upaya kesehatan untuk
pendidikan tenaga kesehatan dan penelitian". Rumah Sakit merupakan suatu
organisasi yang memiliki tujuan utama bukan untuk mencari laba, melainkan lebih
meningkatkan fungsi sosialnya yaitu untuk memberikan pelayanan kesehatan
dalam bentuk perawatan, pemeriksaan, pengobatan, tindakan medik, dan tindakan
diagnostik lainnya yang dibutuhkan oleh setiap pasien dalam batas kemampuan
teknologi dan sarana yang disediakan oleh rumah sakit tersebut. Keberadaan
RSGM UNAIR tidak pula terlepas dari perintah Undang-Undan Pendidikan
Kedokteran yang mengharuskan mahasiswa tingkat profesi kedokteran gigi harus
menjalani pendidikan di Rumah Sakit Gigi dan Mulut Pendidikan.
Rumah Sakit Gigi dan Mulut Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Airlangga
(RSGM FKG UNAIR) merupakan Rumah Sakit Akademik yang pada saat ini
digunakan sebagai lahan pendidikan para calon Dokter Gigi dan Dokter Gigi
Spesialis. Sifat sebagai Rumah Sakit Akademik ini mempunyai implikasi bahwa
kegiatan akan senantiasa bekaitan dengan program-program Tri Dharma
Perguruan Tinggi, yaitu Pendidikan, Penelitian dan Pelayanan masyarakat yang
harus berjalan secara harmonis.
RSGM di Indonesia secara resmi memperoleh Surat Keputusan Izin Tetap
Penyelenggaraan pada bulan Juni tahun 2002 bersamaan dengan dikeluarkannya
surat izin penyelenggaraan sementara 2002 – 2005. Dan akhirnya berdasarkan
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 1625/Menkes/SK/XII/2005
dikeluarkan Izin Tetap Penyelenggaraan Rumah Sakit Gigi dan Mulut sebagai
tempat Pendidikan di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Airlangga. Sejak
dikeluarkannya izin tersebut berbagai program perbaikan telah dan sedang
dilaksanakan untuk memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan oleh
Departemen Kesehatan. Program-program yang dilaksanakan sesuai kedudukan
dan fungsi RSGMP sebagai rumah sakit akademik. Disamping mengusahakan
kelengkapan sarana dan prasarana serta penyelenggaraan kegiatan yang menuju
pemenuhan persyaratan sesuai fungsi nya sebagai rumah sakit, RSGM
menunjang program-program pendidikan kedokteran gigi sesuai kedudukannya.
Undang-Undang Pendidikan dokter Nomor 20 tahun 2013 tentang keharusan
penyelenggaraan Pendidikan Profesi di bidang kedokteran gigi di selenggarakan di
Rumah Sakit Gigi dan Mulut (RSGM) dan untuk itu penyelenggaraan RSGM
diwajibkan mengikuti undang-undang dan peraturan-peraturan mengenai
kerumahsakitan di Indonesia.
LATAR BELAKANG PATIENT SAFETY

Hampir setiap tindakan medik menyimpan potensi resiko sedemikian, juga di
bidang kedokteran gigi. Peubahan Paradigma pelayanan kesehatan gigi berbasis
poliklikik atau balai pengobatan menjadi Rumah Sakit Gigi dan Mulut di dasari atas
pemikiran bahwa perawatan pasien harus dilaksanakan dalam keadaan aman,
dapat mengindari kejadian yang akan membahayakan pasien, dapat menangani
kasus emergensi yang menyangkut keselamatan jiwa, dapat melakukan
pencegahan terjadinya penularan infeksi dan hal penting lainnya adalah tempat
untuk membangun pola berfikir dan refleks bertindak dan berfikir bagi para calon
dokter gigi agar mengetahui semua hal tentang hal tersebut diatas dan tentang
kerumahsakitan. Patien Safety bertujuan 1. Terciptanya budaya keselamatan
pasien di RS; 2. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit thdp pasien dan
masyarakat; 3. Menurunnya Kejadian Tidak Diinginkan (KTD) di RSGM UNAIR;
dan 4. Terlaksananya program-program pencegahan shg tidak terjadi
pengulangan KTD.
Langkah-langkah pelaksanaan patient safety adalahPelaksanaan “Patient
safety” meliputi Sembilan solusi keselamatan Pasien di RS (WHO
Collaborating Centre for Patient Safety, 2 May 2007).
Banyaknya jenis obat, jenis pemeriksaan dan prosedur, serta jumlah pasien dan
staf Rumah Sakit yang cukup besar, merupakan hal yang potensial bagi terjadinya
kesalahan medis (medical errors). Menurut Institute of Medicine (1999), medical
error didefinisikan sebagai: The failure of a planned action to be completed as
intended (i.e., error of execusion) or the use of a wrong plan to achieve an aim
(i.e., error of planning). Artinya kesalahan medis didefinisikan sebagai: suatu
Kegagalan tindakan medis yang telah direncanakan untuk diselesaikan tidak
seperti yang diharapkan (yaitu., kesalahan tindakan) atau perencanaan yang salah
untuk mencapai suatu tujuan (yaitu., kesalahan perencanaan). Kesalahan yang
terjadi dalam proses asuhan medis ini akan mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera pada pasien, bisa berupa Near Miss atau Adverse Event
(Kejadian Tidak Diharapkan/KTD).
Near Miss atau Nyaris Cedera (NC) merupakan suatu kejadian akibat
melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil (omission), yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera
serius tidak terjadi, karena keberuntungan (misalnya,pasien menerima suatu obat
kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), pencegahan (suatu obat dengan
overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya
sebelum obat diberikan), dan peringanan (suatu obat dengan overdosis lethal
diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotenya).
Adverse Event atau Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) merupakan suatu kejadian
yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena suatu
tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil
(omission), dan bukan karena “underlying disease” atau kondisi pasien.
Kesalahan tersebut bisa terjadi dalam tahap diagnostic seperti kesalahan atau
keterlambatan diagnose, tidak menerapkan pemeriksaan yang sesuai,
menggunakan cara pemeriksaan yang sudah tidak dipakai atau tidak bertindak
atas hasil pemeriksaan atau observasi; tahap pengobatan seperti kesalahan pada
prosedur pengobatan, pelaksanaan terapi, metode penggunaan obat, dan
keterlambatan merespon hasil pemeriksaan asuhan yang tidak layak; tahap
preventive seperti tidak memberikan terapi provilaktik serta monitor dan follow up
yang tidak adekuat; atau pada hal teknis yang lain seperti kegagalan
berkomunikasi, kegagalan alat atau sistem yang lain.
Dalam kenyataannya masalah medical error dalam sistem pelayanan kesehatan
mencerminkan fenomena gunung es, karena yang terdeteksi umumnya adalah
adverse event yang ditemukan secara kebetulan saja. Sebagian besar yang lain
cenderung tidak dilaporkan, tidak dicatat, atau justru luput dari perhatian kita
semua.
Pada November 1999, the American Hospital Asosiation (AHA) Board of Trustees
mengidentifikasikan bahwa keselamatan dan keamanan pasien (patient safety)
merupakan sebuah prioritas strategik. Mereka juga menetapkan capaian-capaian
peningkatan yang terukur untuk medication safety sebagai target utamanya. Tahun
2000, Institute of Medicine, Amerika Serikat dalam “TO ERR IS HUMAN, Building
a Safer Health Sistem” melaporkan bahwa dalam pelayanan pasien rawat inap di
rumah sakit ada sekitar 3-16% Kejadian Tidak Diharapkan (KTD/Adverse Event).
Menindaklanjuti penemuan ini, tahun 2004, WHO mencanangkan World Alliance
for Patient Safety, program bersama dengan berbagai negara untuk meningkatkan
keselamatan pasien di rumah sakit.
Di Indonesia, telah dikeluarkan pula Kepmen nomor 496/Menkes/SK/IV/2005
tentang Pedoman Audit Medis di Rumah Sakit, yang tujuan utamanya adalah
untuk tercapainya pelayanan medis prima di rumah sakit yang jauh dari medical
error dan memberikan keselamatan bagi pasien. Perkembangan ini diikuti oleh
Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia(PERSI) yang berinisiatif melakukan
pertemuan dan mengajak semua stakeholder rumah sakit untuk lebih
memperhatian keselamatan pasien di rumah sakit.
Mempertimbangkan betapa pentingnya misi rumah sakit untuk mampu
memberikan pelayanan kesehatan yang terbaik terhadap pasien mengharskan
rumah sakit untuk berusaha mengurangi medical error sebagai bagian dari
penghargaannya terhadap kemanusiaan, maka dikembangkan sistem Patient
Safety yang dirancang mampu menjawab permasalahan yang ada. Pemikiran
mengenai Patient Safety menjadi bagian penting bagi dalam operasionalisasi
RSGM UNAIR.
(2) RSGM UNAIR adalah Rumah Sakit Khusus Kelas B;
(3) Alamat RSGM UNAIR yaitu Jl. May Jend. Prof. Dr. Moestopo Nomor 47,
Surabaya Telp. ( 031 ) 560000 Fax (031) 528821;
(4) Logo UNAIR sebagai berikut :
Logo UNAIR adalah sama dengan logo Universitas Airlangga, seperti yang
dimaksudkan pada lambang Universitas Airlangga :
a. Simbol Universitas Airlangga adalah burung Garuda tunggangan Wisnu yang
membawa guci berisikan air “Amrta” yakni air kehidupan abadi. Simbol ini
melambangkan Universitas Airlangga sebagai sumber ilmu yang senantiasa kekal.
Bendera Universitas Airlangga berwarna kuning dan biru.
b. Lambang Universitas Airlangga adalah Garuda Mukti dengan tunggawan Bhatara
Wisnu. Yang disimbolkan sebagai Bhatara Wisnu adalah Prabu Airlangga sendiri,
karena sakti, bijak dan kehalusan budinya
c. Mengapa lambang Universitas Airlangga bukannya gambar sang prabu Airlangga
sendiri, melainkan Garuda Mukti yang justru adalah tunggangan sang prabu
d. Hal ini dikarenakan, pada awal kelahiran Universitas Airlangga, rektor pertama
menemukan meterai atau segel prabu Airlangga, di Gedung Arca, Jakarta. Meterai
Kerajaan tersebut menggambarkan burung garuda tunggangan Bathara Wisnu (Prabu
Airlangga) yang membawa guci berisikan air amrta. Konon, air tersebut bersifat abadi.
Maka dari itu, yang dipakai sebagai lambang Universitas Airlangga adalah garuda
mukti, sebagai sumber ilmu abadi.
e. Bagian luar merupakan lingkaran matarantai emas, diibaratkan sebagai mahasiswa
yang menuntut ilmu di Universitas Airlangga, yang diharapkan dapat menjadi
matarantai yang tak pernah terputus bagi kejayaan almamater, bangsa dan
kemanusiaan.
f. Sedangkan warna dasar kuning dan biru, berawal pada saat peresmian Universitas
Airlangga, dimana terdapat sebuah prosesi pembukaan selubung arca Wisnu.
Selubung tersebut berwarna kuning dan biru. Kemudian Presiden Republik Indonesia
pertama, almarhum Ir. Soekarno yang meresmikan Universitas Airlangga memberi
amanat untuk mengabadikan arca tersebut, dan pada akhirnya warna selubung
ditetapkan juga sebagai warna bendera Universitas Airlangga. Kuning berarti agung
dan Biru tanda ksatria dan jiwa yang mendalam. Warna kuning dan biru merupakan
warna yang dipakai sebagai simbol Universitas Airlangga. Hal ini menyatakan bahwa
RSGM UNAIR adalah milik Universitas Airlangga yang selanjutnya akan mengemban
amanah sesuai dengan cita-cita luhur Universitas Airlangga melalui TRI DHARMA
PERGURUAN TINGGI.
Spesifikasi lambang:
Lambang berbentuk lingkaran bergambar Garuda Muka berwarna biru (C:100,
M:75, Y:20, K:0; R:30, G:67, B:122) membawa guci berwarna merah (C;0, M:100,
Y:100, K:0; R:222, G:37, B:22) dikelilingi hiasan berwarna kuning (C:0, M:20,
Y:100, K:0; R:251, G:190, B:0) yang berukir cincin-cap Raja Airlangga berwarna
putih (C:0, M:0, Y:0, K:0; R:255, G:255, B:255) berjumlah 10 (sepuluh) buah.
Sumber: Statuta Unair.
5) Logo RSGM UNAIR adalah
Separuh Siluet Gigi Berwarna Biru Tua
Menggambarkan RSGM Universitas Airlangga bersifat dinamis, pelayanan kesehatab
yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan gigi dan mulut perorangan untuk
pelayanan pengobatan dan pemulihan tanpa mengabaikan pelayanan peningkatn
kesejatan dan pecegahan penyakit yang dilakukan melalui pelayanan rawat jalan,
gawat darurat dan pelayanan tindakan medis. Warna biru diambil dari lambing
Universitas airlangga berarti ksatria dan jiwa mendalam serta memiliki makna kejujuran,
ketenangan, integritas, kepercayaan, keharmnisan, berwawasan luas dalam setiap
memberikan pelayanan kesehatan gigi dan mulut.
Palang Berwarna Hijau Dengan Latar Belakang Berwarna Putih

Melambangkan semangat universal yang tulus dalam mewujudkan seluruh warga
Negara Indonesia yang sehat serta semangat untuk tumbuh dan berkembang. RSGM
Universitas Airlangga tidak memandang suku, agama, ras, kebangsaan, maupun
golongan dalam pelayanannya. Warna hijau mempunyai arti keterbukaan, kesegaran
dan identic dengan kemudahan
Garuda Mukti
Sebagai lambing Universitas Airlangga memiliki makna sumber ilmu yang abadi
Logo Universitas Airlangga Dalam Lambang Palang Hijau

Berari segala tindakan di bidang kesehatan yang dilakukan oelh RSGM Universitas
airlangga selalu berdasar pada keilmuan dan didampingi oleh rasa semangat untuk
terus berkembang demi mewujudkan Indonesia yang sehat. RSGM memberikan
pelayanan kesehatan gigi dan mulut dan merupakan sarana pendidikan dan penelitian
tenaga kesehatan gigi tingkat (D1, D2, D3 dan S1), pendidikan (dokter gigi dan dokter
spesialis) serta pendidikan magister dan doctoral, S2, spesialis dan S3.
Tulisan Rumah Sakit Gigi Dan Mulut Universitas Airlangga Berwarna Hitam
Dimana warna hitam memiliki makna keberanian, pusat perhatian, ketegasan,
ketenangan, keteguhan, kekuatan dan kecanggihan,. RSGM Universitas Airlangga
dapat menjadi sarana kesehatan masyarakat yang maju, berkembang dan mumpuni.
BAB III
KEDUDUKAN RUMAH SAKIT
Pasal 4
RSGM UNAIR berkedudukan sebagai Rumah Sakit Khusus milik Universitas Airlangga
dan merupakan unsur pendukung atas tugas Rekor di bidang pelayanan kesehatan gigi
dan mulut, tempat bagi pendidikan dokter gigi dan penelitian di bidang kesehatan serta
menyelenggaraka pengabdian kepada masyarakat .
Pasal 5
Rumah sakit sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 merupakan Institusi pelayanan kesehatan
yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna. Dimana
pelayanan kesehatan gigi dan mulut merupakan pelayanan utama.
TUGAS DAN FUNGSI RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT UNAIR

Pasal 6
(1) Tugas :
Tugas pokok RSGM UNAIR adalah menyelenggarakan pelayanan kesehatan
khusus di bidang gigi dan mulut dengan upaya penyembuhan, pemulihan,
peningkatan, pencegahan, pelayanan rujukan, sebagai tempat menyelenggarakan
pendidikan dan pelatihan, penelitian, dan pengembangan serta pengabdian
masyarakat di bidang kedokteran gigi.
(2) Fungsi :
Fungsi RSGM UNAIR dalam menunaikan tugas sebagaimana dimaksud diatas yaitu
:
a. Perumusan kebijakan teknis di bidang pelayanan kesehatan gigi dan mulut;
b. Perumusan kebijakan teknis di bidang pendidikan profesi kedokteran gigi;
c. Pelayanan penunjang kedokteran gigi di bidang, yaitu bidang Patologi Klinik,
Laboratorium Dental, Radiologi Dental, Oral dan Maksilofasial, Oral Patologi dan
Maksilofasial dan Kedokteran Gigi Forensik (Forensic Odontology) yang
direncanakan sebagai palayanan tambahan;
d. Penyusunan rencana dan program , monitoring, evaluasi dan pelaporan di
bidang pendidikan dan pelayanan;
e. Pelayanan medis;
f. Pelayanan penunjang medis dan non medis;
g. Pelayanan keperawatan dan rawat inap;
h. Pelayanan bedah mulut dan maksilofasial dan special care
i. Pelayanan rujukan;
j. Pelaksanaan pendidikan dan pelatihan, penelitian dan pengembangan serta
pengabdian masyarakat;
k. Pengelolaan keuangan dan akutansi; dan
l. Pengelolaan urusan kepegawaian, hukum, hubungan masyarakat, organisasi
dan tatalaksana, serta rumah tangga, perlengkapan dan umum.
KEWENANGAN DAN TANGGUNG JAWAB

Kewenangan Pemerintah Daerah

Pasal 7
(1) Menetapkan/ menyetujui peraturan tentang Pola Tata Kelola, Hospital By Laws dan
Standar Pelayanan Minimal (SPM) di RSGM UNAIR beserta perubahannya;
(2) Mengangkat dan menetapkan Dewan Pengawas sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku;
(3) Memberhentikan Pejabat Pengelola dan Dewan Pengawas karena sesuatu hal yang
menurut peraturannya membolehkan untuk diberhentikan;
(4) Mengesahkan Rencana Kelola dan Anggaran Tahunan (RKAT) yang disetujui oleh
Dewan Pengawas; dan
(5) Memberikan sanksi kepada pegawai yang melanggar ketentuan yang berlaku dan
memberikan penghargaan kepada pegawai yang berprestasi.
Tanggung Jawab Pemerintah Daerah

Pasal 8
(1) Pemerintah bertanggung jawab menutup defisit anggaran rumah sakit yang bukan
karena kesalahan dalam pengelolaan dan setelah diaudit secara independen;
(2) Pemerintah bertanggung gugat atas terjadinya kerugian pihak lain, termasuk pasien,
akibat kelalaian dan atau kesalahan dalam pengelolaan rumah sakit;dan
(3) Pemerintah bertanggung gugat atas terjadinya kerugian pihak lain termasuk pasien,
akibat kelalaian dan atau kesalahan pengelolaan Rumah Sakit.
BAB IV
PENGORGANISASIAN RUMAH SAKIT DAN
STRUKTUR ORGANISASI
Pengorganisasian
Pasal 9
(1) Susunan organisasi Rumah Sakit, terdiri dari :

a. Dewan Pengawas;
b. Direktur;
c. Wakil Direktur;
d. Bidang;
e. Bagian;
f. Seksi;
g. Sub Bagian;
h. Satuan Pemeriksa Internal (SPI);
i. Komite-komite;
j. Staf Medik Fungsional (SMF);
k. Instalasi-Instalasi;
l. Kelompok Jabatan Fungsional; dan
m. Unit-unit.
(2) Wakil Direktur sebagai mana dimaksud ayat (1) terdiri dari :
a. Wakil Direktur Pelayanan, Pendidikan dan Penelitian , Pendidikan dan
Penelitian dan
b. Wakil Direktur Keuangan dan Sumberdaya Manusia.
Wakil Direktur berada dibawah dan bertanggung jawab langsung kepada Direktur.
(3) Wakil Direktur Pelayanan, Pendidikan dan Penelitian, terdiri dari :
a. Bidang Pelayanan Medik;
b. Bidang Perawatan; dan
c. Bidang Penunjang Medik.
(4) Bidang Pelayanan Medik terdiri dari :
a. Seksi Pelayanan Medik Rawat Jalan dan Rawat Inap; dan
b. Seksi Pengendalian Mutu Pelayanan Medik.
Seksi dipimpin Kepala Seksi berada dibawah dan bertanggung jawab langsung
kepada Kepala Bidang.
(5) Bidang Perawatan terdiri dari :
a. Seksi Pelayanan Keperawatan Rawat Jalan dan Rawat Inap; dan
b. Seksi Pengendalian Mutu Pelayanan Keperawatan.
(6) Bidang Penunjang Medik terdiri dari :
a. Seksi Pemeliharaan Sarana Kesehatan; dan
b. Seksi Diagnostik, Farmasi dan Gizi.
(7) Wakil Direktur Sumber Daya terdiri dari :
a. Bagian Bina Program;
b. Bagian Keuangan; dan
c. Bagian Tata Usaha.
Bagian dipimpin Kepala Bagian berada dibawah dan bertanggung jawab langsung
kepada Wakil Direktur.
(8) Bagian Bina Program terdiri dari :
a. Sub Bagian Perencanaan dan Pengembangan Rumah Sakit; dan
b. Sub Bagian Pengolahan Data dan Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit.
Sub Bagian dipimpin Kepala Sub Bagian berada di bawah dan bertanggung jawab
langsung kepada Kepala Bagian.
(9) Bagian Keuangan terdiri dari :
a. Sub Bagian Pendapatan; dan
b. Sub Bagian Perbendaharaan.
(10) Bagian Tata Usaha terdiri dari:
a. Sub Bagian Umum; dan
b. Sub Bagian Kepegawaian.
STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT

UNIVERSITAS AIRLANGGA
Struktur Organisasi
Pasal 10
BAB V
DEWAN PENGAWAS
Organisasi
Pasal 11
(1) Dewan Pengawas pada RSGM UNAIR dibentuk dengan Keputusan Rektor
Universitas Airlangga Nomor 2016 tentang Pembentukan Dewan Pengawas Pola
Pengelolaan Keuangan PTN BH.
(2) Pembentukan dan susunan keanggotaan Dewan Pengawas ditetapkan dengan
Surat Keputusan Rektor Nomor 2016 tentang Pembentukan dan Susunan
Keanggotaan Dewan Pengawas Pola Pengelolaan Keuangan PTN BH.
(3) Jumlah anggota Dewan Pengawas sebanyak 3 (tiga) orang dan seorang diantara
anggota Dewan Pengawas ditetapkan sebagai Ketua Dewan Pengawas.
(4) Anggota Dewan Pengawas terdiri dari unsur-unsur :
a. Pejabat UNAIR yang berkaitan dengan kegiatan rumah sakit;
b. Pejabat di lingkungan satuan kerja pengelola keuangan rektorat;
c. Tenaga ahli yang sesuai dengan kegiatan rumah sakit;
(5) Kriteria yang dapat diusulkan menjadi Dewan Pengawas yaitu :
a. Memiliki dedikasi dan memahami masalah-masalah yang berkaitan dengan
kegiatan Rumah Sakit, serta dapat menyediakan waktu yang cukup untuk
melaksanakan tugasnya;
b. Mampu melaksanakan perbuatan hukum dan tidak pernah dinyatakan pailit atau
tidak pernah menjadi anggota pengelola rumah sakit, atau Dewan Pengawas
yang dinyatakan bersalah sehingga menyebabkan suatu badan usaha pailit atau
orang yang tidak pernah dihukum melakukan tindak pidana yang merugikan
daerah; dan
c. Mempunyai kompetensi dalam bidang manajemen keuangan, sumber daya
manusia dan mempunyai komitmen terhadap peningkatan kualitas pelayanan
publik.
Pengangkatan dan Pemberhentian

Pasal 12
(1) Masa jabatan anggota Dewan Pengawas ditetapkan selama 5 (lima) tahun, dan
dapat diangkat kembali untuk satu kali masa jabatan berikutnya.
(2) Pengangkatan anggota Dewan Pengawas tidak bersamaan waktunya dengan
pengangkatan pejabat pengelola rumah sakit, kecuali untuk pengangkatan pertama
kali pada waktu pembentukan RSGM UNAIR.
(3) Anggota Dewan Pengawas dapat diberhentikan sebelum waktunya oleh Rektor.
(4) Pemberhentian Anggota Dewan Pengawas sebagaimana dimaksud pada ayat (3),
apabila :
a. Tidak dapat melaksanakan tugasnya dengan baik;
b. Tidak melaksanakan ketentuan perundang-undangan;
c. Terlibat dalam tindakan yang merugikan rumah sakit atau; dan
d. Dipidana penjara karena dipersalahkan melakukan tindak pidana dan/atau
kesalahan yang berkaitan dengan tugasnya melaksanakan pengawasan atas
Rumah Sakit.
Ketua dan Sekretaris Dewan Pengawas

Pasal 13
(1) Ketua Dewan Pengawas diangkat dan diberhentikan oleh Rektoratas usul Direktur
Rumah Sakit;
(2) Dalam hal terjadi kekosongan jabatan Ketua dalam suatu masa kepengurusan
Dewan Pengawas, maka Rektor mengangkat seorang Ketua untuk sisa masa
jabatan hingga selesainya masa jabatan atas usul Direktur Rumah Sakit;
(3) Tugas Ketua Dewan Pengawas adalah :
a. Memimpin semua pertemuan Dewan Pengawas;
b. Memutuskan berbagai hal yang berkaitan dengan prosedur dan tatacara yang
tidak diatur dalam Peraturan Internal (Hospital By Laws/Statuta) RSGM UNAIR
melalui Rapat Dewan Pengawas;
c. Bekerja sama dengan Pengelola Rumah Sakit untuk menangani berbagai hal
mendesak yang seharusnya diputuskan dalam rapat Dewan Pengawas.
Bilamana rapat Dewan Pengawas belum dapat diselenggarakan, maka Ketua
dapat memberikan wewenang pada Direktur untuk mengambil segala tindakan
yang perlu sesuai dengan situasi saat itu; dan
d. Melaporkan pada rapat rutin berikutnya perihal tindakan yang diambil
sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf c di atas, disertai dengan penjelas
an yang terkait dengan situasi saat tindakan tersebut diambil.
(4) Keputusan Dewan Pengawas bersifat kolektif kolegial;
(5) Untuk mendukung kelancaran pelaksanaan tugas Dewan Pengawas, Rektor dapat
mengangkat Sekretaris Dewan Pengawas atas beban Rumah Sakit;
(6) Sekretaris Dewan Pengawas sebagaimana dimaksud pada ayat (5), bertugas
menyelenggarakan kegiatan administrasi dalam rangka membantu kegiatan Dewan
Pengawas, sedangkan Sekretaris Dewan Pengawas tidak dapat bertindak sebagai
Dewan Pengawas.
TUGAS, KEWAJIBAN DAN WEWENANG
Tugas Dewan Pengawas
Pasal 14
Dewan Pengawas berfungsi sebagai governing body di RSGM UNAIR dalam

melakukan pembinaan dan pengawasan nonteknis perumahsakitan secara internal di
rumah sakit. Dalam melaksanakan fungsi tersebut di atas, maka Dewan Pengawas
bertugas :
a. menentukan arah kebijakan Rumah Sakit;
b. menyetujui dan mengawasi pelaksanaan rencana stategis;
c. menilai dan menyetujui pelaksanaan rencana anggaran;
d. mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan kendali biaya;
e. mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban pasien;
f. mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban Rumah Sakit;
g. mengawasi kepatuhan penerapan etika rumah sakit, etika profesi, dan peraturan
perundang-undangan; dan
h. mengawasi Pengelolaan Keuangan RSGM UNAIR sesuai ketentuan perundang-
undangan.
Kewajiban Dewan Pengawas
Pasal 15
(1) Dewan Pengawas dalam melakukan tugasnya berkewajiban :

a. memberikan pendapat dan saran kepada Rektor mengenai Rencana Strategi
Bisnis, Rencana Bisnis dan Anggaran yang diusulkan oleh Pejabat Pengelola
RSGM UNAIR;
b. mengikuti perkembangan kegiatan Badan Layanan Umum Daerah RSGM
UNAIR, memberikan pendapat dan saran kepada Rektor mengenai setiap
masalah yang dianggap penting bagi pengelolaan Badan Layanan Umum
Daerah RSGM UNAIR;
c. memberi nasehat kepada Pejabat Pengelola RSGM UNAIR dalam
melaksanakan pengelolaan Badan Layanan Umum Daerah;
d. memberikan masukan, saran, atau tanggapan atas laporan keuangan dan
laporan kinerja Badan Layanan Umum Daerah RSGM UNAIR kepada Pejabat
Pengelola; dan
e. melaporkan pelaksanaan tugasnya kepada Rektor secara berkala paling sedikit
1 (satu) kali dalam satu semester dan sewaktu-waktu apabila diperlukan.
(2) Laporan pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf e disampaikan
sebagai berikut :
a. laporan semester pertama paling lambat 30 hari setelah periode semester
berakhir; dan
b. saran dan rekomendasi.
(3) Selain laporan pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (2), Dewan
Pengawas sewaktu-waktu menyampaikan laporan apabila terjadi hal-hal yang
secara substansial berpengaruh terhadap pengelolaan RSGM UNAIR, antara lain
terkait dengan :
a. penurunan kinerja RSGM UNAIR;
b. pemberhentian pimpinan RSGM UNAIR sebelum berakhirnya masa jabatan;
c. pergantian lebih dari satu anggota Dewan Pengawas; dan
d. berakhirnya masa jabatan Dewan Pengawas.
(4) Laporan Dewan Pengawas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf e dan ayat
(4) Ditandatangani oleh Ketua dan anggota Dewan Pengawas.
Wewenang Dewan Pengawas

Pasal 16
Dalam melaksanakan tugas dan kewajibannya, Dewan Pengawas mempunyai

wewenang sebagai berikut :
(1) Menerima dan memberikan penilaian terhadap laporan kinerja dan keuangan
Rumah Sakit dari Direktur RSGM UNAIR.
(2) Menerima laporan hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh Satuan Pemeriksa
Internal RSGM UNAIR dengan sepengetahuan Direktur RSGM UNAIR dan
memantau pelaksanaan rekomendasi tindak lanjut.
(3) Meminta penjelasan dari Pejabat Pengelola Rumah Sakit dan/atau manajemen
lainnya mengenai penyelenggaraan pelayanan di RSGM UNAIR dengan
sepengetahuan Direktur Rumah Sakit sesuai dengan Peraturan Internal Rumah
Sakit (hospital By Laws) atau Dokumen Pola Tata Kelola (corporate governance).
(4) Memberikan pengawasan terhadap mutu program untuk tercapainya visi, misi,
falsafah dan tujuan rumah sakit.
(5) Meminta penjelasan dari komite atau unit nonstruktural di RSGM UNAIR terkait
pelaksanaan tugas dan fungsi Dewan Pengawas sesuai dengan Peraturan Internal
RSGM UNAIR (hospital By Laws) atau Dokumen Pola Tata Kelola (corporate
governance);
(6) Berkoordinasi dengan Direktur RSGM dalam menyusun Peraturan Internal RSGM
UNAIR (hospital By Laws) atau Dokumen Pola Tata Kelola (corporate governance)
untuk ditetapkan oleh Universitas Airlangga; dan
(7) Memberikan rekomendasi perbaikan terhadap pengelolaan RSGM UNAIR.
TATA KERJA DEWAN PENGAWAS

Rapat Rutin
Pasal 17
(1) Rapat rutin adalah setiap rapat terjadwal yang diselenggarakan Dewan Pengawas
yang bukan termasuk rapat tahunan dan rapat khusus.
(2) Rapat rutin merupakan rapat koordinasi antara Dewan Pengawas dengan Pejabat
Pengelola Rumah Sakit dan Komite Medik serta Pejabat lain yang dianggap perlu
untuk mendiskusikan, mencari klarifikasi atau alternatif solusi berbagai masalah di
RSGM UNAIR.
(3) Rapat rutin dilaksanakan paling sedikit sepuluh kali dalam setahun dengan interval
tetap pada waktu dan tempat yang ditetapkan oleh Dewan Pengawas.
(4) Sekretaris Dewan Pengawas menyampaikan undangan kepada setiap anggota
Dewan Pengawas, Pejabat Pengelola Rumah Sakit, Komite Medik dan pihak lain
untuk menghadiri rapat rutin paling lambat tiga hari sebelum rapat tersebut
dilaksanakan.
(5) Setiap undangan rapat yang disampaikan oleh Sekretaris Dewan Pengawas
sebagaimana diatur dalam ayat (4) harus melampirkan :
a. 1 (satu) salinan agenda;
b. 1 (satu) salinan risalah rapat rutin yang lalu; dan
c. 1 (satu) salinan risalah rapat khusus yang lalu (bila ada).
Rapat khusus
Pasal 18
(1) Rapat khusus adalah rapat yang diselenggarakan oleh Dewan Pengawas untuk
menetapkan kebijakan atau hal-hal khusus yang tidak termasuk dalam rapat rutin
maupun rapat tahunan.
(2) Dewan Pengawas mengundang untuk rapat khusus dalam hal :
a. Ada permasalahan penting yang harus segera diputuskan; atau
b. Ada permintaan yang ditandatangani oleh paling sedikit dua orang anggota
Dewan Pengawas.
(3) Rapat khusus yang diminta oleh anggota Dewan Pengawas sebagaimana diatur
dalam ayat (2) butir b di atas, harus diselenggarakan paling lambat tujuh hari setelah
diterimanya surat permintaan tersebut.
(4) Undangan rapat khusus disampaikan oleh Sekretaris Dewan Pengawas kepada
peserta rapat paling lambat 24 (dua puluh empat) jam sebelum rapat khusus
tersebut diselenggarakan. Undangan rapat khusus harus mencantumkan tujuan
pertemuan secara spesifik.
Rapat Tahunan
Pasal 19
(1) Rapat Tahunan adalah rapat yang diselenggarakan oleh Dewan Pengawas setiap
tahun, dengan tujuan untuk menetapkan kebijakan tahunan operasional rumah sakit.
(2) Rapat Tahunan diselenggarakan sekali dalam satu tahun.
(3) Dewan Pengawas menyiapkan dan menyajikan laporan umum keadaan RSGM
UNAIR, termasuk laporan keuangan yang telah diaudit.
Undangan Rapat
Pasal 20
Setiap rapat dinyatakan sah hanya bila undangan telah disampaikan sesuai aturan,
kecuali seluruh anggota Dewan Pengawas yang berhak memberikan suara menolak
undangan tersebut.
Peserta Rapat
Pasal 21
Setiap rapat rutin, selain dihadiri oleh anggota Dewan Pengawas, Sekretaris Dewan
Pengawas dan Direktur, juga dihadiri oleh Pejabat Pengelola Rumah Sakit, Komite
Medik dan pihak lain yang ada di lingkungan RSGM UNAIR atau dari luar lingkungan
Rumah Sakit apabila diperlukan.
Pejabat Ketua
Pasal 22
(1) Dalam hal Ketua Dewan Pengawas berhalangan hadir dalam suatu rapat, maka bila
kuorum telah tercapai, anggota Dewan Pengawas dapat memilih Pejabat Ketua
untuk memimpin rapat.
(2) Pejabat Ketua sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) berkewajiban melaporkan
hasil keputusan rapat kepada Ketua Dewan Pengawas pada rapat berikutnya.
Kuorum
Pasal 23
(1) Rapat Dewan Pengawas hanya dapat dilaksanakan bila kuorum tercapai.
(2) Kuorum memenuhi syarat apabila dihadiri oleh 2/3 dari seluruh anggota Dewan
Pengawas.
(3) Bila kuorum tidak tercapai dalam waktu setengah jam dari waktu rapat yang telah
ditentukan, maka rapat ditangguhkan untuk dilanjutkan pada suatu tempat hari dan
jam yang sama minggu berikutnya.
(4) Bila kuorum tidak juga tercapai dalam waktu setengah jam dari waktu rapat yang
telah ditentukan pada minggu berikutnya, maka rapat segera dilanjutkan dan segala
keputusan yang terdapat dalam risalah rapat disahkan dalam rapat Dewan
Pengawas berikutnya.
Risalah Rapat
Pasal 24
(1) Penyelenggaraan setiap risalah rapat Dewan Pengawas menjadi tanggung jawab
Sekretaris Dewan Pengawas.
(2) Risalah rapat Dewan Pengawas harus disahkan/ditanda tangani oleh ketua Dewan
Pengawas dalam waktu maksimal empat belas hari setelah rapat diselenggarakan,
dan segala putusan dalam risalah rapat tersebut yang berupa rekomendasi agar
dilaksanakan oleh RSGM UNAIR.
Pemungutan Suara
Pasal 25
(1) Setiap masalah yang diputuskan melalui pemungutan suara dalam rapat Dewan
Pengawas ditentukan dengan mengangkat tangan atau bila dikehendaki oleh para
anggota Dewan Pengawas, pemungutan suara dapat dilakukan dengan amplop
tertutup.
(2) Putusan rapat Dewan Pengawas didasarkan pada suara terbanyak setelah
dilakukan pemungutan suara.
Pembatalan Putusan Rapat

Pasal 26
(1) Dewan Pengawas dapat merubah atau membatalkan setiap putusan yang diambil
pada rapat rutin atau rapat khusus sebelumnya, dengan syarat bahwa usul
perubahan atau pembatalan tersebut dicantumkan dalam pemberitahuan atau
undangan rapat sebagaimana ditentukan dalam Peraturan Internal (Hospital By
Laws/Statuta) ini.
(2) Dalam hal usul perubahan atau pembatalan putusan Dewan Pengawas tidak
diterima dalam rapat tersebut, maka usulan ini tidak dapat diajukan lagi dalam kurun
waktu tiga bulan terhitung sejak saat ditolaknya usulan.
Cap
Pasal 27
Cap Dewan Pengawas berbentuk bulat, seperti gambar berikut:

Pasal 28
Peran Terhadap Staf Medis Fungsional
(1) Dewan Pengawas berperan mendorong dan mendukung dalam bentuk kebijakan
dalam upaya memberdayakan Staf Medis Fungsional (SMF) untuk mencapai tujuan
rumah sakit sesuai dengan Visi, Misi, Falsafah dan Tujuan RSGM UNAIR.
(2) Peran terhadap Staf Medis Fungsional (SMF) sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
dilakukan melalui integrasi dan koordinasi secara terus-menerus dan
berkesinambungan.
(3) Integrasi dan koordinasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2), diselenggarakan
melalui pemberdayaan fungsi-fungsi dalam Organisasi Komite Medik Rumah Sakit
melalui Subkomite kredensial, Subkomite Mutu Profesi dan Subkomite Etika dan
Disiplin Profesi.
BAB VI
PEJABAT PENGELOLA RUMAH SAKIT
Pejabat Pengelola
Pasal 29
(1) Pejabat Pengelola Rumah Sakit adalah seluruh pejabat struktural baik Direktur,
Wakil Direktur, Kepala Bidang, Kepala Bagian, Kepala Seksi maupun Kepala Sub
Bagian pada Rumah Sakit yang sebutannya disesuaikan dengan nomenklatur yang
berlaku pada RSGM UNAIR.
(2) Pejabat Pengelola Rumah Sakit diangkat dan diberhentikan oleh Rektor.
(3) Direktur bertanggungjawab terhadap operasional rumah sakit kepada Rektor melalui
Wakil Rektor 2.
(4) Komposisi Pejabat Pengelola Rumah Sakit dapat dilakukan perubahan, baik jumlah
maupun jenisnya, setelah dilakukan analisis organisasi guna memenuhi tuntutan
perubahan dengan mengusulkan kepada Rektor melalui Wakil Rektor 2.
(5) Perubahan komposisi Pejabat Pengelola sebagaimana dimaksud pada ayat (4)
ditetapkan oleh Rektor.
TUGAS POKOK PEJABAT PENGELOLA

Direktur
Pasal 30
(1) Direktur mempunyai tugas pokok untuk memimpin pelaksanaan tugas pengelolaan
RSGM UNAIR sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
(2) Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), Direktur
mempunyai tugas :
a. memimpin dan mengurus rumah sakit sesuai dengan tujuan rumah sakit yang
telah ditetapkan;
b. menetapkan kebijakan operasional Rumah Sakit;
c. mengkoordinasikan penyusunan rencana dan program kerja Rumah Sakit;
d. mengatur, mendistribusikan dan mengkoordinasikan tugas-tugas kepada
bawahan; mengevaluasi, mengendalikan dan membina pelaksanaan tugas
bawahan;
e. memberikan petunjuk dan bimbingan teknis serta pengawasan kepada bawahan;
melaksanakan sistem pengendalian intern;
f. menilai hasil kerja bawahan dan mempertanggungjawabkan hasil kerja bawahan;
g. melaksanakan tugas kedinasan lain yang ditugaskan oleh atasan; dan
h. melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada Rektor melalui akil Rekor 2.
(3) Direktur Rumah Sakit dalam melaksanakan tugas dan kewajiban sebagaimana
dimaksud dalam ayat (2) mempunyai fungsi sebagai penanggungjawab umum
operasional dan keuangan rumah sakit yang dibantu oleh Wakil Direktur.
(4) Evaluasi/penilaian kinerja Direktur dilakukan oleh Rektor paling sedikit satu kali
dalam setahun.
(5) Direktur RSGM UNAIR yang merupakan Aparatur Sipil Negara menjadi pejabat
pengguna anggaran/barang daerah.
(6) Dalam hal Direktur sebagaimana dalam ayat (5) berasal dari non aparatur sipil
negara pejabat keuangan rumah sakit wajib dari aparatur sipil negara yang
merupakan pejabat pengguna anggaran/barang daerah.
Wakil Direktur Pelayanan, Pendidikan, Penelitian dan Penunjang

Pasal 31
(1) Wakil Direktur Pelayanan, Pendidikan, Penelitian dan Penunjang mempunyai tugas :
a. menyusun rencana dan program kegiatan pelayanan dalam rangka penetapan
kebijakan Rumah Sakit;
b. merumuskan kebijakan teknis pelayanan serta menyelenggarakan administrasi
berdasarkan kewenangan;
c. mengkoordinasikan semua kegiatan pelayanan sesuai dengan standar yang
berlaku kepada bawahan;
d. mengkoordinasikan penyusunan dan mengawasi pelaksanaan Medical Staff by
Laws;
e. mengawasi, mengendalikan dan membina pelaksanaan tugas-tugas di Bidang
Pelayanan Medik, Penunjang Medik, dan Keperawatan;
f. mengatur mendistribusikan dan mengkoordinasikan tugas kepada bawahan;
g. memberikan petunjuk dan bimbingan teknis serta pengawasan kepada bawahan;
h. melaksanakan sistem pengendalian intern;
i. menilai prestasi kerja bawahan dan mempertanggungjawabkan hasil kerja
bawahan;
j. melaksanakan tugas kedinasan lainnya yang ditugaskan oleh atasan; dan
k. melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada Direktur.
(2) Untuk menyelenggarakan tugas sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Wakil
Direktur Pelayanan, Pendidikan dan Penelitian mempunyai fungsi :
a. pengkoordinasian seluruh kebutuhan pelayanan medik, penunjang medik dan
keperawatan;
b. penyelenggaraan pelayanan medis, penunjang medik dan keperawatan;
c. perencanaan segala kebutuhan, baik administratif medik dan Standar Prosedur
Operasional (SPO) untuk tenaga medik, tenaga kesehatan keperawatan dan
tenaga kesehatan profesi lainnya;
d. pemantauan, pengawasan, penggunaan fasilitas kegiatan pelayanan medik,
penunjang medik dan keperawatan;
e. pengawasan dan pengendalian penerimaan serta pemulangan pasien;
f. penyelanggaraan asuhan keperawatan; dan
g. peningkatan etika keperawatan, pengembangan dan pengendalian mutu
keperawatan.
Pasal 32
Wakil Direktur Keuangan dan Sumberdaya Manusia
(1) Wakil Direktur Keuangan dan Sumberdaya Manusia mempunyai tugas :

a. menyusun rencana dan program kerja Rumah Sakit;
b. merumuskan kebijakan umum RSGM UNAIR serta menyelenggarakan
administrasi berdasarkan kewenangan;
c. mengkoordinasikan penyusunan rencana dan program kegiatan administrasi
umum, keuangan, tata usaha dan rumah tangga, bina program, kepegawaian,
pengembangan SDM dan kegiatan kehumasan;
d. mengkoordinasikan penyusunan program kegiatan perencanaan strategis/
(RENSTRA) serta profil RSGM UNAIR dan laporan tahunan Rumah Sakit;
mengkoordinasikan penyusunan laporan pertanggungjawaban kinerja RSGM
UNAIR;
e. mengkoordinasikan penyusunan Tata Kelola Rumah Sakit dan Hospital By Laws;
mengatur mendistribusikan mengkoordinasikan tugas kepada bawahan;
memberikan petunjuk dan bimbingan teknis kepada bawahan;
f. melaksanakan pengawasan terhadap urusan administrasi umum, keuangan, tata
usaha dan rumah tangga, bina program, dan kegiatan kehumasan;
g. menyusun rencana kebutuhan sumber daya berupa sarana prasarana tenaga,
peralatan dan bahan kebutuhan lainnya;
h. melaksanakan pengawasan terhadap kebersihan, keamanan dan kenyamanan
kantor;
i. Melaksanakan pengawasan terhadap urusan kepegawaian, pendidikan dan
pelatihan;
j. melaksanakan sistem pengendalian intern;
k. menilai prestasi kerja bawahan dan mempertanggung jawabkan hasil kerja
bawahan;
l. melaksanakan tugas kedinasan lainnya yang ditugaskan oleh atasan; dan
m. melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada Direktur RSGM UNAIR.
(2) Dalam hal Direktur berasal dari non aparatur sipil negara pejabat keuangan rumah
sakit wajib dari aparatur sipil negara yang merupakan pejabat pengguna
anggaran/barang.
(3) Untuk melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Wakil Direktur
Keuangan dan Sumberdaya Manusia mempunyai fungsi :
a. penyelenggaran urusan ketatausahaan, kepegawaian, umum, perlengkapan dan
rumah tangga;
b. penyelenggaraan perencanaan dan rekam medik, penyusunan program dan
laporan, hukum dan informasi rumah sakit;
c. menyelenggarakan keuangan, penyusunan anggaran dan mobilisasi dana
d. penyelenggaraan instalasi penunjang non medik, pendidikan dan pelatihan,
pemeliharaan sarana rumah sakit, pengelolaan limbah, laundry, broiler dan
genset;
e. penyelenggaraan penyuluhan kesehatan.
Bidang Pelayanan Medik

Pasal 33
(1) Kepala Bidang Pelayanan Medik mempunyai tugas :

a. menyusun rencana dan program kerja bidang;
b. mengkoordinasikan rencana dan program kerja bidang;
c. mengkoordinasikan para kepala seksi;
d. memberi petunjuk dan bimbingan teknis serta pengawasan kepada bawahan;
e. mengatur, mendistribusikan dan mengkoordinasikan tugas kepada bawahan;
f. melaksanakan penerapan mekanisme pengaturan dan pengelolaan kegiatan
pelayanan medik;
g. menyusun rencana kebutuhan sumber daya berupa sarana prasarana, tenaga,
peralatan medis dan kebutuhan lainnya;
h. mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan medis di instalasi terkait;
i. mengkoordinasikan penyusunan dan mengawasi pelaksanaan Medical Staf By
Laws;
j. mengkoordinasikan instalasi terkait lainnya untuk memberikan informasi/
penjelasan dan meminta persetujuan (informed consent) atas tindakan medis
yang dilaksanakan;
k. menilai prestasi kerja bawahan dan mempertanggungjawabkan hasil kerja
bawahannya;
l. melaksanakan tugas kedinasan lainnya yang ditugaskan oleh atasan; dan
m. melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada Wakil Direktur.
(2) Kepala Seksi Pelayanan Rawat Jalan dan Rawat Inap mempunyai tugas :
a. menyusun rencana dan program kerja bawahan;
b. memberikan petunjuk kepada bawahan;
c. mengatur, mendistribusikan dan mengkoordinasikan tugas kepada bawahan;
d. menyusun dan menyiapkan standar prosedur operasional (SPO) tentang standar
tenaga, standar sarana prasarana sebagai pedoman dan bimbingan pelaksnaan
program;
e. melaksanakan koordinasi dalam penyusunan kebutuhan sumber daya berupa
sarana prasarana, tenaga, peralatan medis, bahan dan kebutuhan lainnya sesuai
dengan strategi rumah sakit serta prosedur dan peraturan yang berlaku;
f. mengkoorinasikan instalasi rawat jalan, rawat inap, IGD, bedah serta instalasi
terkait lainnya untuk melaksanakan pelayanan medis sesuai dengan standar
pelayanan dan kode etik profesi serta kode etik Rumah Sakit;
g. mengkoordinasikan instalasi warat jalan, rawat inap, IGD, bedah serta instalasi
terkait lainnya untuk memberikan informasi dan meminta persetujuan kepada
pasien/keluarga atas tindakan medis atau terapi yang akan diberikan pasien;
h. melaksanakan penyusunan prosedur pelayanan medik;
i. menilai prestasi kerja bawahan dan mempertanggungjawabkan hasil kerja
bwahan;
k. melaporkan hasil pelaksanaan tugas baik secara lisan maupun tertulis kepada
Kepala Bidang.
(3) Kepala Seksi Pengendalian Mutu Pelayanan Medik mempunyai tugas :
a. menyusun rencana dan program kerja bawahan;
d. menyusun dan menyiapkan standar prosedur operasional (SPO) tentang standar
tenaga, standar sarana sebagai pedoman dan bimbingan pelaksanaan program;
e. mengkoorinasikan instalasi rawat jalan, rawat inap, IGD, bedah serta instalasi
terkait lainnya untuk melaksanakan pengembangan dan pengendalian mutu
pelayanan medis;
f. memantau, membimbing dan menilai pelaksanaan standar pelayanan medik;
g. melaksanakan koordinasi dalam penyusunan pedoman pelaksanaan penerapan
pengendalian mutu pelayanan medik;
h. merencanakan program pendidikan dan pengembangan profesi;
i. melaksanakan uji kompetensi dan mengorientasikan tenaga baru maupun
pindahan;
j. menilai prestasi kerja bawahan dan mempertanggungjawabkan hasil kerja
bawahan;
k. melaksanakan tugas kedinasan lainnya yang ditugaskan oleh atasan; dan
l. melaporkan hasil pelaksanaan tugas baik secara lisan maupun tertulis kepada
Kepala Bidang.
Bidang Keperawatan
Pasal 34
(1) Kepala Bidang Keperawatan mempunyai tugas :

c. memberikan petunjuk dan bimbingan teknis serta pengawasan kepada bawahan;
d. mengatur, mendistribusikan dan mengkoordinasikan tugas kepada bawahan;
e. mengkoordinasikan pengaturan kegiatan pelayanan perawatan di seluruh
instalasi terkait;
f. mengkoordinasikan rencana pelaksanaan dan evaluasi dan asuhan pelayanan
keperawatan di instalasi rumah sakit;
g. mengadakan pemantauan pengawasan evaluasi dan mutu pelayanan asuhan
keperawatan sesuai dengan standar mutu yang telah ditetapkan;
h. menyusun rencana kebutuhan sumber daya berupa sarana prasarana, tenaga,
peralatan keperawatan dan bahan kebutuhan lainnya;
i. menyiapkan, mengatur dan melakukan pengawasan serta evaluasi kebutuhan
peralatan/logistik pelayanan dan asuhan keperawatan;
j. melaksanakan penerapan mekanisme pengaturan dan pengelolaan kegiatan
pelayanan keperawatan;
k. menyusun dan menerapkan pelaksanaan standar prosedur operasional (SPO)
dan izin kerja tenaga perawat;
l. mengevaluasi kegiatan hasil kerja dan laporan untuk bahan perencanaan
berikutnya;
m. melaksanakan sistem pengendalian intern;
n. menilai prestasi kerja bawahan dan mempertanggungjawabkan hasil kerja
bawahan;
o. melaksanakan tugas kedinasan lainnya yang ditugaskan oleh atasan; dan
p. melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada Wakil Direktur.
(2) Kepala Seksi Pelayanan Keperawatan Rawat Jalan dan Rawat Inap mempunyai
tugas :
a. menyusun rencana dan program kerja seksi;
c. menyusun dan menyiapkan standar prosedur operasional (SPO) tentang
pelayanan keperawatan dan etika profesi;
d. mengatur, mendistribusikan dan mengkoordinasikan tugas kepada bawahan;
e. menyiapkan Pedoman Standar Asuhan Keperawatan;
f. melaksanakan koordinasi, pembinaan dan pengendalian kegiatan, penyusunan
alat keperawatan;
g. melaksanakan penyusunan rencana kerja, bimbingan pelayanan dan asuhan
keperawatan;
h. menilai prestasi kerja bawahan dan mempertanggungjawabkan hasil kerja
bawahan;
i. melaksanakan sistem pengendalian intern;
k. melaporkan hasil pelaksanaan tugas baik secara lisan maupun tertulis kepala
Kepala Bidang.
(3) Kepala Seksi Pengendalian Mutu Pelayanan Keperawatan mempunyai tugas :
d. melaksanakan koordinasi dalam penyusunan pedoman pelaksanaan penerapan
dan pengendalian mutu pelayanan asuhan keperawatan pengembangan profesi
dan etika keperawatan;
e. merencanakan program pendidikan dan pengembangan profesi keperawatan;
f. melaksanakan pengembangan mutu pelayanan dan asuhan keperawatan;
g. memantau, membimbing dan menilai pelaksanaan pelayanann dan asuhan
keperawatan;
h. melaksanakan orientasi serta uji kompetensi bagi tenaga baru maupun tenaga
pindahan;
i. menilai prestasi kerja bawahan dan mempertanggung jawabkan hasil kerja
bawahan;
l. melaporkan hasil pelaksanaan tugas baik secara lisan maupun tertulis kepala
Kepala Bidang.
Bidang Penunjang Medik

Pasal 35
(1) Kepala Bidang Penunjang Medik mempunyai tugas :

d. mengkoordinasikan para kepala seksi;
e. membimbing dan memberikan petunjuk kepada kepala seksi dan bawahan;
f. mengkoordinasikan kegiatan dan pemeliharaan peralatan kesehatan, diagnostik
(laboratorium dan radiologi), farmasi, gizi, sterelisasi dan optik;
g. mengevaluasi kegiatan hasil kerja dan laporan untuk bahan perencanaan
berikutnya;
i. menilai prestasi kerja bawahan dan mempertanggung jawabkan hasil kerja
bawahan;
k. melaporkan hasil pelaksanaan tugas baik secara lisan maupun tertulis kepada
wakil direktur
(2) Kepala Seksi Pemeliharaan Sarana Kesehatan mempunyai tugas :
c. menyusun dan melaksanakan standar prosedur operasional (SPO) tentang
pemeliharaan dan sterilisasi alat kesehatan;
d. menyusun program pelaksanaan, pengawasan dan pengendalian sarana dan
prasarana alat kesehatan;
e. mengatur, mendistribusikan dan mengkoordinasikan penggunaan serta
pemeliharaan dan sterilisasi alat kesehatan;
f. merencanakan kebutuhan pemeliharaan dan sterilitas peralatan kesehatan;
g. melaksanakan pengelolaan kegiatan pemeliharaan dan sterilitas seluruh
peralatan kesehatan yang dimiliki oleh rumah sakit;
h. melaksanakan pemeliharaan sterilisasi ruang OK Rumah Sakit;
i. melaksanakan sistem pengendalian intern;
j. menilai prestasi kerja bawahan dan mempertanggungjawabkan hasil kerja
bawahan;
l. melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada Kepala Bidang.
(3) Kepala Seksi Diagnostik Farmasi dan Gizi mempunyai tugas :
c. menyusun dan menyiapkan standar prosedur operasional (SPO) tentang
penunjang diagnostik (Laboratorium dan Radiologi), optik, farmasi dan gizi;
d. menyusun program pelaksanaan, pengawasan dan pengendalian kegiatan
pengelolaan diagnostik, optik, instalasi farmasi dan unit gizi;
e. mengatur, mendistribusikan dan mengkoordinasikan tugas kepada bawahan;
f. melaksanakan kegiatan pengelolaan diagnostik, optik, instalasi farmasi dan
instalasi gizi;
g. melaksanakan sistem pengendalian intern;
h. menilai prestasi kerja bawahan dan mempertanggung jawabkan hasil kerja
bawahan;
i. melaksanakan tugas kedinasan lainnya yang ditugaskan oleh atasan; dan
j. melaporkan hasil pelaksanaan kepada Kepala Bidang.
Bagian Bina Program

Pasal 36
Kepala Bagian Bina Program mempunyai tugas :

a. menyusun rencana dan program kerja bagian;
b. mengkoordinasikan recana dan program kerja bagian;
c. mengkoordinasikan para Kepala Sub Bagian;
d. menyusun rencana strategis rumah sakit (RENSTRA), menyusun rencana Dokumen
Pelaksanaan Anggaran (DPA)/Rencana Keloila Anggaran Tahunan (RKAT),
rencana program dan kegiatan;
e. menyusun rencana pengadaan peralatan dan fasilitas pelayanan rumah sakit;
f. pengolahan data dan menyusun laporan tahunan, profil rumah sakit serta
pertanggungjawaban kinerja rumah sakit/Laporan Kinerja Rumah Sakit (LAKIP) dan
Laporan Kinerja RSGM UNAIR;
g. mengatur mendistribusikan dan mengkoordinasikan tugas kepada bawahan;
h. melakukan koordinasi untuk pengembangan rumah sakit antara lain, penelitian dan
jenis pelayanan rumah sakit, SIM rumah sakit;
i. melakukan koordinasi untuk pengembangan mutu rumah sakit antara lain,
akreditasi, ISO, Citra Pelayanan Prima dan yang lainnya;
j. melayani pengaduan-pengaduan yang dilakukan oleh masyarakat terhadap
pelayanan rumah sakit;
k. mengkoordinasikan kegiatan kepada semua unit dalam rangka penyelenggaraan
dan peningkatan sistem informasi manajemen rumah sakit;
l. mengkoordinasikan penyelenggaraan dan pelaksanaan rekam medik dengan
instalasi rekam medik;
m. melaksanakan pamasaran sosial terhadap pelayanan rumah sakit melalui media
cetak maupun elektronik;
n. mengadakan informasi dan koodinasi dengan rumah sakit lain, instansi,
perusahaan, penyelengara asuransi kesehatan dan lembaga lainnya dan/atau
perorangan dalam rangka mamajukan pelayanan rumah sakit;
o. melaksanakan kegiatan hubungan masyarakat;
p. menilai prestasi kerja bawahan dan mempertanggung jawabkan hasil kerja
bawahan;
q. melaksanakan sistem pengendalian intern;
r. melaksanakan tugas kedinasan lainnya yang ditugaskan oleh atasan; dan
s. melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada Kepala Bagian.
Bagian Keuangan
Pasal 37
(1) Kepala Bagian Keuangan mempunyai tugas :

a. menyusun rencana dan program kerja Bagian;
b. mengkoordinasikan rencana dan program kerja Bagian;
c. mengkoordinasikan para Kepala Sub Bagian;
d. membimbing dan memberi petunjuk kepada Kepala Sub Bagian dan bawahan;
e. menyusun rencana anggaran biaya langsung dan tak langsung;
f. menyusun perencanaan pendapatan dan keuangan;
g. menyusun retribusi pelayanan, remunerasi/jasa pelayanan dan unit cost;
h. menyelenggarakan tata usaha keuangan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku dan pedoman yang telah ditetapkan;
i. mengatur mendistribusikan dan mengkoordinasikan tugas kepada bawahan;
k. menilai prestasi kerja bawahan dan mempertanggungjawabkan hasil kerja
bawahan;
l. melaksanakan tugas kedinasan lainnya yang ditugaskan oleh atasan;
m. melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada Wakil Direktur; dan
n. menyusun laporan keuangan dan laporan kinerja keuangan.
(2) Kepala Sub Bagian Pendapatan mempunyai tugas :
a. menyusun rencana dan program kerja Sub Bagian;
b. mengatur mendistribusikan dan mengkoordinasikan tugas kepada bawahan;
c. membimbing dan memberi petunjuk kepada bawahan;
d. menyusun anggaran pendapatan rumah sakit dan melakukan evaluasi
perkembangan pendapatan rumah sakit;
e. menerima dan membukukan pendapatan fungsional rumah sakit dan melakukan
penyetoran kepada bank, serta menyimpan jika bank tutup;
f. memverifikasi setoran penerimaan dari kasir penerima dengan rekening bank
dan membuat buku kas penerimaan;
g. menyusun retribusi pelayanan dan remunerasi/jasa pelayanan serta unit cost;
i. menilai prestasi kerja bawahan;
k. melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada Kepala Bagian.
(3) Kepala Sub Bagian Perbendaharaan mempunyai tugas :
b. melaksanakan tugas penyusunan anggaran belanja rumah sakit baik anggaran
langsung maupun anggaran tidak langsung;
c. mengatur mendistribusikan dan mengkoordinasikan tugas kepada bawahan;
d. membimbing dan memberikan petunjuk kepada bawahan;
e. mengeluarkan uang yang bersumber dari anggaran langsung dan tidak langsung
sesuai dengan anggaran, otorisasi, verifikasi, pembukuan dan
pertanggungjawaban keuangan;
f. membayar tagihan-tagihan lainnya sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku;
g. membayar gaji dan insentif pegawai dilingkungan rumah sakit;
h. melaksanakan sistim pengendalian intern dan membuat laporan keuangan yang
dibutuhkan pihak internal maupun eksternal;
i. membantu pencatatan dan pelaporan keuangan serta meverifikasi seluruh
pengeluaran rumah sakit;
j. membuat jurnal umum, buku kas pengeluaran;
k. membuat laporan neraca, aktivitas R/K aliran kas dan realisasi anggaran serta
catatan atas laporan keuangan dan Laporan Kinerja Keuangan UNAIR;
l. melakukan verifikasi terhadap pengeluaran cek/BG/transfer dari kasir
pengeluaran dengan rekening bank;
m. memverifikasi bukti pengeluaran berupa lembar order, lembar pengeluaran kas,
legality form dan nota/kwitansi;
n. melakukan pemeriksaan dan penelitian terhadap anggaran langsung dan tak
langsung;
o. mengumpulkan, mengolah, menyajikan dan menganalisa data-data keuangan
sehingga menjadi informasi yang akurat;
p. menyampaikan laporan pertanggungjawaban mengenai seluruh pengeluaran
keuangan Rumah Sakit yang dituangkan dalam administrasi akuntansi;
q. menilai prestasi kerja bawahan dan mempertanggung jawabkan hasil kerja
bawahan;
r. melaksanakan sistem pengendalian intern;
s. melaksanakan tugas kedinasan lainnya yang dituaskan oleh atasan; dan
t. melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada Kepala Bagian
Bagian Tata Usaha

Pasal 38
(1) Kepala Bagian Tata Usaha mempunyai tugas :

a. menyusun rencana dan program kerja Bagian;
b. mengkoordinasikan rencana dan program kerja magian;
c. mengkoordinasikan pada Kepala Sub Bagian;
d. mengatur dan mendistribusikan dan mengkoordinasikan tugas kepada bawahan;
e. membimbing dan memberi petunjuk kepada Kepala Sub Bagian;
f. melaksanakan penatausahaan urusan tata usaha dan kearsipan;
g. melaksanakan urusan rumah tangga dan perlengkapannya;
h. melaksanaan pengelolaan urusan kepegawaian serta penyelenggaraan Diklat;
i. melaksanakan pengawasan terhadap kebersihan, kenyamanan dan keamanan
kantor, laundry dan sanitasi Rumah Sakit;
j. melaksanakan kegiatan protokoler;
k. menghimpun dan mempelajari peraturan perundangan, kebijakan teknis,
pedoman dan petunjuk teknis serta melaksanakan penyelenggaraan kerjasama
dan MOU dengan pihak pemerintah, swasta atau lembaga lainnya;
melaksanakan pemeliharaan dan perbaikan terhadap sarana dan prasarana non
medik;
l. mengkoordinasikan instalasi terkait lainnya untuk pelaksanaan pemeliharaan
sarana dan prasarana;
m. melaksanakan sistem pengendalian intern;
n. menilai prestasi kerja bawahan dan mempertanggung jawabkan hasil kerja
bawahan;
o. melaksanakan tugas kedinasan lainnya yang ditugaskan oleh atasan; dan
p. melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada Wakil Direktur.
(2) Kepala Sub Bagian Umum mempunyai tugas :
b. mengatur, mendistribusikan dan mengkoordinasikan tugas kepada bawahan;
c. membimbing dan memberikan petunjuk kepada bawahan;
d. menyusun standar prosedur operasional (SPO) dan rencana kebutuhan rumah
tangga dan barang serta peralatan non medis;
e. memelihara kenyamanan, keamanan, ketertiban, kebersihan kantor, sanitasi
rumah sakit serta laundry;
f. menyelenggarakan urusan tata usaha/surat menyurat, kearsipan dan
keprotokolan, rumah tangga dan perlengkapannya;
g. melaksanakan pengendalian naskah dinas yang masuk dan keluar rumah sakit;
h. melakukan pengendalian dan pengawasan konsumsi;
i. menghimpun dan mempelajari peraturan perundangan, kebijakan teknis,
pedoman dan petunjuk teknis serta melaksanakan penyelenggaraan kerjasama
dan MOU dengan pihak pemerintah, swasta atau lembaga lainnya;
j. menyusun dan meneliti rancangan produk hukum;
k. mengkoordinasikan instalasi sarana dan prasarana khususnya mengenai
pengadaan dan pemeliharaan alat-alat non medis;
l. melaksanakan sistem pengendalian intern;
m. menilai prestasi kerja bawahan dan mempertanggung jawabkan hasil kerja
bawahan;
n. melaksanakan tugas kedinasan lainnya yang ditugaskan oleh atasan; dan
o. melaporkan hasil pelaksanaanm tugas kepala Kepala Bagian.
(3) Kepala Sub Bagian Kepegawaian mempunyai tugas :
a. menyusun standar prosedur operasional (SPO) tentang administrasi
kepegawaian dan rencana program kerja Sub Bagian;
b. mengatur mendistribusikan dan mengkoordinasikan tugas kepada bawahan;
c. membimbing dan memberikan petunjuk kepada bawahan;
d. membuat buku penjagaan pegawai;
e. mengadakan koordinasi dengan unit terkait dalam rangka perencanaan diklat
pegawai;
f. mengkoordinasikan dengan instansi terkait untuk penyelenggaraan dan
pelaksanaan diklat pegawai;
g. menyiapkan bahan usul kepangkatan, pembinaan, pemberhentian, mutasi,
kenaikan pangkat, kenaikan gaji berkala, kartu pegawai, jaminan kesehatan,
taspen;
h. membuat konsep usul pengangkatan, pemindahan, pemberhentian, mutasi,
kenaikan pangkat termasuk kenaikan pangkat melalui angka kredit jabatan
fungsional, gaji berkala, cuti, penghargaan dan usul lainnya;
i. melakukan analisis jabatan pegawai;
j. membuat rekapitulasi absensi pegawai;
k. membuat, menghimpun dan memelihara daftar urut kepangkatan (DUK);
l. menyiapkan blanko-blanko kepegawaian;
m. menyiapkan rekapitulasi prosedur kepegawaian secara periodik;
n. menata dan menyimpan berkas kepegawaian;
o. menyelenggarakan kegiatan upacara bendera baik kedinasan maupun
kenegaraan atau nasional;
p. melaksanakan sistem pengendalian intern;
q. menilai prestasi kerja bawahan dan mempertanggungjawabkan hasil kerja
bawahan
r. melaksanakan tugas kedinasan lainnya yang ditugaskan oleh atasan; dan
s. melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada Kepala Bagian.
Wewenang Direktur
Pasal 40
Direktur mempunyai wewenang untuk :

a. memimpin dan mengelola Rumah Sakit sesuai dengan tujuan RSGM UNAIR
dengan senantiasa berusaha meningkatkan daya guna dan hasil guna;
b. menggunakan, memelihara dan mengelola aset Rumah Sakit;
c. mewakili Rumah Sakit baik di dalam dan di luar Pengadilan;
d. menetapkan kebijakan anggaran modal dan operasional rumah sakit;
e. menetapkan Kebijakan dan prosedur, menyetujui pendidikan, penelitian dan
pengembangan para profesional dibidang kesehatan;
f. pengembangan usaha dalam mengelola RSGM UNAIR sebagaimana yang telah
digariskan oleh Universitas Airlangga;
g. menyiapkan Rencana Jangka Panjang dan Rencana Bisnis dan Anggaran RSGM
UNAIR;
h. mengadakan dan memelihara pembukuan serta administrasi RSGM UNAIR sesuai
dengan kelaziman yang berlaku bagi Rumah Sakit.
i. mengusulkan Organisasi dan Tata Kerja RSGM UNAIR lengkap dengan susunan
jabatan dan rincian tugasnya untuk disetujui oleh Rektor;
j. menyetujui kebijakan dan prosedur serta menyetujui pendidikan para profesional
kesehatan dan penelitian.
k. mengangkat dan memberhentikan tenaga honorer dan/atau kontrak sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang–undangan yang berlaku;
l. menetapkan hal-hal yang berkaitan dengan hak dan kewajiban tenaga honorer
dan/atau kontrak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang–undangan yang
berlaku;
m. menyiapkan laporan tahunan dan laporan berkala.
Persyaratan Direktur dan Wakil Direktur

Pasal 41
(1) Syarat untuk dapat diangkat menjadi Direktur adalah :

a. seorang Dokter/ Dokter Spesialis/ Dokter Gigi/ Dokter Gigi Spesialis atau MARS
yang memenuhi kriteria keahlian, integritas, kepemimpinan dan pengalaman di
bidang perumahsakitan;
b. berkelakuan baik dan memiliki dedikasi untuk mengembangkan usaha guna
kemandirian Rumah Sakit;
c. mampu melaksanakan perbuatan hukum dan tidak pernah menjadi pemimpin
perusahaan yang dinyatakan pailit;
d. bersedia membuat Surat Pernyataan Kesanggupan untuk menjalankan praktik
bisnis yang sehat di Rumah Sakit;
e. memenuhi syarat administrasi kepegawaian bagi Direktur yang berstatus
Aparatur Sipil Negara.
(2) Syarat untuk dapat diangkat menjadi Wakil Direktur Keuangan dan Sumberdaya
Manusia adalah :
a. memenuhi kriteria keahlian, integritas, kepemimpinan dan pengalaman di Bagian
keuangan, umum, administrasi, dan sumber daya;
b. berkelakuan baik dan memiliki dedikasi untuk mengembangkan pelayanan
umum, administrasi beserta sumberdaya dan usaha guna kemandirian
keuangan;
c. mampu melaksanakan koordinasi di lingkup pelayanan umum, keuangan,
administrasi, dan sumber daya Rumah Sakit;
d. mampu melaksanakan perbuatan hukum dan tidak pernah menjadi pemegang
keuangan perusahaan yang dinyatakan pailit; dan
e. berstatus Aparatur Sipil Negara dan memenuhi syarat administrasi kepegawaian.
(3) Syarat untuk dapat diangkat menjadi Wakil Direktur Pelayanan, Pendidikan dan
Penelitian , Pendidikan dan Penelitian adalah :
a. seorang dokter/ dokter gigi/ dokter gigi spesialis/ MARS yang memenuhi kriteria
keahlian, integritas, kepemimpinan dan pengalaman di bidang pelayanan;
b. berkelakuan baik dan memiliki dedikasi untuk mengembangkan pelayanan yang
profesional;
c. mampu melaksanakan koordinasi dilingkup pelayanan rumah sakit; dan
d. berstatus Aparatur Sipil Negara dan memenuhi syarat administrasi kepegawaian;
BAB VII
SATUAN PEMERIKSA INTERNAL (SPI)
Pasal 42
(1) Satuan Pemeriksa Internal (SPI) berada di bawah dan bertanggung jawab kepada
Direktur RSGM UNAIR;
(2) Satuan Pemeriksa Internal (SPI) dibentuk dan ditetapkan dengan keputusan
Direktur.
(3) Tugas dan tanggung jawab Satuan Pemeriksa Internal (SPI) adalah :
a. melakukan kajian dan analisa terhadap rencana investasi rumah sakit khususnya
sejauh mana uraian pengkajian dan pengelolaan resiko telah dilaksanakan oleh
unit-unit yang lain;
b. melakukan penilaian terhadap sistem pengendalian, pengelolaan, pemantauan,
efektifitas dan efisiensi sistem dan prosedur, dalam bidang keuangan, operasi
dan pelayanan, pemasaran, sumber daya manusia dan pengembangan rumah
sakit;
c. melakukan penilaian dan pemantauan mengenai sistem pengendalian informasi
dan komunikasi yang meliputi :
1. informasi penting rumah sakit terjamin keamanannnya;
2. fungsi sekretariat rumah sakit dalam pengendalian informasi dapat berjalan
dengan efektif;
3. penyajian laporan-laporan rumah sakit memenuhi peraturan dan perundang-
undangan;
4. melaksanakan tugas khusus dalam lingkup pengendalian internal yang
ditugaskan Direktur;
(4) Dalam melaksanakan tugasnya sebagaimana dimaksud dalam ayat (3), Satuan
Pemeriksa Internal (SPI) berfungsi :
a. sebagai unit monitoring yang bersifat independen untuk :
1. membantu Direktur agar dapat secara efektif mengamankan investasi dan
aset Rumah Sakit;
2. melakukan penilaian desain dan implementasi pengendalian internal; dan
3. melakukan analisa dan evaluasi efektif proses sesuai dan prosedur pada
semua bagian dan unit kegiatan rumah sakit;
b. Satuan Pemeriksa Internal (SPI) dalam melaksanakan fungsinya bertanggung
jawab langsung kepada Direktur;
(5) Tugas dan fungsi sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) dan (4) disampaikan
dalam bentuk rekomendasi kepada Direktur;
(6) Bahan pertimbangan berupa rekomendasi sebagaimana dimaksud pada ayat (5),
adalah berdasarkan penugasan dari Direktur.
BAB VIII
KOMITE-KOMITE
Pasal 43
(1) Pejabat Pengelola Rumah Sakit dalam mengawal mutu pelayanan kesehatan
berbasis keselamatan Gigi dan Mulut pasien maka perlu dibentuk komite-komite
yang merupakan wadah professional dan memiliki otoritas dalam organisasi staf
medik, keperawatan, etik dan hukum, pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI),
farmasi dan terapi serta dalam rangka mengembangkan pelayanan, program
pendidikan, pelatihan serta mengembangkan ilmu pengetahuan dan teknologi.
(2) Pembentukan komite-komite yaitu:
a. Komite Medik;
b. Komite Keperawatan;
c. Komite Etik dan Hukum;
d. Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI); dan
e. Komite Farmasi dan Terapi.
(3) Komite-komite sebagaimana dimaksud pada ayat (2) merupakan badan non
struktural yang berada dibawah serta bertanggung jawab kepada Direktur.
Bagian Kesatu
KOMITE MEDIK
Pengorganisasian Komite Medik
Pasal 44
(1) Komite Medik merupakan organisasi non struktural yang dibentuk di rumah sakit;
dan
(2) Komite Medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bukan merupakan wadah
perwakilan dari staf medik.
Organisasi dan Keanggotaan Komite Medik

Pasal 45
(1) Komite Medik dibentuk oleh Direktur RSGM UNAIR;

(2) Susunan organisasi Komite Medik terdiri dari :
a. Ketua;
b. Sekretaris; dan
c. Subkomite.
(3) Keanggotaan Komite Medik ditetapkan oleh Direktur dengan mempertimbangkan
sikap profesional, reputasi dan perilaku;
(4) Jumlah keanggotaan Komite Medik sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
disesuaikan dengan jumlah staf medik di rumah sakit;
(5) Anggota Komite Medik terbagi kedalam Subkomite.
Pemilihan Komite Medik

Pasal 46
(1) Ketua Komite Medik ditetapkan oleh Direktur dengan memperhatikan masukan dari
staf medik yang bekerja di rumah sakit;
(2) Sekretaris Komite Medik dan Ketua-ketua Subkomite ditetapkan oleh Direktur
berdasarkan rekomendasi dari Ketua Komite Medik dengan memperhatikan
masukan dari staf yang bekerja di rumah sakit.
Tugas dan Fungsi Komite Medik

Pasal 47
(1) Komite Medik mempunyai tugas meningkatkan profesionalisme staf medik yang
bekerja di rumah sakit dengan cara :
a. melakukan kredensial bagi seluruh staf medis yang akan melakukan pelayanan
medis di RSGM UNAIR;
b. memelihara mutu profesi staf medis; dan
c. menjaga disiplin, etika dan perilaku profesi staf medik.
(2) Dalam melaksanakan tugas kredensial Komite Medik memiliki fungsi sebagai berikut
:
a. penyusunan dan pengkompilasian daftar Kewenangan Klinis sesuai dengan
masukan dari kelompok staf medis berdasarkan norma keprofesian yang
berlaku;
b. penyelenggaraan pemeriksaan dan pengkajian:
1. Kompetensi;
2. Kesehatan fisik dan mental;
3. Perilaku;
4. Etika profesi.
c. evaluasi data pendidikan profesional kedokteran berkelanjutan;
d. wawancara terhadap permohonan Kewenangan Klinis;
e. penilaian dan pemutusan Kewenangan Klinis yang adekuat;
f. pelaporan hasil penilaian kredensial dan menyampaikan rekomendasi
Kewenangan Klinis kepada Komite Medik;
g. melakukan proses rekredensial pada saat berakhirnya masa berlaku Surat
Penugasan Klinis dan adanya permintaan dari Komite Medik;
h. rekomendasi Kewenangan Klinis dan penerbitan Surat Penugasan Klinis.
(3) Dalam melaksanakan tugas memelihara mutu profesi staf medis Komite Medik
memiliki fungsi sebagai berikut :
a. pelaksanaan audit medis;
b. rekomendasi pertemuan ilmiah internal dalam rangka pendidikan berkelanjutan
bagi staf medik;
c. rekomendasi kegiatan eksternal dalam rangka pendidikan berkelanjutan bagi staf
medik rumah sakit.
d. rekomendasi proses pendampingan bagi staf medis yang membutuhkan.
(4) Dalam melaksanakan tugas menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi staf medik
Komite Medik memiliki fungsi sebagai berikut :
a. pembinaan etika dan disiplin profesi kedokteran.
b. pemeriksaan staf medis yang diduga melakukan pelanggaran disiplin.
c. rekomendasi pendisiplinan prilaku profesional di rumah sakit.
d. pemberian nasehat/pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis pada
asuhan medis pasien.
Wewenang Komite Medik
Pasal 48
(1) Memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis/delineation of clinical privilege.

Memberikan rekomendasi surat penugasan klinis/clinical appointment.
(2) Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis/clinical privilege.
(3) Memberikan rekomendasi perubahan/modifikasi rincian kewenangan klinis/
delineation of clinical privilege.
(4) Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medis.
(5) Memberikan rekomendasi pendidikan kedokteran berkelanjutan.
(6) Memberikan rekomendasi pendampingan/proctoring.

(7) Memberikan rekomendasi pemberian tindakan disiplin.
Sub Komite
Pasal 49
(1) Ketua Sub Komite ditetapkan oleh Direktur RSGM UNAIR berdasarkan rekomendasi
dari Ketua Komite Medik dengan memperhatikan masukan dari staf medik yang
bekerja di rumah sakit.
(2) Sub Komite yang ada di RSGM UNAIR terdiri dari :
a. Sub Komite Profesi Medik
b. Sub Komite Farmasi dan Terapi
c. Sub Komite Kredensial
d. Sub Komite Rekam Medik
e. Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi.
SUB KOMITE KREDENSIAL

Pasal 50
Untuk memproteksi masyarakat, Komite Medik memiliki peran melakukan penapisan
(kredensial/rekredensial) bagi seluruh staf medik di rumah sakit melalui Sub Komite
Kredensial.
Pengorganisasian Sub Komite Kredensial

Pasal 51
(1) Pengorganisasian Sub Komite Kredensial terdiri dari:

a. Ketua;
b. Sekretaris;
c. Anggota.
(2) Proses kredensial dilaksanakan dengan semangat keterbukaan, adil, obyektif sesuai
prosedur dan terdokumentasi;
(3) Sub Komite Kredensial melakukan penilaian kompetensi seorang staf medis dan
menyiapkan berbagai instrumen kredensial yang disahkan Direktur Rumah Sakit.
Instrumen tersebut paling sedikit meliputi kebijakan rumah sakit tentang kredensial
dan Kewenangan Klinis, pedoman penilaian kompetensi klinis, formulir yang
diperlukan;
(4) Pada akhir proses kredensial, Komite Medik menerbitkan rekomendasi kepada
Direktur RSGM UNAIR tentang lingkup Kewenangan Klinis seorang staf medis;
(5) Sub Komite Kredensial melakukan rekredensial bagi setiap staf medis yang
mengajukan permohonan pada saat berakhirnya masa berlaku Surat Penugasan
Klinis.
Tata Kerja Sub Komite Kredensial

Pasal 52
(1) Staf medis mengajukan permohonan Kewenangan Klinis kepada Direktur Rumah
Sakit dengan mengisi formulir daftar rincian Kewenangan Klinis yang telah
disediakan rumah sakit dengan dilengkapi bahan-bahan pendukung;
(2) Berkas permohonan staf medis yang telah lengkap disampaikan oleh Direktur
Rumah Sakit kepada Komite Medik;
(3) Kajian terhadap formulir daftar rincian Kewenangan Klinis yang telah diisi oleh
pemohon;
(4) Pengkajian oleh Subkomite Kredensial meliputi elemen :
a. Kompetensi :
1. berbagai area kompetensi sesuai standar kompetensi yang disahkan oleh
lembaga pemerintah yang berwenang untuk itu;
2. kognitif;
3. afektif;
4. psikomotor;
b. kompetensi fisik;
c. kompetensi mental/perilaku; dan
d. perilaku etis;
(5) Kewenangan Klinis yang diberikan mencakup derajat kompetensi dan cakupan
praktik;
(6) Daftar rincian Kewenangan Klinis diperoleh dengan cara :
a. menyusun daftar Kewenangan Klinis dilakukan dengan meminta masukan dari
setiap Kelompok Staf Medis;
b. mengkaji Kewenangan Klinis bagi pemohon dengan menggunakan daftar rincian
Kewenangan Klinis; dan
c. mengkaji ulang daftar rincian Kewenangan Klinis bagi staf medis dilakukan
secara periodik;
(7) Rekomendasi pemberian Kewenangan Klinis dilakukan oleh Komite Medik
berdasarkan masukan dari Sub Komite Kredensial;
(8) Sub Komite Kredensial melakukan rekredensial bagi setiap staf medis yang
mengajukan permohonan pada saat berakhirnya masa berlaku Surat Penugasan
Klinis (SPK) dengan rekomendasi berupa :
a. kewenangan klinis yang bersangkutan dilanjutkan;
b. kewenangan klinis yang bersangkutan ditambah;
c. kewenangan klinis yang bersangkutan dikurangi;
d. kewenangan klinis yang bersangkutan dibekukan untuk waktu tertentu;
e. kewenangan klinis yang bersangkutan diubah/ dimodifikasi; dan
f. kewenangan klinis yang bersangkutan diakhiri;
(9) Bagi staf medis yang ingin memulihkan Kewenangan Klinis yang dikurangi atau
menambah Kewenangan Klinis yang dimiliki dapat mengajukan permohonan kepada
Komite Medik melalui Direktur Rumah Sakit. Selanjutnya, Komite Medik
menyelenggarakan pembinaan profesi antara lain melalui mekanisme
pendampingan (proctoring).
SUB KOMITE MUTU PROFESI

Pasal 53
Untuk menjaga mutu profesi para staf medis, Komite Medik mempunyai peran
melakukan audit medis, merekomendasikan pendidikan berkelanjutan dan memfasilitasi
proses pendampingan staf medis melalui Sub Komite Mutu Profesi.
Pengorganisasian Sub Komite Mutu Profesi

Pasal 54
Pengorganisasian Sub Komite Mutu Profesi terdiri dari :

1. Ketua;
2. Sekretaris; dan
3. Anggota.
Tata Kerja Sub Komite Mutu Profesi

Pasal 55
(1) Pelaksanaan audit medis harus dapat memenuhi 4 (empat) peran penting yaitu :
a. sebagai sarana untuk melakukan penilaian terhadap kompetensi masing-masing
staf medis pemberi pelayanan di rumah sakit;
b. sebagai dasar untuk pemberian Kewenangan Klinis/Clinical Privilege sesuai
kompetensi yang dimiliki;
c. sebagai dasar bagi Komite Medik dalam merekomendasikan pencabutan atau
penangguhan Kewenangan Klinis/Clinical Privilege;
d. sebagai dasar bagi Komite Medik dalam merekomendasikan
perubahan/modifikasi rincian Kewenangan Klinis seorang staf medis.
(2) Langkah-langkah pelaksanaan audit medis :
a. pemilihan topik yang akan dilakukan audit;
b. penetapan standar dan kriteria;
c. penetapan jumlah kasus/sampel yang akan diaudit;
d. membandingkan standar/kriteria dengan pelaksanaan pelayanan;
e. melakukan analisis kasus yang tidak sesuai standar dan kriteria;
f. menerapkan perbaikan;
g. rencana reaudit.
(3) Subkomite Mutu Profesi dapat merekomendasikan pendidikan berkelanjutan bagi
staf medis :
a. menentukan pertemuan ilmiah yang harus dilaksanakan oleh masing-masing
kelompok staf medis dengan pengaturan waktu yang disesuaikan;
b. pertemuan tersebut dapat pula berupa pembahasan kasus antara lain meliputi
kasus kematian (death case), kasus sulit maupun kasus langka;
c. setiap kali pertemuan ilmiah harus disertai notulensi, kesimpulan dan daftar hadir
peserta yang akan dijadikan pertimbangan dalam penilaian disiplin profesi;
d. notulensi beserta daftar hadir menjadi dokumen/arsip Sub Komite Mutu Profesi;
e. sub Komite Mutu Profesi bersama-sama dengan kelompok staf medis
menentukan kegiatan ilmiah yang akan dibuat oleh Sub Komite Mutu Profesi
yang melibatkan staf medis rumah sakit sebagai narasumber dan peserta aktif;
f. setiap kelompok staf medis wajib menentukan minimal satu kegiatan ilmiah yang
akan dilaksanakan dengan Sub Komite Mutu Profesi pertahun;
g. sub Komite Mutu Profesi bersama dengan bagian pendidikan dan penelitian
rumah sakit memfasilitasi kegiatan tersebut dan dengan mengusahakan satuan
angka kredit dari ikatan profesi;
h. menentukan kegiatan ilmiah yang dapat diikuti oleh masing-masing staf medis
setiap tahun dan tidak mengurangi hari cuti tahunannya;
i. memberikan persetujuan terhadap permintaan staf medis sebagai asupan
kepada Managemen.
(4) Sub Komite Mutu Profesi dapat memfasilitasi proses pendampingan (proctoring)
bagi staf medis yang membutuhkan :
a. menentukan nama staf medis yang akan mendampingi staf medis yang sedang
mengalami sanksi disiplin/mendapatkan pengurangan Kewenangan Klinis;
b. komite medik berkoordinasi dengan Direktur Rumah Sakit untuk memfasilitasi
semua sumber daya yang dibutuhkan untuk proses pendampingan (proctoring)
tersebut.
SUB KOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI

Pasal 56
Peran Komite Medik dalam upaya pendisiplinan staf medis dilakukan oleh Sub Komite
Etika dan Disiplin Profesi.
Pengorganisasian Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi

Pasal 57
Pengorganisasian Sub Komite Etika dan Displin Profesi terdiri dari:

1. Ketua;
2. Sekretaris; dan
3. Anggota.
Tata Kerja Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi

Pasal 58
(1) Dalam melaksanakan tugasnya, Sub Komite Etika dan Displin Profesi memiliki
semangat yang berlandaskan :
a. peraturan internal rumah sakit;
b. peraturan internal staf medis;
c. etika rumah sakit;
d. norma etika medis dan norma-norma bioetika;
(2) Tolok ukur dalam upaya pendisiplinan perilaku profesional staf medis yaitu :
a. pedoman pelayanan kedokteran/ kedokteran gigi di rumah sakit;
b. prosedur kinerja pelayanan di rumah sakit;
c. daftar Kewenangan Klinis di rumah sakit;
d. kode etik kedokteran/ dokter gigi Indonesia;
e. pedoman perilaku profesional kedokteran/buku penyelenggaraan praktik
kedokteran yang baik;
f. pedoman perilaku profesional kedokteran gigi/buku penyelenggaraan praktik
kedokteran gigi yang baik;
g. pedoman pelanggaran disiplin kedokteran yang berlaku di Indonesia;
h. pedoman pelayanan medik/klinik;
i. standar prosedur operasional asuhan medis.
(3) Penegakan disiplin profesi dilakukan oleh sebuah panel yang dibentuk oleh Ketua
Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi. Panel terdiri dari 3 orang staf medis atau lebih
dalam jumlah ganjil dengan susunan sebagai berikut :
a. 1 (satu) orang dari Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi yang memiliki disiplin
ilmu yang berbeda dari yang diperiksa;
b. 2 (dua) orang atau lebih staf medis dari disiplin ilmu yang sama dengan yang
diperiksa dapat berasal dari dalam rumah sakit atau luar rumah sakit, baik atas
permintaan Komite Medik dengan persetujuan Direktur RSGM UNAIR atau
Direktur Rumah Sakit terlapor.
(4) Mekanisme pemeriksaan pada upaya pendisiplinan perilaku profesional, adalah
sebagai berikut :
a. sumber laporan:
1. perorangan :
a) manajemen rumah sakit;
b) staf medis lain;
c) tenaga kesehatan lain atau tenaga non kesehatan;
d) pasien atau keluarga pasien;
2. non perorangan:
a) hasil konferensi kematian;
b) hasil konferensi klinis;
b. dasar dugaan pelanggaran disiplin profesi menyangkut hal-hal antara lain:
1. kompetensi klinis;
2. penatalaksanaan kasus medis;
3. pelanggaran disiplin profesi;
4. penggunaan obat dan alat kesehatan yang tidak sesuai dengan standar
pelayanan kedokteran di rumah sakit;
5. ketidakmampuan bekerja sama dengan staf rumah sakit yang dapat
membahayakan pasien;
c. pemeriksaan:
1. dilakukan oleh panel pendisiplinan profesi;
2. melalui proses pembuktian;
3. dicatat oleh petugas sekretariat Komite Medik;
4. terlapor dapat didampingi oleh personil dari rumah sakit tersebut;
5. panel dapat menggunakan keterangan ahli sesuai kebutuhan;
6. seluruh pemeriksaan yang dilakukan oleh panel disiplin profesi bersifat
tertutup dan pengambilan keputusannya bersifat rahasia;
d. keputusan :
keputusan panel yang dibentuk oleh Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi
diambil berdasarkan suara terbanyak, untuk menentukan ada atau tidak
pelanggaran disiplin profesi kedokteran di rumah sakit. Bilamana terlapor merasa
keberatan dengan keputusan panel, maka yang bersangkutan dapat mengajukan
keberatannya dengan memberikan bukti baru kepada Sub Komite Etika dan
Disiplin Profesi yang kemudian akan membentuk panel baru. Keputusan ini
bersifat final dan dilaporkan kepada Direktur RSGM UNAIR melalui Komite
Medik.
e. rekomendasi pemberian tindakan pendisiplinan profesi pada staf medis oleh Sub
Komite Etika dan Disiplin Profesi di rumah sakit berupa :
1. peringatan tertulis;
2. limitasi (reduksi) Kewenangan Klinis;
3. bekerja dibawah supervisi dalam waktu tertentu oleh orang yang mempunyai
kewenangan untuk pelayanan medis tersebut;
4. pencabutan Kewenangan Klinis sementara atau selamanya.
f. pelaksanaan Keputusan :
keputusan Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi tentang pemberian tindakan
disiplin profesi diserahkan kepada Direktur RSGM UNAIR oleh Ketua Komite
Medik sebagai rekomendasi, selanjutnya Direktur Rumah Sakit melakukan
eksekusi.
(5) Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi menyusun materi kegiatan pembinaan
profesionalisme kedokteran. Pelaksanaan pembinaan profesionalisme kedokteran
dapat diselenggarakan dalam bentuk ceramah, diskusi, simposium, lokakarya yang
dilakukan oleh unit kerja rumah sakit seperti unit pendidikan dan penelitian atau
Komite Medik.
(6) Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi mengadakan pertemuan pembahasan kasus
dengan mengikutsertakan pihak-pihak terkait yang kompeten untuk memberikan
pertimbangan pengambilan keputusan etis.
Rapat Komite Medik

Pasal 59
(1) Rapat Komite Medik terdiri dari :

a. rapat rutin bulanan dilakukan bersama dengan staf medis yang diselenggarakan
setiap 1(satu) bulan sekali;
b. rapat koordinasi dengan pejabat pengelola Rumah Sakit yang diselenggarakan
minimal dalam 3 (tiga) bulan sekali;
c. rapat khusus, dilakukan sewaktu-waktu guna membahas yang sifatnya urgent;
dan
d. rapat tahunan, diselenggarakan sekali setiap tahunan.
(2) Rapat Rutin dipimpin oleh Ketua Komite Medik atau Sekretaris apabila ketua tidak
dapat hadir;
(3) Rapat Rutin dinyatakan sah apabila dihadiri oleh paling sedikit 2/3 (dua per tiga)
anggota Komite Medik atau dalam hal kuorum tersebut tidak tercapai maka Rapat
dinyatakan sah setelah ditunda dalam batas waktu 15 menit, selanjutnya rapat
dianggap kuorum;
(4) Setiap Rapat khusus dan rapat tahunan wajib dihadiri oleh pejabat pengelola
Rumah Sakit dan pihak-pihak lain yang ditentukan oleh Ketua Komite Medik;
(5) Keputusan rapat komite medik didasarkan atas suara terbanyak;
(6) Dalam hal jumlah suara yang diperoleh adalah sama maka Ketua berwenang untuk
menyelenggarakan pemungutan suara ulang;
(7) Perhitungan suara hanyalah berasal dari anggota Komite Medik yang hadir;
(8) Direktur Rumah Sakit dapat mengusulkan perubahan atau pembatalan setiap
keputusan yang diambil pada Rapat Rutin, Rapat Khusus sebelumnya dengan
syarat usul tersebut dicantumkan dalam pemberitahuan atau undangan rapat;
(9) Dalam hal usulan perubahan atau pembatalan keputusan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) tidak diterima dalam rapat maka usulan tersebut tidak dapat diajukan
lagi dalam kurun waktu 3 (tiga) bulan terhitung sejak saat ditolaknya usulan tersebut.
Rapat Khusus
Pasal 60
(1) Rapat khusus diadakan apabila :

a. ada permintaan dan tanda tangan paling sedikit 3 (tiga) anggota staf medis;
b. ada keadaan atau situasi tertentu yang sifatnya mendesak untuk segera
ditangani oleh komite medik; dan
c. rapat khusus dinyatakan sah apabila dihadiri paling sedikit 2/3 (dua per tiga)
anggota Komite Medik, atau dalam hal kourum, tidak tercapai maka rapat khusus
dinyatakan sah setelah dilaksanakan pada hari berikutnya.
(2) Undangan rapat khusus harus disampaikan oleh ketua komite medik kepada seluruh
anggota paling lambat 24 (dua puluh empat) jam sebelum rapat dilaksanakan;
(3) Undangan rapat khusus harus mencantumkan tujuan spesifik dari rapat tersebut;
(4) Rapat khusus yang diminta oleh anggota staf medis sebagaimana dimaksud ayat (2)
huruf a harus dilakukan 7(tujuh) hari setelah diterimanya surat permintaan rapat
tersebut.
Rapat Tahunan
Pasal 61
(1) Rapat Tahunan Komite Medik diselenggarakan sekali dalam setahun;

(2) Rapat Komite Medik wajib menyampaikan undangan tertulis kepada seluruh
anggota serta pihak-pihak lain yang perlu diundang paling lambat 7 (tujuh) hari
sebelum rapat diselenggarakan.
Bagian Kedua
KOMITE ETIK DAN HUKUM
Pasal 62
(1) Komite Etik dan Hukum dibentuk guna membantu Direktur untuk mensosialisasikan
kewajiban rumah sakit kepada semua unsur yang ada di rumah sakit meliputi
kewajiban umum rumah sakit, kewajiban rumah sakit terhadap masyarakat,
kewajiban rumah sakit terhadap staf, menyelesaikan masalah medikolegal dan etika
rumah sakit serta melakukan koordinasi dengan Biro Hukum dan HAM Sekretariat
Daerah Provinsi Bali dan Tim Penasehat/Advokasi Hukum yang ditunjuk Pemerintah
Daerah Provinsi Bali dalam menyelesaikan masalah medikolegal;
(2) Komite Etik dan Hukum merupakan badan non struktural yang berada di bawah dan
bertanggung jawab kepada Direktur RSGM UNAIR;
(3) Komite Etik dan Hukum dibentuk dan ditetapkan dengan keputusan Direktur setelah
mempertimbangkan masukan dari para Wakil Direktur.
(4) Dalam melaksanakan tugas Komite Etik dan Hukum berfungsi :
a. menyelenggarakan dan meningkatkan komunikasi medicoetikolegal, baik internal
maupun ekternal RSGM UNAIR;
b. menyelenggarakan dan meningkatkan pengetahuan etika dan hukum bagi
petugas di RSGM UNAIR;
c. menyelenggarakan dan meningkatkan kemampuan resiko manajemen terhadap
masalah-masalah etika dan hukum di RSGM UNAIR;
(5) Tugas dan fungsi sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dan (4) disampaikan
secara tertulis kepada Direktur dalam bentuk rekomendasi;
(6) Bahan pertimbangan berupa rekomendasi sebagaimana dimaksud pada ayat (5),
adalah berdasarkan penugasan dari Direktur.
Bagian Ketiga
KOMITE KEPERAWATAN
Pengorganisasian Komite Keperawatan
Pasal 63
(1) Komite Keperawatan merupakan organisasi non struktural yang berada dibawah.
(2) Komite Keperawatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bukan merupakan
wadah perwakilan dari staf keperawatan;
Organisasi dan Keanggotaan Komite Keperawatan

Pasal 64
(1) Komite Keperawatan dibentuk oleh Direktur RSGM UNAIR;

(2) Susunan organisasi Komite Keperawatan terdiri dari :
a. Ketua;
b. Sekretaris; dan
c. Sub Komite;
(3) Keanggotaan Komite Keperawatan terbagi kedalam Subkomite.
Pemilihan Pengurus Komite Keperawatan

Pasal 65
(1) Ketua Komite Organisasi Komite Keperawatan ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit
dengan memperhatikan masukan dari tenaga keperawatan yang bekerja di Rumah
Sakit Indera Provinsi Bali;
(2) Sekretaris dan Sub Komite diusulkan oleh Ketua Komite Keperawatan dan
ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit dengan memperhatikan masukan dari tenaga
keperawatan yang bekerja di RSGM UNAIR.
Tugas dan Fungsi Komite Keperawatan

Pasal 66
(1) Komite Keperawatan mempunyai tugas pokok membantu Direktur Rumah Sakit
dalam melakukan kredensial, pembinaan disiplin dan etika profesi tenaga
keperawatan serta pengembangan profesi berkelanjutan;
(2) Dalam melaksanakan tugas pokok sebagaimana dimaksud ayat (1), Komite
Keperawatan mempunyai fungsi :
a. penyelenggaraan konsultasi keperawatan;
b. penyelenggaraan tukar pendapat, kebijakan, dan pelaksanaan pelayanan;
c. pemberian motivasi dalam pemecahan masalah profesi keperawatan melalui
pembelajaran;
d. penggalian inovasi dan ide-ide yang membangun dan pembaharuan ke arah
perbaikan profesi keperawatan;
e. penyelenggaraan pendidikan dan pembelajaran kepada profesi sesuai dengan
kebutuhan dan kemampuan yang dimiliki;
f. penyelenggaraan advokasi dengan memberikan perlindungan dan dukungan
kepada profesi dalam menerima hak-haknya termasuk masalah hukum.
Wewenang Komite Keperawatan

Pasal 67
(1) Membuat dan membubarkan panitia kegiatan keperawatan (Panitia Ad Hoc) secara
mandiri maupun bersama Bidang Keperawatan;
(2) Mengusulkan rencana kebutuhan tenaga keperawatan dan proses penempatan
tenaga keperawatan berdasarkan tinjauan profesi;
(3) Mengusulkan pengadaan dan pemeliharaan sarana dan prasarana keperawatan;
Membimbing perawat dalam kesuksesan kerja dan karir;
(4) Memberikan pertimbangan tentang bimbingan dan konseling keperawatan.
Sub Komite
Pasal 68
(1) Ketua Sub Komite ditetapkan oleh Direktur RSGM UNAIR berdasarkan rekomendasi
dari Ketua Komite Keperawatan dengan memperhatikan masukan dari staf
keperawatan yang bekerja di rumah sakit.
(2) Sub Komite yang ada di RSGM UNAIR terdiri atas :
a. Sub Komite Kredensial;
b. Sub Komite Mutu Profesi;
c. Sub Komite Etik dan Disiplin Profesi.
Sub Komite Kredensial

Pasal 69
(1) Sub Komite Kredensial mempunyai tugas ;

a. menyusun daftar rincian kewenangan klinis;
b. menyusun buku putih;
c. menerima hasil verifikasi persyaratan kredensial;
d. merekomendasikan tahapan proses kredensial;
e. merekomendasikan pemulihan kewenangan klinis bagi setiap tenaga
keperawatan;
(2) melakukan kredensial ulang secara berkala setiap 5 (lima) tahun;
(3) membuat laporan seluruh proses kredensial kepada Ketua Komite Keperawatan
untuk diteruskan kepada Direktur Rumah Sakit.
(4) Dalam menjalankan tugasnya, Sub Komite Kredensial dapat mengusulkan
dibentuknya team ad hoc, kepada semua komite keperawatan.
Sub Komite Mutu Profesi

Pasal 70
(1) Sub Komite Mutu Profesi mempunyai tugas :

a. menyusun data dasar profil tenaga keperawatan sesuai area praktik;
b. merekomendasikan perencanaan pengembangan profesional berkelanjutan
tenaga keperawatan;
c. melakukan audit asuhan keperawatan;
d. memfasilitasi proses pendampingan tenaga keperawatan sesuai kebutuhan.
(2) Dalam menjalankan tugasnya sebagaimana tersebut dalam pasal 70 ayat (1), Sub
Komite Mutu Profesi dapat mengusulkan dibentuknya team add hoc kepada Ketua
Komite Keperawatan baik insidental atau permanen.
Sub Komite Etik dan Disiplin Profesi

Pasal 71
(1) Sub Komite Etik dan Disiplin Profesi mempunyai tugas :

a. melakukan sosialisasi kode etik profesi tenaga keperawatan;
b. melakukan pembinaan etik dan disiplin profesi tenaga keperawatan;
c. melakukan penegakan disiplin profesi keperawatan;
d. merekomendasikan penyelesaian masalah-masalah pelanggaran disiplin dan
masalah-masalah etik dalam kehidupan profesi dan asuhan keperawatan;
e. merekomendasikan pencabutan kewenangan klinis dan/atau surat penugasan
klinis;
(2) memberikan pertimbangan dalam mengambil keputusan etis dalam asuhan
keperawatan.
(3) Guna menindaklanjuti rekomendasi dari Sub Komite Etik dan Disiplin Profesi
sebagaimana tersebut dalam pasal 71 ayat (1), komite keperawatan membentuk
team ad hoc baik insindentil atau permanen.
(4) Hasil kerja team ad hoc sebagaimana dalam pasal 71 ayat (2) dibawa dalam rapat
pleno.
Rapat
Pasal 72
(1) Komite Keperawatan dan Bidang Keperawatan melaksanakan kerja dan koordinasi
secara berkala dan berkesinambungan melalui rapat koordinasi keperawatan.
(2) Rapat Koordinasi Keperawatan terdiri dari: Rapat Kerja, Rapat Rutin, Rapat Pleno,
dan Sidang tahunan.
(3) Rapat Kerja :
a. rapat Kerja Keperawatan dilaksanakan dalam setahun sekali dan bersifat
terbuka;
b. rapat Kerja Keperawatan dipimpin oleh Ketua Komite Keperawatan atau Kepala
Bidang Keperawatan dan dihadiri oleh Sekretaris Komite Keperawatan;
c. sub komite, kasi keperawatan, panitia-panitia keperawatan dan kepala ruang
keperawatan;
d. agenda rapat kerja adalah membuat rencana kerja keperawatan dalam 5 (lima)
tahun.
(4) Rapat Rutin
a. rapat rutin keperawatan dilaksanakan 3 (tiga) bulan sekali diikuti oleh Bidang
Keperawatan, Komite Keperawatan, Kepala Ruang Keperawatan dan seluruh
anggota Komite Keperawatan;
b. agenda rapat rutin adalah membahas masalah-masalah Keperawatan;
c. rapat rutin Keperawatan dipimpin oleh Kepala Bidang Keperawatan atau Ketua
Komite Keperawatan.
(5) Rapat Pleno
a. rapat pleno keperawatan diadakan sewaktu-waktu bila dibutuhkan;
b. rapat pleno dipimpin oleh Ketua Komite Keperawatan atau Kepala Bidang
Keperawatan dan dihadiri oleh Sekretaris Komite Keperawatan, Sub Komite dan
Kasi Keperawatan;
c. agenda rapat pleno adalah membahas persoalan etik dan displin staf
keperawatan.
(6) Sidang Tahunan
a. Sidang tahunan Keperawatan diadakan satu kali dalam setahun;
b. sidang Tahunan dipimpin oleh Ketua Komite Keperawatan atau Kepala Bidang
Keperawatan dan dihadiri oleh Sekretaris Komite Keperawatan, Sub Komite,
Kasi Keperawatan, Panitia-Panitia Keperawatan dan Kepala Ruang
Keperawatan;
c. agenda sidang tahunan adalah membuat rencana kerja keperawatan dalam 1
(satu) tahun dan mengevaluasi pelaksanaan kegiatan pada tahun yang telah
lalu;
d. keputusan yang diambil harus disetujui sekurang-kurangnya oleh 2/3 peserta
yang hadir.
Bagian Keempat
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
Pasal 73
(1) Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) dibentuk guna membantu
Direktur dalam pencegahan dan pengendalian infeksi.
(2) Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) mempunyai tugas:
a. memberikan pertimbangan kepada Direktur dalam Pencegahan dan
Pengendalian infeksi;
b. menyusun serta menetapkan, mensosialisasikan dan mengevaluasi kebijakan
pencegah dan pengendalian infeksi (PPI) rumah sakit;
c. melaksanakan investigasi dan penaggulangan masalah Kejadian Luar Biasa
(KLB) bersama Tim Pencegah dan Pengendali Infeksi Rumah Sakit;
d. merencanakan, mengusulkan pengadaaan alat dan bahan yang sesuai dengan
perinsip-perinsip pencegahan dan pengendalian infeksi dan aman bagi yang
menggunakan;
e. membuat pedoman tata laksana pencegahan dan pengendalian infeksi
(3) melaksanakan pemantauan terhadap upaya pencegahan dan pengendalian infeksi;
(4) memberikan penyuluhan masalah infeksi kepada tenaga medik, non medik dan
tenaga lainnya serta pengguna jasa rumah sakit;
(5) menerima laporan atas kegiatan tim PPI dan membuat laporan berkala kepada
Direktur;
(6) Komite PPI merupakan badan non struktural yang berada dibawah serta
bertanggung jawab kepada Direktur.
(7) Komite PPI dibentuk dan ditetapkan dengan keputusan Direktur setelah
mempertimbangkan masukan dari para Wakil Direktur.
Bagian Kelima
KOMITE FARMASI DAN TERAPI
Pasal 74
(1) Komite Farmasi dan Terapi dibentuk guna membantu Direktur dalam rangka
mencapai budaya pengelolaan dan penggunaan obat secara rasional.
(2) Komite Farmasi dan Terapi mempunyai tugas:
a. membuat pedoman diagnosis dan terapi, formularium rumah sakit, pedoman
penggunaan antibiotika;
b. melaksanakan pendidikan dalam bidang pengelolaan dan penggunaan obat
terhadap pihak-pihak terkait;
c. melaksanakan pengkajian pengelolaan dan penggunaan obat serta memberikan
umpan balik;
d. membina hubungan kerja dengan unit terkait didalam rumah sakit yang
sasarannya berhubungan dengan obat;
e. mengkaji penggunaan produk obat baru atau dosis obat yang diusulkan oleh
anggota staf medis;
(3) mengelola obat yang digunakan dalam katagori khusus;
(4) membantu instalasi farmasi dalam mengembangkan tinjauan terhadap kebijakan-
kebijakan dan peraturan-peraturan mengenai penggunaan obat sesuai peraturan
yang berlaku secara lokal maupun nasional.
(5) Komite Farmasi dan Terapi merupakan badan non struktural yang berada dibawah
serta bertanggung jawab kepada Direktur
(6) Komite Farmasi dan Terapi dibentuk dan ditetapkan dengan keputusan Direktur
setelah mempertimbangkan masukan dari para Wakil Direktur.
BAB IX
STAF MEDIS FUNGSIONAL (SMF)
Pasal 75
(1) Staf Medis Fungsional adalah kelompok dokter yang bekerja dibidang medis dalam
jabatan fungsional.
(2) Staf Medis Fungsional mempunyai tugas melaksanakan diagnosis, pengobatan,
pencegahan akibat penyakit, peningkatan dan pemulihan kesehatan, penyuluhan,
pendidikan, pelatihan, penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi kedokteran.
(3) Dalam melaksanakan tugasnya staf medis fungsional menggunakan pendekatan tim
dengan tenaga profesi terkait.
BAB X
INSTALASI
Pasal 76
(1) Instalasi dibentuk sesuai dengan kebutuhan rumah sakit untuk menyediakan fasilitas
dan menyelenggarakan kegiatan pelayanan.
(2) RSGM UNAIR membentuk Instalasi yang terdiri dari :
a. instalasi rawat jalan;
b. instalasi rawat inap & bedah;
c. instalasi gawat darurat;
d. instalasi farmasi.
(3) Setiap penyusunan dan tata kerja intalasi rumah sakit harus didasarkan pada
penerapan prinsip koordinasi, integrasi, sinkronisasi dan cross functional approach
secara vertikal dan horizontal baik dilingkungannya serta dengan instalasi lain
sesuai dengan tugas masing-masing.
(4) Pembentukan instalasi ditetapkan dengan Keputusan Direktur.
(5) Installasi dipimpin oleh Kepala Instalasi.
(6) Kepala Instalasi dalam tugasnya dibantu oleh tenaga fungsional dan atau tenaga
non fungsional.
(7) Kepala Instalasi mempunyai tugas dan kewajiban merencanakan, melaksanakan,
memonitor dan mengevaluasi, serta melaporkan kegiatan pelayanan pada
instalasinya masing-masing kepada Direktur melalui Wakil Direktur Pelayanan,
Pendidikan dan Penelitian .
(8) Pembentukan dan perubahan instalasi didasarkan atas analisis organisasi dan
kebutuhan.
BAB XI
KELOMPOK JABATAN FUNGSIONAL
Pasal 77
(1) Kelompok Jabatan Fungsional terdiri dari sejumlah tenaga fungsional yang terbagi
atas berbagai kelompok jabatan fungsional sesuai bidang keahliannya.
(2) Jumlah tenaga fungsional sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditentukan
berdasarkan kebutuhan dan beban kerja yang ada.
(3) Kelompok Jabatan Fungsional bertugas melakukan kegiatan berdasarkan jabatan
fungsional masing-masing sesuai dengan keahlian dan kebutuhan berdasarkan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
(4) Jenis dan jenjang jabatan fungsional diatur sesuai peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
(5) Masing-masing tenaga fungsional dimaksud berada dilikungan unit kerja rumah sakit
sesuai kompetensinya.
BAB XII
UNIT PENJAMIN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (UPMKP)
Organisasi dan Keanggotaan
Pasal 78
(1) Unit Penjamin Mutu dan Keseleselamatan Pasien Pasien (UPMKP) dibentuk oleh
Direktur Rumah Sakit;
(2) Susunan Unit Penjamin Mutu dan Keselamatan Pasien (UPMKP) terdiri dari :
a. ketua UPMKP
b. koordinator :
1. koordinator mutu klinik;
2. koordinator mutu manajemen;
3. koordinator keselamatan pasien.
(3) Masa tugas Unit Penjamin Mutu dan Keselamatan Pasien (UPMKP) pada RSGM
UNAIR selama 3 (tiga) tahun.
(4) Dalam pelaksanaan tugas Unit Penjamin Mutu dan Keselamatan Pasien (UPMKP) pada
RSGM UNAIR bertanggungjawab kepada Direktur.
Pasal 79
Tugas Unit Penjamin Mutu dan Keselamatan Pasien (UPMKP)

(1) Ketua Unit Penjamin Mutu dan Keselamatan Pasien mempunyai tugas :
a. menyusun kebijakan dan strategi dan membuat program Manajemen Mutu dan
Keselamatan Pasien di RSGM UNAIR;
b. melakukan koordinasi dengan unit terkait dalam penyusunan program penjamin
mutu dan keselamatan pasien;
c. mengevaluasi terhadap implementasi SPO Pelayanan dan administrasi, program
penjamin mutu serta menjalankan peran dan melakukan motivator, edukator,
konsultasi, monitoring, evaluasi implementasi program Keselamatan Pasien di
RSGM UNAIR;
d. menyusun dan mensosialisasikan laporan hasil pencapaian program penjamin
mutu dan keselaGigi dan Mulutn pasien;
e. menyusun jadwal besar kegiatan akreditasi nasional dan internasional;
f. memfasilitasi kegiatan terkait penyelenggaraan pengembangan, inovasi dan
gugus kendali mutu;
g. melakukan koordinasi kepada bagian/bidang/ komite/unit terkait terhadap
implementasi standar pelayanan yang berfokus pada pasien dan manajemen;
h. bersama-sama dengan bagian diklat rumah sakit melakukan pelatihan internal
mutu dan keselaGigi dan Mulutn pasien rumah sakit;
i. menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait pengembangan
mutu klinik dan manajemen baik internal atau eksternal rumah sakit;
j. melakukan koordinasi dengan unit terkait dalam RCA(Root Cause Analysis) dan
FMEA (Failure Mode Effect Analysis) ;
k. memproses laporan insiden keselaGigi dan Mulutn pasien (eksternal) ke KKPRS
PERSI;
l. mengkoordinir investigasi dan masalah terkait: 1) Kondisi Potensial Cedera
(KPC), 2) Kejadian Nyaris Cedera (KNC), 3) Kejadian Tidak Cedera (KTC), 4)
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), dan 5) Kejadian Sentinel;
(2) Koordinator Mutu Klinik mempunyai tugas :
a. membuat rencana strategis dan menyusun panduan Manajemen Mutu Klinik;
b. berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan indikator
mutu klinik;
c. menganalisa hasil pencapaian indikator dan membuat laporan hasil pemantauan
mutu klinik;
d. menyelenggarakan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit tentang pencapaian
indikator mutu klinik;
e. menyusun dan mendistribusikan bahan rekomendasi terhadap pencapaian
indikator mutu klinik;
f. menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait pengembangan
mutu klinik baik internal atau eksternal rumah sakit;
g. menyusun dan melaksanakan panduan pelaksanaan validasi data internal
khusus indikator mutu klinik;
h. mengkoordinasikan penyelenggaraan pengembangan, inovasi dan gugus kendali
mutu;
i. membuat laporan kegiatan pengembangan, inovasi dan gugus kendali mutu.
(3) Koordinator Mutu Manajemen mempunyai tugas :
a. membuat rencana stategis dan menyusun panduan Manajemen Mutu
Manajemen;
b. mengevaluasi implementasi SPO administrasi dan sumber daya;
c. berkoordinasi dengan unit terkait dakam penyelenggaraan pemantauan indikator
mutu manajemen;
d. menganalisa hasil pencapaian indikator dan membuat laporan hasil pemantauan
mutu manajemen;
e. menyelenggarakan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit tentang pencapaian
indikator manajemen;
f. menyusun dan mendistribusikan bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil
pemantauan mutu manajemen;
g. menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait pengembangan
mutu manajemen baik internal atau eksternal rumah sakit;
h. menyusun dan melaksanakan panduan pelaksanaan validasi data internal
khusus indikator mutu manajemen;
i. mengkoordinasikan penyelenggaraan pengembangan, inovasi dan gugus
kendali;
j. membuat laporan kegiatan pengembangan, inovasi dan gugus kendali mutu.
(4) Koordinator Keselamatan Pasien mempunyai tugas :
a. membuat rencana strategis dan menyusun panduan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit;
b. melakukan pencatatan, pelaporan dan analisa masalah terkait dengan Kejadian
Tidak Diharapkan (KTD), kejadian Nyaris Cidera (KNC) dan Kejadian Sentinel;
c. memproses laporan insiden keselaGigi dan Mulutn pasien (eksternal) ke KKKRS
PERSI;
d. mengkoordinir investigasi dan masalah terkait Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Nyaris Cidera (KNC) dan Kejadian Sentinel;
e. secara berkala membuat laporan kegiatan ke pimpinan rumah sakit.
BAB XIII
TATA KERJA
Pasal 80
(1) Dalam rangka melaksanakan tugas setiap pimpinan satuan organisasi dilingkungan
RSGM UNAIR wajib menerapkan prinsip koordinasi, integrasi, sinkronisasi dan
pendekatan lintas fungsi (cross function approach) secara vertikal dan horisontal
baik dilingkungannya serta dengan instalasi lain sesuai tugas masing-masing;
(2) Setiap pimpinan satuan organisasi wajib mengawasi bawahannya masing-masing
dan apabila terjadi penyimpangan wajib mengambil langkah-langkah yang
diperlukan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
(3) Setiap pimpinan satuan organisasi bertanggungjawab memimpin dan
mengkoordinasikan bawahan dan memberikan bimbingan serta petunjuk bagi
pelaksanaan tugas bawahan;
(4) Setiap pimpinan satuan organisasi wajib mengikuti dan mematuhi petunjuk dan
bertanggungjawab kepada atasan serta menyampaikan laporan berkala;
(5) Setiap laporan yang diterima oleh pimpinan satuan organisasi dari bawahan, wajib
diolah dan dipergunakan sebagai bahan perubahan untuk menyusun laporan lebih
lanjut dan untuk memberikan petunjuk kepada bawahan;
(6) Kepala Bidang, Kepala bagian, Kepala Seksi, Kepala Sub Bagian dan Kepala
Instalasi wajib menyampaikan laporan berkala kepada atasannya masing-masing.
BAB XIV
PENGELOLAAN SUMBER DAYA MANUSIA
Tujuan Pengelolaan
Pasal 81
Pengelolaan Sumber Daya Manusia merupakan pengaturan dan kebijakan yang jelas
mengenai Sumber Daya Manusia yang berorientasi pada pemenuhan secara kuantitatif
dan kualitatif untuk mendukung pencapaian tujuan organisasi secara efektif dan efisien.
Pengangkatan Pegawai
Pasal 82
(1) Pegawai RSGM UNAIR dapat berasal dari Pegawai Negeri Sipil atau Non Pegawai
Negeri Sipil sesuai dengan kebutuhan.
(2) Pengangkatan pegawai RSGM UNAIR yang berasal dari Non Pegawai Negeri Sipil
dilakukan berdasarkan pada prinsip efisiensi, ekonomis dan produktif dalam rangka
peningkatan pelayanan.
(3) Mekanisme pengangkatan pegawai RSGM UNAIR yang berasal dari Non Pegawai
Negeri Sipil sebagaimana dimaksud pada ayat (2) sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Perpindahan Pegawai
Pasal 83
(1) Perpindahan Pegawai Negeri Sipil dan Non Pegawai Negeri Sipil di lingkungan
rumah sakit dilaksanakan dengan tujuan untuk peningkatan kinerja dan
pengembangan karir.
(2) Perpindahan dilaksanakan dengan mempertimbangkan :
a. penempatan seseorang pada pekerjaan yang sesuai dengan pendidikan dan
keterampilannya;
b. masa kerja diunit tertentu;
c. pengalaman pada bidang tugas tertentu;
d. kegunaannya dalam menunjang karir;
e. kondisi fisik dan pesikis pegawai.
Pemberhentian Pegawai
Pasal 84
(1) Pemberhentian pegawai berstatus Pegawai Negeri Sipil dilakukan sesuai dengan
peraturan tentang pemberhentian pegawai negeri sipil.
(2) Pemberhentian pegawai berstatus Non Pegawai Negeri Sipil dilakukan dengan
ketentuan sebagai berikut :
a. meninggal dunia;
b. atas permintaan sendiri;
c. mencapai batas usia 58 tahun;
d. perampingan organisasi Rumah Sakit;
e. tidak cakap jasmani atau rohani sehingga tidak dapat menjalankan kewajiban
pegawai Non PNS;
f. tidak tersedia anggaran untuk memberi nafkah kepada pegawai Non PNS.
PERATURAN INTERNAL STAF MEDIK

(MEDICAL STAFF BY LAWS)
BAB XV
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 85
(1) Maksud disusunnya Peraturan Internal Staf Medis adalah agar Komite Medik dapat
menyelenggarakan tata kelola klinis yang baik (Good Clinical Governance) melalui
mekanisme kredensial, peningkatan mutu profesi, dan penegakan disiplin profesi.
(2) Tujuan dari Peraturan Internal Staf Medik meliputi:
a. tercapinya kerjasama yang baik antara staf medik dengan pemilik Rumah Sakit atau
yang mewakili diantara staf medis dengan Direktur Rumah Sakit;
b. tercapinya sinergisme antara manajemen dan profesi medis untuk kepentingan
pasien;
c. terciptanya tanggung jawab staf medik terhadap mutu pelayanan medis di Rumah
Sakit;
d. untuk memberikan dasar hukum bagi mitra bestari (peer group) dalam pengambilan
keputusan profesi melalui Komite Medik yang dilandasi semangat bahwa hanya staf
medik yang kompeten dan berperilaku profesional saja yang boleh melakukan
pelayanan medis di rumah sakit.
BAB XVI
KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
Pasal 86
Kewenangan Klinis (Clinical Privilege)

(1) Semua pelayanan medis hanya boleh dilakukan oleh staf medis yang telah diberi
Kewenangan Klinis oleh Direktur RSGM UNAIR.
(2) Kewenangan Klinis seperti dimaksud pada ayat (1) adalah berupa Surat Penugasan
Klinis (SPK).
(3) Kewenangan Klinis diberikan oleh Direktur RSGM UNAIR atas rekomendasi Komite
Medik melalui Subkomite Kredensial sesuai dengan Prosedur Penerimaan Anggota
SMF.
(4) Kewenangan Klinis diberikan kepada seorang anggota SMF untuk jangka waktu
paling lama 3 (tiga) tahun.
(5) Kewenangan Klinis Sementara (KKS) adalah Kewenangan Klinis yang diberikan
Direktur RSGM UNAIR berdasarkan Kewenangan Klinis yang dimiliki di Rumah
Sakit. asal dengan menyesuaikan kondisi pelayanan yang ada di RSGM UNAIR
kepada Dokter Tamu yang bersifat sementara.
(6) Pemberian Kewenangan Klinis ulang dapat diberikan setelah yang bersangkutan
memenuhi syarat dengan mengikuti prosedur Rekredensial dari Subkomite
Kredensial Komite Medik.
Proses Penilaian Kewenangan Klinis

Pasal 87
Kriteria yang harus dipertimbangkan dalam memberikan rekomendasi Kewenangan

Klinis:
(1) pendidikan:
a. lulus dari sekolah kedokteran/ kedokteran gigi yang terakreditasi;
b. menyelesaikan program pendidikan kedokteran/ kedokteran gigi.
(2) perizinan (lisensi):
a. memiliki surat tanda registrasi yang sesuai dengan bidang profesi;
b. memiliki izin praktik dari Dinas Kesehatan setempat yang masih berlaku.
(3) kegiatan penjagaan mutu profesi:
a. menjadi anggota organisasi yang melakukan penilaian kompetensi bagi
anggotanya;
b. berpartisipasi aktif dalam proses evaluasi mutu klinis.
(4) kualifikasi personal:
a. riwayat disiplin dan etik profesi;
b. keanggotaan dalam perhimpunan profesi yang diakui;
c. keadaan sehat jasmani dan mental, termasuk tidak terlibat penggunaan obat
terlarang dan alkohol yang dapat mempengaruhi kualitas pelayanan terhadap
pasien;
d. riwayat keterlibatan dalam tindakan kekerasan;
e. memiliki asuransi proteksi profesi.
(5) pengalaman di bidang keprofesian:
a. riwayat tempat pelaksanaan praktik profesi;
b. riwayat tuntutan medis atau klaim oleh pasien selama menjalankan profesi.
Pembatasan Kewenangan Klinis

Pasal 88
(1) Komite Medik bila memandang perlu dapat memberi rekomendasi kepada Direktur
Rumah Sakit agar Kewenangan Klinis anggota SMF dibatasi berdasarkan atas
keputusan dari Subkomite Kredensial;
(2) Pembatasan Kewenangan Klinis ini dapat dipertimbangkan bila anggota SMF
tersebut dalam pelaksanaan tugasnya di RSGM UNAIR dianggap tidak sesuai
dengan standar pelayanan medis dan standar prosedur operasional yang berlaku,
dapat dipandang dari sudut kinerja klinik, sudut etik dan disiplin profesi medis dan
dari sudut hukum;
(3) Subkomite Kredensial membuat rekomendasi pembatasan Kewenangan Klinis
anggota SMF setelah terlebih dahulu:
a. ketua SMF mengajukan surat untuk mempertimbangkan pencabutan
Kewenangan Klinis dari anggotanya kepada Ketua Komite Medik;
b. komite Medik meneruskan permohonanan tersebut kepada Subkomite
Kredensial untuk meneliti kinerja klinis, etika dan disiplin profesi medis anggota
SMF yang bersangkutan;
c. subkomite Kredensial berhak memanggil anggota SMF yang bersangkutan untuk
memberikan penjelasan dan membela diri setelah sebelumnya diberi
kesempatan untuk membaca dan mempelajari bukti-bukti tertulis tentang
pelanggaran / penyimpangan yang telah dilakukan;
d. subkomite Kredensial dapat meminta pendapat dari pihak lain yang terkait.
Pasal 89
Pencabutan Kewenangan Klinis
(1) Pencabutan Kewenangan Klinis dilaksanakan oleh Direktur RSGM UNAIR atas
rekomendasi Komite Medik yang berdasarkan usulan dari Subkomite Etika dan
Disiplin Profesi dan Subkomite Kredensial.
(2) Pencabutan Kewenangan Klinis dilaksanakan apabila:
a. adanya gangguan kesehatan (fisik dan mental);
b. adanya kecelakaan medis yang diduga karena inkompetensi;
c. mendapat tindakan disiplin dari Komite Medik.
Pengakhiran Kewenangan Klinis

Pasal 90
(1) Pengakhiran Kewenangan Klinis dilaksanakan oleh Direktur RSGM UNAIR atas
rekomendasi Komite Medik yang berdasarkan usulan dari Subkomite Etika dan
Disiplin Profesi dan Subkomite Kredensial.
(2) Pengakhiran Kewenangan Klinis dilaksanakan apabila Surat Penugasan Klinis
(SPK):
a. habis masa berlakunya;
b. dicabut sesuai pasal 89 ayat (2).
BAB XVII
PENUGASAN KLINIS (CLINICAL APPOINTMENT)
Pasal 91
(1) Setiap staf medis yang melakukan asuhan medis harus memiliki Surat Penugasan
Klinis (SPK) dari Direktur RSGM UNAIR berdasarkan rincian Kewenangan Klinis
setiap staf medis yang direkomendasikan Komite Medik.
(2) Tanpa Surat Penugasan Klinis (SPK) maka seorang staf medis tidak dapat menjadi
anggota kelompok (member) staf medis sehingga tidak boleh melakukan pelayanan
medis di RSGM UNAIR.
BAB XVIII
PERATURAN PELAKSANAAN TATA KELOLA KLINIS
Pasal 92
Untuk melaksanakan tata kelola klinis diperlukan aturan-aturan profesi bagi staf medis
secara tersendiri diluar Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff By Laws). Aturan
profesi tersebut antara lain:
(1) Pemberian pelayanan medis dengan standar profesi, standar pelayanan, dan
standar prosedur operasional serta kebutuhan medis pasien;
(2) Kewajiban melakukan konsultasi dan/atau merujuk pasien kepada dokter, dokter
spesialis dengan disiplin yang sesuai;
(3) Kewajiban melakukan pemeriksaan patologi anatomi terhadap semua jaringan yang
dikeluarkan dari tubuh dengan pengecualiannya.
BAB XIX
TATA CARA REVIEW DAN PERBAIKAN PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS
Pasal 93
(1) Perubahan terhadap Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staf By Laws) dapat
dilakukan berdasarkan adanya perubahan peraturan perundang-undangan yang
mendasarinya;
(2) Waktu perubahan peraturan internal staf medis ini dilakukan paling lama setiap 3
(tiga) tahun;
(3) Perubahan yang dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh Komite Medik RSGM
UNAIR;
(4) Mekanisme perubahan Peraturan Internal Staf Medis dilakukan dengan melibatkan
seluruh staf medis dan staf manajemen terkait melalui lokakarya dan terakhir
disahkan oleh Direktur RSGM UNAIR.
BAB XX
KERAHASIAN INFORMASI MEDIS
Pasal 94
Kerahasian Pasien
(1) Setiap pegawai rumah sakit wajib menjaga kerahasiaan informasi tentang pasien;
(2) Pemberian informasi medis yang menyangkut kerahasiaanpasien hanya dapat
diberikan atas persetujuan direktur/kepala bidang pelayanan medis.
Informasi Medis
Pasal 95
(1) Hak-hak pasien yang dimaksud adalah hak-hak pasien sebagaimana yang terdapat
didalam Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia;
(2) Informasi medis yang harus diungkapkan dengan jujur dan benar adalah mengenai :
a) keadaan kesehatan pasien;
b) rencana terapi dan alternatifnya;
c) manfaat dan resiko masing-masing alternatif tindakan;
d) prognosis; dan
e) kemungkinan Komplikasi.
Hak dan Kewajiban Pasien

Pasal 96
(1) Hak pasien meliputi :

a) memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di RSGM
UNAIR;
b) memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien;
c) memperoleh layanan kesehatan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa
dikriminasi;
d) memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi
dan standar prosedur oparasional;
e) memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari
kerugian fisik dan materi;
f) mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapat;
g) memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan
yang berlaku di Rumah Sakit;
h) meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang
mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik dalam maupun di luar Rumah Sakit;
i) mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data
medisnya;
j) mendapat informasi yang meliputi diagnosa dan tata cara tindakan medis, tujuan
tindakan medis, alternatif tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi,
dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya
pengobatan;
k) memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya;
l) didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
m) menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal
itu tidak mengganggu pasien lainnya;
n) memperoleh keamanan dan keselaGigi dan Mulutn dirinya selama dalam
perawatan di Rumah Sakit;
o) mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit terhadap
dirinya;
p) menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan
kepercayaan yang dianutnya;
q) menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga
memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata
ataupun pidana, dan
r) mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar
pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
(2) Kewajiban Pasien meliputi :
a) Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya
b) Mematuhi nasihat dan petunjuk dokter atau dokter gigi
c) Mematuhi ketentuan yang berlaku di sarana pelayanan kesehatan
d) Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima
Hak dan Kewajiban Dokter/Dokter Gigi
Pasal 97
Hak dokter/dokter spesialis/dokter gigi/dokter gigi spesialismeliputi :

(1) hak memperoleh perlindungan hukum sepanjang melaksanakan tugas sesuai
dengan Standar Profesi dan Standar Prosedur Operasional;
(2) hak memberikan pelayanan medis sesuai dengan Standar Profesi dan Standar
Prosedur Operasional;
(3) hak memperoleh informasi yang lengkap dan jujur dari pasien; dan
(4) hak menerima imbalan jasa sesuai dengan peraturan yang berlaku di RSGM
UNAIR.
(5) Kewajiban Dokter / dokter spesialis/ dokter gigi/ dokter gigi spesialis meliputi :
a. memberikan pelayanan medis sesuai dengan Standar Profesi dan Standar
Prosedur Operasional serta kebutuhan medis;
b. merujuk ke dokter lain, bila tidak mampu;
c. merahasiakan informasi pasien, meskipun pasien sudah meninggal;
d. melakukan pertolongan darurat, kecuali bila yakin ada orang lain yang bertugas
dan mampu; dan
e. menambah IPTEK dan mengikuti perkembangan.
Hak dan Kewajiban Rumah Sakit

Pasal 98
(1) Hak Rumah Sakit meliputi :

a. menentukan jumlah, jenis, dan kualifikasi sumber daya manusia sesuai dengan
klasifikasi Rumah Sakit;
b. menerima imbalan jasa pelayanan serta menentukan remunerasi/jasa
pelayanan, insentif, dan penghargaan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan;
c. melakukan kerjasama dengan pihak lain dalam rangka mengembangkan
pelayanan;
d. menerima bantuan dari pihak lain sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan;
e. menggugat pihak yang mengakibatkan kerugian;
f. mendapatkan perlindungan hukum dalam melaksanakan pelayanan kesehatan;
g. memprosmosikan layanan kesehatan yang ada di RSGM UNAIR sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
h. mendapatkan insentif pajak bagi Rumah Sakit publik dan Rumah Sakit yang
ditetapkan sebagai Rumah Sakit Pendidikan.
(2) Kewajiban Rumah Sakit meliputi :
a. memberikan informasi yang benar tentang pelayanan Rumah Sakit Indera
kepada masyarakat;
b. memberi pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi, dan efektif
dengan mengutamakan pasien sesuai dengan standar pelayanan Rumah Sakit;
c. memberikan pelayanan gawat darurat kepada pasien sesuai dengan
kemampuan pelayanannya;
d. berperan aktif dalam memberikan pelayanan dengan kemampuan pelayanannya;
e. menyediakan sarana dan pelayanan bagi masyarakat tidak mampu atau miskin;
f. melaksanakan fungsi sosial antara lain dengan memberikan fasilitas pelayanan
pasien tidak mampu/miskin, pelayanan gawat darurat tanpa uang muka,
ambulan gratis, pelayanan korban bencana dan kejadian luar biasa, atau bakti
sosial bagi misi kemanusian;
g. membuat, melaksanakan, dan menjaga standar mutu pelayanan kesehatan di
RSGM UNAIR sebagai acuam dalam melayani pasien
h. menyelenggarakan rekam medis;
i. menyediakan sarana dan prasarana umum yang layak antara lain sarana ibadah,
parkir, ruang tunggu, sarana untuk orang cacat, wanita menyusi, anak-anak,
lanjut usia;
j. melaksanakan sistem rujukan;
k. menolak keinginan pasien yang bertentangan dengan standar profesi dan etika
serta peraturan perundang-undangan;
l. memberikan informasi yang benar, jelas dan jujur mengenai hak dan kewajiban
pasien;
m. menghormati dan melindungi hak-hak pasien;
n. melaksanakan etika Rumah Sakit;
o. memiliki sistem pencegahan kecelakaan dan penanggulangan bencana;
p. melaksanakan program pemerintah dibidang kesehatan baik secara regional
maupun nasional;
q. membuat daftar tenaga medis yang melakukan praktik kedokteran dan tenaga
kesehatan lainnya;
r. menyusun dan melaksanakan peraturan internal Rumah Sakit (hospital by laws);
s. melindungi dan memberikan bantuan hukum bagi semua petugas Rumah Sakit
dalam melaksanakan tugas; dan
t. memberlakukan seluruh lingkungan rumah sakit sebagai kawasan tanpa rokok.
BAB XXI
KEBIJAKAN, PEDOMAN DAN PROSEDUR
Pasal 99
(1) Kebijakan, Pedoman/Panduan, dan Prosedur merupakan kelompok dokumen

regulasi Rumah Sakit sebagai acuan untuk melaksanakan kegiatan;
(2) Kebijakan merupakan regulasi tertinggi di Rumah Sakit kemudian diikuti dengan
Pedoman/Panduan dan selanjutnya Prosedur/Standar Prosedur Operasional
(SPO);
(3) Review dan persetujuan atas kebijakan, pedoman/panduan dan prosedur dalam
bidang Administrasi dan Sumber Daya yang berwenang sebelum diterbitkan adalah
Wakil Direktur Administrasi, Keuangan dan Sumber Daya RSGM UNAIR;
(4) Review dan persetujuan atas kebijakan, pedoman/panduan dan prosedur dalam
bidang Pelayanan yang berwenang sebelum diterbitkan adalah Wakil Direktur
Pelayanan, Pendidikan dan Penelitian RSGM UNAIR;
(5) Proses dan frekuensi review serta persetujuan berkelanjutan atas kebijakan,
pedoman/panduan dan prosedur dilakukan minimal setiap 3 (tiga) tahun sekali dan
atau bila terdapat perubahan atas Peraturan Perundang-undangan yang berlaku;
(6) Pengendalian untuk menjamin bahwa hanya kebijakan, pedoman/panduan dan
prosedur terkini, dengan versi yang relevan tersedia pada unit pelaksana dilakukan
melalui dokumen terkendali yang dikelola oleh Sub Bagian Umum Bagian Tata
Usaha, dan salinan yang berada di unit pelaksana dikendalikan melalui Salinan
Terkendali;
(7) Identifikasi perubahan dalam kebijakan, pedoman/ panduan dan prosedur
dilakukan oleh Unit Pelaksana secara berjenjang sesuai hirarkhi struktural;
(8) Pemeliharaan identitas dan dokumen yang bisa dibaca harus diletakkan ditempat
yang mudah dilihat, mudah diambil dan mudah dibaca oleh pelaksana;
(9) Pengelolaan kebijakan, pedoman/panduan dan prosedur yang berasal dari luar
rumah sakit yang dijadikan acuan dikendalikan dengan mempergunakan Dokumen
melalui catatan formulir Master List Dokumen Eksternal;
(10) Retensi dari kebijakan, pedoman/penduan dan prosedur yang sudah tidak berlaku
mengacu pada Keputusan Direktur Rumah Sakit tentang Retensi Dan Penyusutan
Arsip Non Rekam Medis;
(11) Identifikasi dan penelusuran dari sirkulasi seluruh kebijakan dan prosedur
mempergunakan buku registrasi dan master list yang dikelola oleh Sub Bagian
Umum Bagian Tata Usaha.
BAB XXII
KERJASAMA / KONTRAK
Pasal 100
(1) Direktur Rumah Sakit menjamin keberlangsungan pelayanan klinis dan manajemen
yang memenuhi kebutuhan pasien yang dapat dilakukan dengan jalan melalui
perjanjian kerjasama/kontrak;
(2) Para pihak dapat memprakarsai atau manawarkan rencana kerja sama/kontrak
mengenai objek tertentu;
(3) Apabila para pihak sebagaimana dimaksud pada ayat (2) menerima rencana kerja
sama/kontrak tersebut dapat ditingkatkan dengan membuat kesepakatan bersama
dan menyiapkan rancangan perjanjian kerja sama/kontrak yang paling sedikit
memuat:
a. subjek kerja sama/kontrak.
b. objek kerja sama/kontrak.
c. ruang lingkup kerja sama/kontrak.
d. hak dan kewajiban para pihak.
e. jangka waktu kerja sama/kontrak.
f. pengakhiran kerja sama/kontrak.
g. keadaan memaksa.
h. penyelesaian perselisihan
(4) Isi materi perjanjian kerja sama/kontrak dikoreksi dan disepakati melalui
pembubuhan paraf/fiat para pejabat yang berwenang yaitu :
a. Kontrak klinis diajukan oleh unit pelayanan secara berjenjang kepada pejabat
berwenang sesuai hirarkhi pelayanan. Wakil Direktur Pelayanan, Pendidikan
dan Penelitian RSGM UNAIR berpartisipasi dalam seleksi kontrak klinis dan
bertanggung jawab atas kontrak klinis.
b. Kontrak manajemen diajukan oleh unit yang mengelola administrasi sumber
daya secara berjejang kepada pejabat berwenang sesuai hirarkhi administrasi
sumber daya, Wakil Administrasi Sumber Daya RSGM UNAIR berpartisipasi
dalam seleksi kontrak manajemen dan bertanggung jawab atas kontrak
manajemen
(5) Setelah dibubuhi paraf/fiat pada kedua belah pihak dan lanjut diberi nomor oleh
para pihak.
(6) Penandatanganan dilakukan oleh Direktur dan para pihak yang berwenang dengan
pemberian materai yang cukup.
(7) Hasil kerja sama/kontrak dapat berupa uang, surat berharga, barang, hasil
pelayanan, pengobatan, laboratorium, jasa lainnya dan atau nonmaterial berupa
keuntungan.
(8) Hasil kerja sama/kontrak sebagaimana dimaksud pada ayat (7) berupa uang harus
menjadi pendapatan rumah sakit sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
(9) Hasil kerja sama/kontrak sebagaimana dimaksud pada ayat (7) berupa barang
harus dicatat sebagai aset rumah sakit secara proporsional sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
(10) Hasil kerja sama/kontrak sebagaimana dimaksud pada ayat (7) berupa hasil
pelayanan, pengobatan, laboratorium dan jasa lainnya harus sesuai dengan
kesepakatan yang tertuang didalam perjanjian kerja sama/kontrak yang telah
ditandatangani atau sesuai hasil addendum.
(11) Evaluasi kerja sama/kontrak dilaksanakan oleh unit pelaksana yang diketahui
secara berjenjang sesuai hirarkhi pejabat yang berwenang.
(12) Bila hasil evaluasi kerja sama/kontrak dinegosiasi kembali atau diakhiri, unit
pelaksana dan para pejabat secara berjenjang menjaga kontinuitas pelayanan
kepada pasien.
BAB XXIII
PERENCANAAN DAN PENGANGGARAN
Bagian kesatu
Perencaanaan
Pasal 101
(1) Rumah sakit menyusun Rencana Strategis (Renstra) Bisnis rumah sakit;
(2) Renstra bisnis rumah sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (1), mencakup
pernyataan visi misi, program strategis, pengukuran pencapaian kinerja, rencana
pencapaian lima tahunan dan proyeksi keuangan lima tahunan rumah sakit;
(3) Visi sebagaimana dimaksud ayat (2), memuat suatu gambaran yang menantang
tentang keadaan masa depan yang berisikan cita-cita yang ingin diwujudkan;
(4) Misi sebagaimana dimaksud ayat (2), memuat sesuatu yang harus diemban atau
dilaksanakan sesuai visi yang ditetapkan, agar tujuan rumah sakit dapat terlaksana
sesuai dengan bidangnya dan berhasil dengan baik;
(5) Program strategis sebagaimana dimaksud pada ayat (2), memuat program yang
berisi proses kegiatan yang berorientasi pada hasil yang ingin dicapai sampai
dengan kurun waktu 1 (satu) sampai dengan 5 (lima) tahun dengan
memperhitungkan potensi, peluang, dan kendala yang ada atau mungkin timbul;
(6) Pengukuran pencapaian kinerja sebagaimana dimaksud pada ayat (2), memuat
pengukuran yang dilakukan dengan menggambarkan pencapaian hasil kegiatan
dengan disertai analisa dan faktor-faktor internal dan eksternal yang mempengaruhi
tercapainya kinerja;
(7) Rencana pencapaian lima tahunan sebagaimana dimaksud pada ayat (2), memuat
rencana capaian kinerja pelayanan tahunan selama 5 (lima) tahun;
(8) Proyeksi keuangan lima tahunan sebagaimana dimaksud pada ayat (2), memuat
perkiaraan capaian kinerja keuangan tahunan selama 5 (lima) tahun.
Bagian Kedua
Penganggaran
Pasal 102
(1) Rumah sakit menyusun Rencana Bisnis dan Anggaran tahunan yang berpedoman
kepada renstra bisnis rumah sakit;
(2) Penyusunan Renstra Bisnis dan Anggaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
disusun berdasarkan prinsip anggaran berbasis kinerja, perhitungan akuntansi biaya
menurut jenis layanan, kebutuhan pendanaan dan kemampuan pendapatan yang
diperkirakan akan diterima dari masyarakat, badan lain, Anggaran Pendapatan dan
Belanja Negara dan sumber-sumber pendapatan rumah sakit lainnya.
Pasal 103
(1) Rencana Kelola Anggaran Tahunan (RKAT) sebagaimana dimaksud dalam Pasal
100, memuat:
a. kinerja tahunan berjalan;
b. asumsi makro dan mikro;
c. target kinerja;
d. analisis dan perkiraan biaya satuan
e. perkiraan harga;
f. anggaran pendapatan dan biaya;
g. besaran persentase ambang batas;
h. prognosa laporan keuangan;
i. perkiraan maju (forward astimate);
j. rencana pengeluaran investasi/modal; dan
k. ringkasan pendapatan dan biaya untuk konsolidasi dengan Rencana Kerja dan
Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah/Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah.
(2) Rencana Bisnis dan Anggaran sebagaimana dimaksud pada ayat 1, disertai dengan
usulan program, kegiatan, standar pelayanan minimal dan biaya dari keluaran yang
akan dihasilkan.
Persetujuan
Pasal 104
(1) Renstra bisnis rumah sakit sebagaimana dimaksud Pasal 101 ayat (1) mendapat
persetujuan Dewan Pengawas dan dipergunakan sebagai dasar penyusunan
Rencana Bisnis dan Anggaran serta evaluasi kinerja.
(2) Rencana Bisnis dan Anggaran Pasal 103 ayat (1) mendapat persetujuan Dewan
Pengawas dan merupakan penjabaran lebih lanjut dari program dan kegiatan rumah
sakit dengan berpedoman pada pengelolaan keuangan rumah sakit.
BAB XXIV
Bagian kesatu
AKUNTANSI, PELAPORAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN
Akuntansi
Pasal 105
(1) RSGM UNAIR menerapkan sistem informasi manajemen keuangan sesuai dengan
kebutuhan dan praktik bisnis yang sehat.
(2) Setiap transaksi keuangan RSGM UNAIR harus dicatat dalam dokumen
pendukungnya dikelola secara tertib.
(3) RSGM UNAIR menyelenggarakan akuntansi dan laporan keuangan sesuai dengan
standar akuntansi keuangan yang diterbitkan oleh asosiasi profesi akuntansi
Indonesia untuk manajemen bisnis yang sehat.
(4) Penyelengaraan akuntansi dan laporan keuangan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1), menggunakan basis akrual baik dalam pengakuan pendapatan, biaya, aset,
kewajiban dan ekuitas dana.
(5) RSGM UNAIR mengembangkan dan menerapkan sistem akuntansi yang berlaku
untuk Rumah Sakit.
(6) Dalam rangka penyelenggaraan akuntansi dan pelaporan keuangan berbasis akrual,
Direktur menyusun kebijakan akuntansi yang berpedoman pada standar akuntansi
sesuai jenis layanannya.
(7) Kebijakan akuntansi RSGM UNAIR digunakan sebagai dasar dalam pengakuan,
pengukuran, penyajian dan pengungkapan aset, kewajiban, ekuitas dana,
pendapatan dan biaya.
Bagian Kedua
Pelaporan dan Pertanggungjawaban
Pasal 106
(1) Laporan keuangan RSGM UNAIR terdiri dari :

a. laporan neraca;
b. laporan operasional;
c. laporan arus kas;
d. laporan realisasi anggaran;dan
e. catatan atas laporan keuangan.
(2) Laporan keuangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), disertai dengan laporan
kinerja yang berisikan informasi pencapaian hasil/keluaran rumah sakit.
(3) Laporan keuangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), diaudit oleh pemeriksa
eksternal sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
(4) Setiap tri wulan RSGM UNAIR menyusun dan menyampaikan laporan operasional
dan laporan arus kas kepada Pejabat Pengelola Keuangan Daerah, paling lambat
15 (lima belas) hari setelah periode pelaporan berakhir.
(5) Setiap semesteran dan tahunan RSGM UNAIR wajib menyusun dan menyampaikan
laporan keuangan lengkap yang terdiri dari laporan operasional, neraca, laporan
arus kas dan catatan atas laporan keuangan disertai laporan kinerja kepada Pejabat
Pengelola Keuangan Daerah melalui Direktur untuk dikonsolidasikan ke dalam
laporan keuangan pemerintah daerah, paling lama 2 (dua) bulan setelah periode
pelaporan selesai.
BAB XXV
PEMBINAAN, PENGAWASAN, EVALUASI DAN PENILAIAN KINERJA
Pembinaan dan Pengawasan
Pasal 107
(1) Pembinaan teknis rumah sakit dilakukan oleh Rektor melalui Wakil Rektor 2 dan
pembinaan keuangan rumah sakit dilakukan oleh Pejabat Keuangan Rektorat
Universitas Airlangga (Wakil Rektor 2).
(2) Pengawasan Operasional rumah sakit dilakukan oleh Satuan Pemeriksa Internal
sebagai internal auditor yang berkedudukan langsung dibawah Direktur RSGM
UNAIR.
(3) Pembinaan dan pengawasan terhadap rumah sakit selain dilakukan oleh Rektor,
melalui Wakil Rektor 2, Internal Auditor juga dilakukan oleh Dewan Pengawas.
Evaluasi dan Penilaian Kinerja

Pasal 108
(1) Visi dan Misi dipergunakan sebagai pedoman untuk membuat perencanaan
pelaksanaan, pengendalian, evaluasi dan penilaian kinerja bagi RSGM UNAIR.
Review/perubahan Visi dan Misi dilakukan akibat terjadinya perubahan kebijakan
oleh Pemilik RSGM UNAIR.
(2) Review/perubahan Visi dan Misi RSGM UNAIR diajukan oleh Direktur kepada
Rektor sesuai hasil rapat Tim Evaluasi Visi dan Misi RSGM UNAIR.
(3) Visi dan Misi rumah sakit disahkan melalui Keputusan Rektor dan dipublikasikan
oleh Kepala Sub Bagian Sistem Informasi Manajemen dan Pelaporan Bagian Bina
Program RSGM UNAIR.
(4) Evaluasi dan penilaian kinerja Direktur RSGM UNAIR dilaksanakan melalui DP3
(Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan), dan selanjutnya berdasarkan Petunjuk
Teknis Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 2011 tentang Penilaian Prestasi
Kerja Pegawai Negeri Sipil dilaksanakan melalui SKP (Sasaran Kerja Pegawai
Negeri Sipil) yang mulai diterapkan pada tahun 2014.
(5) Evaluasi dan penilaian kinerja rumah sakit dilakukan setiap tahun oleh Rektor
dan/atau Dewan Pengawas terhadap aspek keuangan dan non keuangan.
(6) Evaluasi dan penilaian kinerja dilakukan bertujuan untuk mengukur tingkat
pencapaian hasil pengelolaan SGM UNAIRt sebagaimana ditetapkan dalam renstra
bisnis dan RKAT. Sesuai pula yang tercantum dalam BAB IV Laporan Akuntabilitas
Kinerja Pasal 12 Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Nomor 29 Tahun 2010 tentang Pedoman Penyusunan
Penetapan Kinerja dan Pelaporan Akuntabilitas Kinerja Instansi Pemerintah,
menyebutkan bahwa laporan Akuntabilitas Kinerja adalah laporan kinerja tahunan
yang berisi pertanggungjawaban kinerja suatu instansi dalam mencapai
tujuan/sasaran strategis instansi.
(7) Hasil pengukuran kinerja RSGM UNAIR dilaporkan dalam bentuk Laporan
Akuntabilitas Kinerja Instansi Pemerintah (LAKIP) setiap tahun disampaikan kepada
Rektor.
(8) LAKIP RSGM UNAIR berpedoman kepada Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan
Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 29 Tahun 2010 tentang Pedoman
Penyusunan Penetapan Kinerja dan Pelaporan Akuntabilitas Kinerja Instansi Pemerintah.
BAB XXVI
TUNTUTAN UMUM
Pasal 109
(1) Dalam hal pegawai RSGM UNAIR dituntut berkaitan dengan hukum pidana, maka
itu didasarkan pada tuntutannya.
(2) Apabila tuntutan yang diajukan adalah kesalahan yang berkaitan dengan institusi,
maka RSGM UNAIR bertanggungjawab selama kesalahan yang dilakukan masih
mengikuti aturan atau Standar Prosedur Operasional (SPO).
(3) Apabila tuntutan yang diajukan adalah kesalahan yang berkaitan dengan individu,
maka RSGM UNAIR tidak bertanggung jawab selama kesalahan yang dilakukan
tidak mengikuti aturan atau SPO yang diberlakukan.
BAB XXVII
KETENTUAN LAIN-LAIN
Pasal 110
(1) Struktur, nama, jumlah, dan fungsi satuan organisasi fungsional lain yang tidak
tercantum di dalam Hospital By Laws ini ditetapkan dengan Keputusan Direktur
RSGM UNAIR sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(2) Perubahan terhadap struktur, nama, jumlah dan fungsi satuan organisasi fungsional
di lingkungan RSGM UNAIR ditetapkan Direktur RSGM UNAIR sesuai dengan
Peraturan Perundang-undangan.
BAB XXVIII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 111
Peraturan Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga (RSGM UNAIR)
ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahui Peraturan
Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga ini dengan penempatannya
dalam Berita Acara.
DIREKTUR,

NIP. 195402101979011001
(RSGM UNAIR)
NOMOR : .... /UN3.9.3/OT/2016
Tentang
KEBIJAKAN PENDELEGASIAN TUGAS


didirikan sebagai perwujudan dari Visi-Misi Universitas
Airlangga yang berkomitmen untuk mendharmabaktikan
keahliannya dalam bidang ilmu, teknologi, humaniora dan seni
kepada masyarakat;
b. Bahwa agar pelayanan kesehatan kepada masyarakat dapat
berjalan dengan optimal dibutuhkan adanya petugas pengganti
ketika staf/karyawan tidak dapat menjalankan pekerjaannya
karena tidak masuk kerja (berhalangan);
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada huruf a
dan b perlu dibentuk Keputusan Direktur tentang Kebijakan
Pendelegasian Tugas di Rumah Sakit Gigi dan Mulut

Nomor 4437);
Nomor 748).
5535).
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT

UNIVERSITAS AIRLANGGA TENTANG KEBIJAKAN
PENDELEGASIAN TUGAS DI RUMAH SAKIT GIGI DAN
Kesatu : Menetapkan Kebijakan Pendelegasian Tugas di Rumah Sakit

Gigi dan Mulut Universitas Airlangga sebagaimana tercantum
dalam Lampiran Keputusan ini.
Kedua : Kebijakan Pendelegasian Tugas di Rumah Sakit Gigi dan Mulut

Universitas Airlangga dibutuhkan dalam rangka untuk tetap
menjamin kelancaran pelayanan kepada pasien.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila
di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan
ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
DIREKTUR,
Prof Coen Pramono D, drg.,SU.,Sp.BMM(K)

NIP. 195402101979011001
LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RSGM UNAIR
NOMOR : 893/UN3.9.3/OT/2016
TANGGAL : 1 AGUSTUS 2016
KEBIJAKAN PENDELEGASIAN TUGAS
Kebijakan Umum
1. Pendelegasian tugas dapat dilakukan ketika staf/karyawan yang bertugas

berhalangan hadir.
2. Staf/karyawan yang akan mendelegasikan tugasnya harus mengisi form yang telah
disediakan di website: rsgmp.fkg.unair.ac.id dan dibuat maksimal satu (1) hari
sebelumnya.
3. Staf/karyawan yang mendapat delegasi tugas mengetahui dan menyetujui delegasi
tersebut.
4. Staf/karyawan yang mendapat delegasi tugas adalah dengan jabatan yang setara
atau dibawahnya.
5. Form yang telah dibuat harus disetujui oleh atasan.
6. Kebijakan pendelegasian ini hanya pada tugas bukan pendelegasian wewenang.
DIREKTUR,

NIP. 195402101979011001
(RSGM UNAIR)
NOMOR : .... /UN3.9.3/OT/2016
Tentang
KEBIJAKAN PENDELEGASIAN WEWENANG


kepada masyarakat khususnya dalam hal pelayanan kesehatan
masyarakat;
b. Bahwa agar pelayanan kesehatan kepada masyarakat dapat
berjalan dengan optimal dibutuhkan adanya pendelegasian
kewenangan ketika pejabat terkait tidak dapat menjalankan
pekerjaannya karena tidak masuk kerja (berhalangan);
Pendelegasian Wewenang di Rumah Sakit Gigi dan Mulut

Nomor 4437);
Nomor 748).
5535).
MEMUTUSKAN

PENDELEGASIAN WEWENANG DI RUMAH SAKIT GIGI DAN
Kesatu : Menetapkan Kebijakan Pendelegasian Wewenang di Rumah

Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
Kedua : Kebijakan Pendelegasian Wewenang di Rumah Sakit Gigi dan

Mulut Universitas Airlangga dibutuhkan dalam rangka untuk
tetap menjamin kelancaran pelayanan kepada pasien.

DIREKTUR,

NIP. 195402101979011001
LAMPIRAN
NOMOR : 893/UN3.9.3/OT/2016
KEBIJAKAN PENDELEGASIAN WEWENANG
Kebijakan Umum
1. Pendelegasian wewenang dapat dilakukan ketika pimpinan Rumah

Sakitberhalangan hadir.
2. Pimpinan Rumah Sakit yang akan mendelegasikan wewenangnya harus mengisi
form yang telah disediakan di website: rsgmp.fkg.unair.ac.id dan dibuat maksimal satu
(1) hari sebelumnya.
3. Staf/ Karyawan yang mendapat delegasi wewenang mengetahui dan menyetujui
delegasi tersebut.
4. Staf/karyawan yang mendapat delegasi wewenang adalah dengan jabatan yang
setara atau dibawahnya.
5. Form yang telah dibuat harus disetujui oleh atasan atau pimpinan Rumah Sakit.
DIREKTUR,

NIP. 195402101979011001
DELEGASI KEWENANGAN
NOMOR DOKUMEN NOMOR REVISI HALAMAN

RUMAH SAKIT GIGI & MULUT
F A K U L TA S K E D O K T E R A N G I G I IV/1 1/2
U N I V E R S I TA S A I R L A N G G A
MAYJEN. PROF. DR. MOESTOPO 47
SURABAYA TANGGAL TERBIT DITETAPKAN
Telp. (031)5030255 ; Fax. DIREKTUR RSGM FKG UNAIR,
(031)5020256
20 / 04 / 2016
Web : www.fkg.unair.ac.id ; E-mail :
rsgmp.fkg.unair@gmail.com
S TANDAR P ROSEDUR IDENTIKASI
PROF. COEN PRAMONO D, DRG., SU.,
O PERASIONAL SP.BM
SPO/ 01.35
[ S P O] NIP.19540210.1979011.001
Mengatur pemberian limpah wewenang kepada staf/ karyawan yang dianggap

mampu untuk melaksanakan tindaka bagi pemberi wewenang
1. Pemberian / penyusunan surat limpah wewenang ini dari direktur/wakil direktur
kepada seluruh staf medis maupun non medis
2. Pelimpahan wewenang dilakukan apabila pimpinan tidak ada atau berhalangan
hadir
PENGERTIAN
3. Petugas yang mendapat delegasi wewenang hanya melakukan tindakan sesuai
dengan kompetensi atau tugas yang dilimpahkan
4. Surat pendelegasian wewenang diketahui oleh pemberi wewenang maupun
penerima wewenang dengan menandatanganinya dan diketahui oleh pimpinan
Rumah Sakit
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pelaksanaan pelayanan
atau kegiatan berjalan dengan lancar , apabila pimpinan yang berwenang tidak
TUJUAN ada atau berhalangan hadir maka dilakukan pendelegasian wewenang oleh
pemberi wewenang sesuai kompetensi dan kemampuan dari yang diberi
wewenang
1. Undang-Undang Republik Indonesia No. 44 Tahun 2009 :tentang Rumah Sakit
2. Peratruran Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014 Tentang Rumah sakit
Khusus
3. Undang-Undang Republik Indonesia No. 36 Tahun 2014 :tentang Tenaga
KEBIJAKAN Kesehatan
4. Peraturan Presiden No. 72 Tahun 2012 : tentang Sistem Kesehatan Nasional
5. Peraturan Pemerintah No. 46 Tahun 2014 : tentang Sistem Informasi
Kesehatan
6. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1171 Tahun 2011 : tentang Sistem Informasi
RS
7. Peraturan Menteri Kesehatan No.129 Tahun 2008 : tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit
8. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1438 Tahun 2010 : tentang Standar
Pelayanan Kedokteran
9. Surat Keputusan Direktur RSGM FKG UNAIR Nomor 274/UN3.1.2.4/2013:
tentang Pedoman Kesehatan & Keselamatan Kerja RSGM FKG UNAIR
PETUGAS Seluruh staf Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga
ALAT /
BAHAN
1. Pemberi wewenang memilih calon yang akan diberi delegasi sesuai dengan
kompetensi dan kebutuhan
2. Pemberi wewenang menghubungi staf/ Karyawan yang diberi delegasi
wewenang untuk meminta persetujuan
3. Pemberi wewenang harus mengisi form yang telah disediakan
PROSEDUR
4. Staf / Karyawan yang mendapat delegasi wewenang mengetahui dan
menyetujui delegasi tersebut
5. Staf / Karyawan yang diberi wewenang melaksanakan tindakan sesuai
dengan wewenang yang dilimpahkan
 Instalasi Gizi & Nutrisi / Hospital

 Instalasi Gawat Darurat / IGD Pantry
 Instalasi Rawat Inap / IRNA  Instalasi Patologi Klinik
 Instalasi Rawat Jalan / IRJ / Poliklinik  Instalasi / Depo Farmasi / Apotek
 Instalasi Bedah Sentral / IBS  Departemen Anestesi &
 Ruang Pulih Sadar / Recovery Room / RR Reanimasi
UNIT  Ruang Perawatan Intensif / High Care  Departemen Bedah Umum
TERKAIT
Unit / HCU  Departemen Ilmu Penyakit Dalam
 Instalasi Sterilisasi Sentral / Central Steril  Departemen Ilmu Kesehatan
Services Department / CSSD Anak
 Instalasi Radiologi / Radiologi Kedokteran  Kamar Jenazah
Gigi  Lainnya (tuliskan)
…………………………
(RSGM UNAIR)
NOMOR : ..... /UN3.9.3/OT/2016
Tentang
KEBIJAKAN BAHAN OBAT BARU


masyarakat;
b. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah
Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga, maka diperlukan
seleksi dan pemilihan dalam penggunaan bahan obat baru
yang bermutu dan berkualitas tinggi;
Bahan Obat Baru di Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas
Airlangga.

Nomor 4437);
Nomor 748).
5535).
MEMUTUSKAN

UNIVERSITAS AIRLANGGA TENTANG KEBIJAKAN BAHAN
OBAT BARU DI RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
Kesatu : Menetapkan Kebijakan Bahan Obat Baru di Rumah Sakit Gigi

dan Mulut Universitas Airlangga sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Keputusan ini.
Kedua : Kebijakan penggunaan Bahan Obat Barudi Rumah Sakit Gigi
dan Mulut Universitas Airlangga dimonitoring dan pengawasan
langsung oleh Wakil Direktur Bidang Pelayanan, Pendidikan,
Penelitian & Keperawatan Rumah Sakit Gigi dan Mulut

DIREKTUR,

NIP. 195402101979011001
LAMPIRAN
NOMOR : /UN3.9.3/OT/2016
KEBIJAKAN BAHAN OBAT BARU
1. Penggunaan obat di Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga adalah
untuk kepentingan terapi pada pasien
2. Penggunaan obat di Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga sedapat
mungkin diusahakan harus menggunakan obat yang terdapat dalam daftar
FORNAS (Formularium Nasional)
3. Apabila dalam daftar FORNAS tidak terdapat obat yang dimaksud dan obat
tersebut tidak dapat tergantikan, maka penggunaan obat tersebut harus
dikonsultasikan dahulu kepada komite medik dan mendapat persetujuan dari Wakil
Direktur Penunjang Medis
4. Jenis obat baru yang akan digunakan di Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas
Airlangga harus sepengetahuan komite medis dan persetujuan dari Wakil Direktur
Bidang Pelayanan, Pendidikan, Penelitian & Keperawatan Rumah Sakit Gigi dan
DIREKTUR,

NIP. 195402101979011001
(RSGM UNAIR)
NOMOR : .... /UN3.9.3/OT/2016
Tentang
KEBIJAKAN ALOKASI SUMBER DAYA


masyarakat;

penggunaan alokasi sumberdaya yang bermutu efektif dan
efisien;

Alokasi Sumber daya di Rumah Sakit Gigi dan Mulut

Nomor 4437);
Nomor 748).
5535).
MEMUTUSKAN

UNIVERSITAS AIRLANGGA TENTANG KEBIJAKAN ALOKASI
SUMBER DAYA DI RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
Kesatu : Menetapkan Kebijakan Alokasi Sumber Daya di Rumah Sakit

Kedua : Kebijakan penggunaan Alokasi Sumber Dayadi Rumah Sakit
Gigi dan Mulut Universitas Airlangga dilaksanakan oleh Kepala
Bagian Tata Usaha Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas
Airlangga.

DIREKTUR,

NIP. 195402101979011001
LAMPIRAN
NOMOR : /UN3.9.3/OT/2016
KEBIJAKANALOKASI SUMBER DAYA
1. Sumberdaya di Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga

dialokasikanuntukmenunjangpelayanan demi kepentinganpasien.
2. Sumberdayadidistribusikanatasdasarprioritasdanafektifitas.
3. Mengalihkansumberdayadariprioritas lama keprioritasbaruataudari yang
wilayahtidakproduktifkewilayahlebihproduktif.
4. Mendorongeffisiensididalampenggunaansumberdayaanggaran
didalammenjalankan program danpemberianpelayanan.
DIREKTUR,

NIP. 195402101979011001
(RSGM UNAIR)
NOMOR : .... /UN3.9.3/OT/2016
Tentang
PEMBENTUKAN TIM KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA


masyarakat;
b. Bahwa dalam upaya mendharmabaktikan pelayanan kepada

masyarakat terutama dalam pelayanan kesehatan dibutuhkan
suatu tim yang dapat menjamin keselamatan dan kesehatan
baik tenaga kerja, pasien yang berada di lokasi rumah sakit
maupun barang dan asset yang dimiliki oleh rumah sakit;

dan b perlu disusun Keputusan Direktur tentang Pembentukan
Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit Gigi dan

Nomor 4437);
Nomor 748).
5535).
MEMUTUSKAN

UNIVERSITAS AIRLANGGA TENTANG PEMBENTUKAN TIM
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJADI RUMAH SAKIT
GIGI DAN MULUT UNIVERSITAS AIRLANGGA.
Kesatu : Menetapkan Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Rumah

Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga sebagaimana
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila
DIREKTUR,

NIP. 195402101979011001
LAMPIRAN
NOMOR : /UN3.9.3/OT/2016
SUSUNAN
KOMITE KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
Ketua : Fajarin Nova,drg.,Sp.KG

Wakil Ketua : Nurlikan, S.Sos
Sekretaris I : Widi Wijayanti , A.Md.KL
Sekretaris II : Nuning Widayanti
Staf Komite Kesehatan dan Keselamatan Kerja RSGM FKG UNAIR:
Tim Keselamatan Kerja : 1. Drs. Abdul Basith

2. Nuril Aviatus Sa'adah, A.Md.
Tim Kesehatan Kerja : 1. Kun Arifi Abbas,dr .Sp.An

2. Irwina Rahma Andriani, dr.,SpA
3. Deni Yasmara,M.Kep.,Sp.Kep.,MB
4. Yuyun Mujayanti, A,Md
5. Widi Wijayanti,A,Md.KL
Tim Pencegahan : 1. Supidjo

Kebakaran dan 2. Achmad Muzakki
Kewaspadaan Bencana 3. Hendra Jaya,A.Md.TEM
4. Adi Suprapto
DIREKTUR,

NIP. 195402101979011001
LAMPIRAN
NOMOR : 893/UN3.9.3/OT/2016
KEBIJAKAN KOMITE KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA

1. Terdapat komitmen untuk mencegah kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja
(PAK) juga berkomitmen dalam peningkatan berkelanjutan terhadap Sistem
Manajemen K3 dan Kinerja K3
2. Terdapat komitmen untuk memenuhi peraturan perundang-undangan dan
persyaratan lainnya yang berkaitan dengan K3 (Keselamatan dan Kesehatan
Kerja).
3. Terdapat kerangka kerja untuk menyusun dan meninjau sasaran/target/tujuan
K3 organisasi .
4. Didokumentasikan, diterapkan dan dipelihara.
5. Dikomunikasikan kepada seluruh personil yang terdapat di bawah kendali
organisasi dengan maksud supaya seluruh personil mengetahui kewajiban K3
masing-masing.
6. Tersedia untuk pihak ke tiga yang berhubungan dengan aktivitas operasional
organisasi .
7. Ditinjau secara berkala untuk menjamin pemenuhan dan kesesuaian terhadap
aktivitas (operasional) organsasi.
DIREKTUR,

NIP. 195402101979011001
(RSGM UNAIR)
NOMOR : ... /UN3.9.3/OT/2016
Tentang
PEMBENTUKAN KEPALA RUANG


kepada masyarakat;
b. Bahwa dalam rangka penyelenggaraan pelayanan pasien dan

keluarga di Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga,
perlu dilakukan Pembentukan Kepala Ruangan ;

dan b perlu dibentuk Keputusan Direktur tentang Pembentukan
Kepala Ruangan.


Nomor 4437);

Nomor 748).

5535).




MEMUTUSKAN

UNIVERSITAS AIRLANGGA TENTANG PEMBENTUKAN
KEPALA RUANGAN DI RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
Kesatu : Menetapkan Kebijakan Pembentukan Kepala Ruangan di
Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila

DIREKTUR,

NIP. 195402101979011001
LAMPIRAN
NOMOR : /UN3.9.3/OT/2016
SUSUNAN KEPALA RUANG RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT UNIVERSITAS

AIRLANGGA
Klinik Spesialis Terpadu : Ana Fitria, A.Md.Kesgi

Instalasi Rawat Inap : Rizqi Amaliya, S.Kep.Ns
Radiologi : Dena Amilyyah sari, A.Md
Instalasi Gawat Darurat : Yulianingsih, S.Kep.Ns
Laboratorium Patologi Klinik : Boghik Dessi Anjarsari, A.Md
Instalasi Bedah Sentral : Avien Prahasendi, A.Md.Kep
Instalasi Rekam Medis : Warakanya Parahita, A.Md.PK
Instalasi Farmasi : Reni Ika Cahyani, S.Farm., Apt
Instalasi Sterilisasi Sentral : Ari Setyoaji
Instalasi Binatu : Slamet Wahyudi
Instalasi Gizi dan Nutrisi :
Instalasi Kesehatan Lingkungan : Widi Wijayanti,A.Md.KL
Instalasi Laboratorium Teknik Gigi : Annasyiatul Uhud, S.KM
Rawat Jalan
1. Bedah Mulut dan Maksilofasial : Lina Dwi Ratnawati, A.Md.Kesgi
2. Konservasi Gigi : Dendy Sucahyo, S.si.T
3. Periodonsia : Indah Ismawati, A.Md.Kesgi
4. Orthodonsia : Linda Mardianti, A.Md.Kesgi
5. Ilmu Kedokteran Gigi Anak : Oktiana Zumaroh, A.Md.Kesgi
6. Prosthodontia : Noer Farida, A.Md.Kesgi
7. Ilmu penyakit Mulut : Ika Indrayani, A.Md.Kesgi
DIREKTUR,

NIP. 195402101979011001
(RSGM UNAIR)
NOMOR : ... /UN3.9.3/OT/2016
Tentang
KEBIJAKAN ORIENTASI KARYAWAN


masyarakat;

penyelenggaraan orientasi karyawan untuk memperoleh tenaga
yang siap dengan ketrampilan terdidik dan terlatih dengan
profesionalisme yang tinggi;

dan b perlu dibentuk Keputusan Direktur tentang Orientasi
Karyawan Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga.

Nomor 4437);
Nomor 748).
5535).
MEMUTUSKAN

UNIVERSITAS AIRLANGGA TENTANG ORIENTASI
KARYAWAN DI RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
Kesatu : Menetapkan Orientasi Karyawan di Rumah Sakit Gigi dan Mulut

Universitas Airlangga sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini.
Kedua : Pembinaan dan Pengawasan penyelenggaraan orientasi
karyawan Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga
dilaksanakan oleh pimpinan masing-masing unit kerja.

DIREKTUR,

NIP. 195402101979011001
LAMPIRAN
NOMOR : /UN3.9.3/OT/2016
KEBIJAKAN ORIENTASI KARYAWAN
Kebijakan Umum
1. Setiap tenaga kerja baru yang akan bekerja diwajibkan untuk orientasi kerja terlebih
dahulu selama minimal 1 minggu (lima hari kerja)
2. Orientasi diarahkan agar tenaga kerja baru mengetahui tugas yang akan
dikerjakannya
3. Orientasi dilakukan untuk pengenalan lingkungan kerja dan staf/ karyawan yang
lain
4. Orientasi juga bertujuan memberitahu risiko kerja yang akan dihadapi pada saat
bekerja sehingga dapat menghindari risiko kerja tersebut
5. Selama orinetasi kerja, tenaga kerja baru tidak diijinkan masuk dalam shift kerja
(masuk kerja non shift).
DIREKTUR,

NIP. 195402101979011001
(RSGM UNAIR)
NOMOR : ..... /UN3.9.3/OT/2016
Tentang
KODE ETIK RUMAH SAKIT DI


kepada masyarakat;
b. Bahwa Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga

dalam operasionalnya guna melaksanakan tugas dan fungsinya
diperlukan panduan sesuai etika yang berlaku di bidang
perumahsakitan;

dan b perlu dibentuk Keputusan Direktur tentang Kode Etik di

Nomor 4437);
Nomor 748).
5535).
MEMUTUSKAN

UNIVERSITAS AIRLANGGA TENTANG KODE ETIK DI
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT UNIVERSITAS
AIRLANGGA.
Kesatu : Peraturan Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas

Airlangga tentang Kode Etik di Rumah Sakit Gigi dan Mulut
Universitas Airlangga Surabaya.
Kedua : Kebijakan Kode Etik di Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas
Airlangga Surabaya sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini.
Ketiga : Kebijakan Kode Etik sebagaimana dimaksud dalam diktum
kedua dipergunakan sebagai acuan bagi semua unit kerja di
lingkungan Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga
Surabaya untuk meningkatkan mutu pelayanan.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila

DIREKTUR,

NIP. 195402101979011001
LAMPIRAN
NOMOR : /UN3.9.3/OT/2016
KODE ETIK RUMAH SAKIT INDONESIA

MUKADIMAH
Bahwa lembaga perumahsakitan telah tumbuh dan berkembang sebagai bagian

dari sejarah peradaban umat manusia, yang bersumber pada kemurnian rasa kasih
sayang, kesadaran sosial dan naluri untuk saling tolong menolong di antara sesama,
serta semangat keagamaan yang tinggi dalam kehidupan umat manusia.
Bahwa sejalan dengan perkembangan peradaban umat manusia, serta
perkembangan tatanan sosio-budaya masyarakat, dan sejalan pula dengan kemajuan
ilmu dan teknologi khususnya dalam bidang kedokteran dan kesehatan, rumah sakit
telah berkembang menjadi suatu lembaga berupa suatu “unit sosio ekonomi” yang
majemuk.
Bahwa perumahsakitan di Indonesia, sesuai dengan perjalanan sejarahnya telah
memiliki jati diri yang khas, ialah dengan mengakarnya azas perumahsakitan Indonesia
kepada azas Pancasila dan Undang-undang dasar 1945, sebagai falsafah bangsa dan
negara Republik Indonesia.
Bahwa dalam menghadapi masa depan yang penuh tantangan diperlukan upaya
mempertahankan kemurnian nilai-nilai dasar perumahsakitan Indonesia.
Dengan rahmat Tuhan Yang Maha Esa, serta didorong oleh niat suci dan keinginan
luhur, demi tercapainya :
1. Masyarakat Indonesia yang sehat, adil dan makmur, merata material spiritual
berdasarkan Pancasila dan Undang-undang Dasar 1945.
2. Pembangunan manusia dan masyarakat Indonesia seutuhnya, khususnya dalam
bidang kesehatan.
Rumah sakit di Indonesia yang tergabung dalam Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh
Indonesia (PERSI), mempersembahkan Kode Etik Rumah Sakit Indonesia (KODERSI),
yang memuat rangkuman nilai-nilai dan norma-norma perumahsakitan guna dijadikan
pedoman bagi semua pihak yang terlibat dan berkepentingan dalam penyelenggaraan
dan pengelolaan perumahsakitan di Indonesia.
BAB I
Kewajiban Umum Rumah Sakit
Pasal 1
Rumah Sakit harus mentaati Kode Etik Rumah Sakit Indonesia (KODERSI)
Pasal 2
Rumah sakit harus dapat mengawasi serta bertanggung jawab terhadap semua
kejadian di rumah sakit.
Pasal 3
Rumah sakit harus mengutamakan pelayanan yang baik dan bermutu secara
berkesinambungan serta tidak mendahulukan urusan biaya.
Pasal 4
Rumah sakit harus memelihara semua catatan/arsip baik medik maupun non medik
secara baik.
Pasal 5
Rumah sakit harus mengikuti perkembangan dunia perumahsakitan.
BAB II
Kewajiban Rumah Sakit Terhadap Masyarakat dan Lingkungan
Pasal 6
Rumah sakit harus jujur dan terbuka, peka terhadap saran dan kritik masyarakat dan
berusaha agar pelayanannya menjangkau di luar rumah sakit.
Pasal 7
Rumah sakit harus senantiasa menyesuaikan kebijakan pelayanannya pada harapan
dan kebutuhan masyarakat setempat.
Pasal 8
Rumah Sakit dalam menjalankan operasionalnya bertanggung jawab terhadap
lingkungan agar tidak terjadi pencemaran yang merugikan masyarakat
BAB III
Kewajiban Rumah Sakit Terhadap Pasien
Pasal 9
Rumah sakit harus mengindahkan hak-hak asasi pasien.
Pasal 10
Rumah sakit harus memberikan penjelasan apa yang diderita pasien, dan tindakan apa
yang hendak dilakukan.
Pasal 11
Rumah sakit harus meminta persetujuan pasien (informed consent) sebelum melakukan
tindakan medik.
Pasal 12
Rumah sakit berkewajiban melindungi pasien dari penyalahgunaan teknologi
kedokteran.
BAB IV
Kewajiban Rumah Sakit Terhadap Pimpinan, Staf, dan Karyawan
Pasal 13
Rumah sakit harus menjamin agar pimpinan, staf, dan karyawannya senantiasa
mematuhi etika profesi masing-masing.
Pasal 14
Rumah sakit harus mengadakan seleksi tenaga staf dokter, perawat, dan tenaga
lainnya berdasarkan nilai, norma, dan standar ketenagaan.
Pasal 15
Rumah sakit harus menjamin agar koordinasi serta hubungan yang baik antara seluruh
tenaga di rumah sakit dapat terpelihara.
Pasal 16
Rumah sakit harus memberi kesempatan kepada seluruh tenaga rumah sakit untuk
meningkatkan dan menambah ilmu pengetahuan serta keterampilannya.
Pasal 17
Rumah sakit harus mengawasi agar penyelenggaraan pelayanan dilakukan
berdasarkan standar profesi yang berlaku.
Pasal 18
Rumah sakit berkewajiban memberi kesejahteraan kepada karyawan dan menjaga
keselamatan kerja sesuai dengan peraturan yang berlaku.
BAB V
Hubungan Rumah Sakit Dengan Lembaga Terkait
Pasal 19
Rumah sakit harus memelihara hubungan yang baik dengan pemilik berdasarkan nilai-
nilai, dan etika yang berlaku di masyarakat Indonesia.
Pasal 20
Rumah sakit harus memelihara hubungan yang baik antar rumah sakit dan
menghindarkan persaingan yang tidak sehat.
Pasal 21
Rumah sakit harus menggalang kerjasama yang baik dengan instansi atau badan lain
yang bergerak di bidang kesehatan.
Pasal 22
Rumah sakit harus berusaha membantu kegiatan pendidikan tenaga kesehatan dan
penelitian dalam bidang ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran dan kesehatan.
BAB VI
Lain-lain
Pasal 23
Rumah sakit dalam melakukan promosi pemasaran harus bersifat informatif, tidak
komparatif, berpijak pada dasar yang nyata, tidak berlebihan, dan berdasarkan Kode
Etik Rumah Sakit Indonesia.
PENJELASAN
KODE ETIK RUMAH SAKIT INDONESIA
UMUM
Peristiwa sejarah menunjukkan bahwa peradaban umat manusia memunculkan

kepermukaan berbagai sistem tingkah laku sosial yang menghablur dalam bentuk
lembaga-lembaga kemasyarakatan. Kesadaran umum dan kecerdasan lahir batin
persekutuan hidup ini pada hakikatnya telah memicu kepeduliansosial yang bersumber
pada kemurnian akhlak insani yang pada gilirannya menggugah tanggung jawab
bersama atas nasib sesama manusia yang ditimpa musibah. Bahkan telah menjadi
buah mulut bahwa hanya di dalamperadaban yang progresif nampak mencolok
keyakinan warga masyarakat perlu meningkatkan kewajiban berdasarkan amal ibadah
menyelenggarakan kesejahteraan umum.
Kesejahteraan umum tercakup di dalamnya pelayanan medik, termasuk bedah
pada hakikatnya muncul lebih awal dalam sejarah peradaban manusia dari pada
pelayanan rumah sakit dan lembaga-lembaga sosial lainnya yang menyediakan
berbagai kemudahan pengobatan dan perawatan pasien.
Kisah pertumbuhan dan perkembangan rumah sakit dimana-mana disambut
sebagai keunggulan peradaban manusia atas berbarisme pada umumnya, altruisme
atas egoisme, malah perilaku watak gotong royong atas individualisme khususnya.
Penyelenggaraan rumah-rumah sakit sampai dengan saat ini pada dasarnya
berlangsung sebagai akibat getaran jiwa insani yang luhur yakni kasih sayang yang
sejati. Kendatipun pergaulan hidup senantiasa mengalami perubahan yang
berkesinambungan, watak dan budi pekerti manusia boleh dibilang sepanjang masa
relatif tetap sama.Perumahsakitan di Indonesia memiliki sejarah yang khas dalam
kaitannya dengan sejarah bangsa Indonesia. Keterlibatannya secara langsung dalam
pergerakan bangsa Indonesia dalam upaya membebaskan diri dari cengkeraman
penjajahan, yang telah membuahkan momentum penting yaitu “kebangkitan nasional”
yang telah dijadikan tonggak sejarah bangsa Indonesia dalam menggalang kesatuan
dan persatuan bangsa Indonesia yang bermottokan “satu Nusa, satu Bangsa dan satu
Bahasa”, telah mewarnai jati diri perumahsakitan Indonesia. Latar belakang
kemajemukan dan keanekaragaman sosial ekonomi dan kebudayaan telah dapat
dicairkan, dan digantikan oleh semangat yang dilambangkan sebagai “Bhineka Tunggal
Ika”; semua ini telah mendasari seluruh peri kehidupan, termasuk perkembangan
perumahsakitan di Indonesia. Selanjutnya juga keterlibatan perumahsakitan beserta
para tenaga kesehatannya dalam perjuangan kemerdekaan bangsa Indonesia,
sehingga tercapainya Indonesia Merdeka dan berdirinya “Negara Republik Indonesia,
yang berlandaskan Pancasila dan UUD 1945”, telah pula turut mewarnai jati diri
perumahsakitan Indonesia. Semua ini harus dijadikan modal dalam menghadapi masa
depan bangsa Indonesia yang penuh tantangan, yang diwujudkan dalam
“Pembangunan Nasional” termasuk di dalamnya “Pembangunan Kesehatan Nasional”,
khususnya pembangunan perumahsakitan Indonesia.
Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (PERSI) sebagai lembaga lahan
pengembangan dan pengabdian profesi dalam bidang perumahsakitan yang telah
didirikan pada tanggal 11 April 1978 di Jakarta, merupakan mitra pemerintah yang
bertujuan turut menyukseskan program pemerintah dalam pembangunan bidang
kesehatan pada umumnya dan perumahsakitan pada khususnya. Salah satunya adalah
dengan mempersembahkan Kode Etik Rumah Sakit Indonesia (KODERSI) yang
memuat rangkuman nilai-nilai dan norma-norma perumahsakitan Indonesia untuk
dijadikan pedoman dan pegangan bagi segenap insan perumahsakitan yang secara
langsung maupun tidak langsung terlibat dan berkepentingan dengan penyelenggaraan
dan pengelolaan rumah sakit di Indonesia.
Nilai-nilai yang terkandung dalam KODERSI ini merupakan nilai-nilai etik yang
identik dengan nilai-nilai akhlak atau moral, yang mutlak diperlukan guna melandasi dan
menunjang berlakunya nilai-nilai atau kaidah-kaidah lainnya dalam bidang
perumahsakitan, seperti perundang-undangan, hukum dan sebagainya, guna
tercapainya pemberian pelayanan kesehatan oleh rumah sakit, yang baik, bermutu dan
profesional.
Pasal 1
Pengertian rumah sakit disini adalah sarana kesehatan sebagai kesatuan sosial
ekonomi, bukan merupakan kompilasi dari kode etik profesi penyelenggara pelayanan
kesehatan, namun mengandung unsur dari etika profesi masing-masing penyelenggara,
baik yang diselenggarakan oleh pemerintah maupun oleh masyarakat.
Pasal 2
Yang dimaksud dengan tanggung jawab rumah sakit disini ialah :
a. Tanggung jawab umum.
b. Tanggung jawab khusus yang meliputi tanggung jawab hukum, etik dan tata tertib
atau disiplin.
Tanggung jawab umum rumah sakit merupakan kewajiban pimpinan rumah sakit
menjawab pertanyaan-pertanyaan mengenai permasalahan-permasalahan peristiwa,
kejadian dan keadaan di rumah sakit. Tanggung jawab khusus muncul jika ada
anggapan bahwa rumah sakit telah melanggar kaidah-kaidah, baik dalam bidang
hukum, etik, maupun tata tertib atau disiplin.
Pasal 3
Pelayanan yang baik dan bermutu secara berkesinambungan pada dasarnya
merupakan penyelenggaraan pelayanan secara menyeluruh, yang satu dengan yang
lain terkait erat sedemikian rupa, sehingga terlaksana pelayanan rumah sakit, yang :
a) Setiap saat siap memberikan layanan.
b) Beranjak dari pendirian dan pandangan bahwa manusia adalah suatu kesatuan
psiko-sosio-somatik.
c) Memberi layanan kepada pasien selaku konsumen yang dewasa dan mengakui
serta menghormati sepenuhnya hak-haknya.
d) Menjamin diberikannya mutu pelayanan teknik medik yang menunjukkan
kemampuan dan ketrampilan. Dan sehubungan dengan itu perlu dilakukan
berbagai tindakan pengawasan dan pengamanannya.
e) Menjamin terselenggaranya mutu pelayanan yang manusiawi dan dilakukan
dengan dedikasi tinggi serta penuh kehati-hatian.
f) Diselenggarakan sebagai sebuah lembaga sosial ekonomi untuk kepentingan
seluruh rakyat yang pada hakikatnya merupakan sumber pembiayaan proses
pelayanan rumah sakit dan oleh karena itu tidak diperkenankan mendahulukan
dan mengutamakan hal ikhwal yang menyangkut biaya dari layanan, khususnya
dalam menghadapi kasus gawat darurat
g) Harus dapat dipertanggungjawabkan kepada masyarakat.
Pasal 4
Rumah sakit wajib menjaga dan melindungi kerahasiaan catatan dan rekaman medik
serta keterangan-keterangan non medik pasien lainnya. Hal ini erat kaitannya dengan
hak menengok dan hak milik data medik pasien.
Pasal 5
Cukup jelas
Pasal 6
Upaya kesehatan yang nampaknya semakin meluas saja daya jangkaunya dengan
tidak hanya menitikberatkan pada upaya penyembuhan pasien, melainkan secara
berangsur-angsur berkembang kearah keterpaduan upaya kesehatan yang
menyeluruh, pada hakikatnya adalah akibat dari pengertian kesehatan yang di anut.
Saat ini kesehatan tidak lagi diartikan sebagai ketidakhadiran sakit yang perlu
mendapatkan perhatian penanggulangannya, melainkan mencakup juga peningkatan
kesehatan, pencegahan penyakit dan pemulihan kesehatan, disamping upaya
penyembuhan penyakit. Upaya kesehatan dan sumber dayanya, termasuk rumah sakit
harus dilakukan secara terpadu, baik oleh pemerintah maupun masyarakat. Upaya ini
telah memunculkan kepermukaan apa yang disebut rumah-rumah sakit tanpa dinding
(hospitals without walls). Dengan demikian rumah sakit harus lebih membuka diri
terhadap upaya-upaya sosio ekonomi masyarakat.
Pasal 7
Kebijaksanaan pelayanan rumah sakit harus senantiasa berorientasi kepada kebutuhan
masyarakat setempat, dengan memperhatikan antara lain tingkat sosial ekonomi
masyarakat, tingkat pendidikan, budaya masyarakat, komposisi penduduk, pola
penyakit, dan sebagainya.
Pasal 8
Sebuah rumah sakit dalam operasionalisasinya banyak menggunakan bahan-bahan
maupun dapat menghasilkan bahan-bahan berupa limbah yang dapat mencemari
lingkungan, menimbulkan gangguan, mengancam dan bahkan membahayakan
kehidupan manusia, baik itu berupa unsur-unsur fisik, biologik, kimia, dan sebagainya.
Untuk ini dari fihak penyelenggara dan manajemen rumah sakit dituntut untuk
menyediakan dan memelihara secara terus menerus sarana maupun prasarana yang
bertujuan mencegah terjadinya pencemaran lingkungan yang dapat mengancam dan
membahayakan kehidupan manusia.
Pasal 9
Hak-hak asasi pasien adalah hak-hak yang sangat fundamental yang dimiliki pasien
sebagai seorang mahluk Tuhan, terutama yang dimaksud dalam pasal ini menyangkut
hak-hak yang berkaitan dengan pelayanan rumah sakit, yang dalam hal ini ada dua hak
dasar pasien, yaitu :
1. Hak untuk mendapatkan pelayanan kesehatan dan asuhan keperawatan yang
bermutu, sesuai dengan standar profesi kedokteran dan standar profesi
keperawatan.
2. Hak untuk menentukan nasibnya sendiri.
Dari kedua hak dasar ini dapat diturunkan hak-hak pasien lainnya seperti hak untuk
memperoleh informasi mengenai kesehatan/penyakitnya, hak untuk memilih rumah
sakit, hak untuk memilih dokter, hak untuk meminta pendapat dokter lain (sebagai
second opinion), hak atas privacy dan atas kerahasiaan pribadinya, hak untuk
menyetujui atau menolak tindakan atau pengobatan yang akan dilakukan oleh dokter,
dan lain-lain, kecuali yang dianggap bertentangan dengan undang-undang, dengan
nilai-nilai agama, moral dan dengan nilai-nilai Pancasila, seperti tindakan “eutanasia”,
aborsi tanpa indikasi medik dan lain sebagainya tidak bisa dibenarkan.
Pasal 10
Cukup jelas
Pasal 11
Dengan kata lain pasien mempunyai hak untuk tidak diobati dan dirawat tanpa
persetujuannya.
Pasal 12
Sebagai akibat kemajuan dan perkembangan ilmu dan teknologi kedokteran, telah
menyebabkan meningkatnya biaya kesehatan yang harus dipikul oleh pasien sebagai
pengguna jasa pelayanan kesehatan, sehingga semua ini memerlukan pengawasan
dan pengendalian agar penerapan ilmu dan teknologi kedokteran di rumah sakit benar-
benar sesuai dengan persyaratan profesi. Penyimpangan ataupun penyalahgunaan
teknologi kedokteran di rumah sakit bisa terjadi sebagai akibat ketidaktahuan,
ketidakmampuan, atau mungkin pula karena kesengajaan dengan tujuan agar
mendapat imbalan yang lebih banyak, baik untuk kepentingan pribadi (dokter) sebagai
pelaku pemberi pelayanan, untuk mendapat honor lebih banyak, maupun untuk
peningkatan pendapatan rumah sakit. Namun apapun alasannya perbuatan demikian
merupakan perbuatan yang tidak terpuji, dan merupakan pelanggaran KODERSI
maupun KODEKI, yang tidak boleh terjadi di sebuah rumah sakit. Adalah menjadi
kewajiban manajemen rumah sakit untuk dapat mencegah terjadinya penyimpangan
maupun penyalahgunaan teknologi kedokteran yang merugikan pasien. Maka untuk ini
rumah sakit harus memiliki standar pelayanan medik yang baku yang wajib untuk ditaati
oleh semua staf rumah sakit. Standar iniharus senantiasa dipantau, bila perlu setiap
saat dapat dirubah dan disesuaikan dengan perkembangan baru. Dengan demikian
kwalitas pelayanan yang baik dapat terjamin, dan perhitungan biaya yang harus
dikeluarkan oleh pasien selaku pengguna jasa pelayanan rumah sakit dapat
dipertanggungjawabkan.
Pasal 13
Tugas penting rumah sakit ialah membina iklim manajerial yang kondusif bagi
pendidikan dan pelatihan kepribadian karyawan. Hal ini pada dasarnya menandai corak
pelayanan rumah sakit sebagai satu kesatuan, baik dalam hubungan internal maupun
eksternal, satu dan lain dalam upaya rumah sakit memproteksi kepentingan pasien
khususnya dan khalayak ramai umumnya. Dalam hal memenuhi kewajiban rumah sakit
terhadap pimpinan rumah sakit, maka sebagai fihak rumah sakit bertindak pemilik
rumah sakit atau wakilnya. Sedangkan dalam hal memenuhi kewajiban rumah sakit
terhadap staf dan karyawan, maka yang bertindak sebagai fihak rumah sakit adalah
pimpinan/direktur rumah sakit.
Pasal 14
Cukup jelas
Pasal 15
Cukup jelas
Pasal 16
Ciri-ciri rumah sakit modern adalah, selain padat karya juga semakin padat modal,
padat teknologi bahkan padat perubahan dan penyesuaian sehingga unsur sumber
daya manusia senantiasa perlu diprogram demi peningkatan mutu pelayanan rumah
sakit.
Pasal 17
Pimpinan rumah sakit harus tetap memantau agar penyelenggaraan pelayanan
dilakukan menurut standar profesi dengan tolak ukur objektif. Dengan demikian belum
cukup bahwa penyelenggara pelayanan telah memberikan jasa-jasanya secara habis-
habisan dengan tekad dan itikad baik, melainkan wajib melakukannya menurut standar
seorang penyelenggara profesi yang melaksanakan tugasnya dengan kelayakan,
sedemikian rupa seperti hal itu dilaksanakan oleh setiap penyelenggara profesi dalam
situasi dan kondisi yang serupa.
Pasal 18
Kewajiban rumah sakit untuk memberi kesejahteraan kepada karyawan dan menjaga
keselamatan kerja, pada hakikatnya adalah merupakan penerapan manajemen sumber
daya manusia dalam organisasi rumah sakit secara profesional, handal, adil dan bijak,
serta memperlakukan para karyawan rumah sakit sesuai dengan harkat, derajat dan
martabatnya sebagai manusia. Yang menyangkut kesejahteraan karyawan, antara lain
berupa penetapan upah/imbalan materi yang memadai sesuai dengan prestasi yang
diberikan oleh masing-masing karyawan kepada rumah sakit, pemberian berbagai
jaminan dan atau tunjangan sosial, tunjangan-tunjangan khusus sesuai dengan profesi
yang dimilikinya dan tugas pekerjaannya, yang antara lain tugas pekerjaan yang
mengandung risiko, membahayakan bagi keselamatan dirinya dan atau mengancam
kesehatannya. Pemberian kesempatan untuk memperoleh kemajuan, juga merupakan
bagian dari kesejahteraan karyawan yang harus menjadi perhatian manajemen rumah
sakit. Sementara yang menyangkut keselamatan kerja adalah merupakan penerapan
berbagai peraturan dan perundang-undangan yang berlaku mengenai ketenaga-kerjaan
khususnya yang menyangkut keselamatan dan kesehatan kerja di rumah sakit.
Sebagaimana kita ketahui bahwa di rumah sakit sangat banyak faktor-faktor yang
membahayakan, baik itu berupa faktor mekanik yang dapat menimbulkan kecelakaan
pada karyawan, faktor-faktor biologik, fisik, kimia dan sebagainya yang dapat
mengancam kesehatan para karyawan. Semua ini merupakan kewajiban manajemen
rumah sakit untuk melakukan pencegahannya lewat berbagai cara
Pasal 19
Dalam menyelenggarakan kegiatan sehari-hari, rumah sakit harus berhubungan
dengan khalayak (publik) internal pada satu pihak dan khalayak eksternal pada lain
pihak. Adalah kewajiban pimpinan rumah sakit menjaga keselarasan hubungan dengan
khalayak-khalayak ini berdasarkan nilai-nilai dan etika yang berlaku dalam masyarakat.
Pada hakikatnya pemilik rumah sakit disini adalah pemilik yuridis rumah sakit dan harus
berbentuk badan hukum. Guna memelihara hubungan baik yang dilandasi
profesionalisme antara pemilik rumah sakit sebagai badan hukum dengan rumah sakit
sebagai “unit sosio ekonomi” perlu dibentuk satu badan independen ialah Dewan
Penyantun atau Dewan Pembina, yang beranggotakan tokoh-tokoh masyarakat yang
memiliki berbagai latar belakang profesi, dan yang bertugas menyusun berbagai
kebijaksanaan dalam hal pengelolaan rumah sakit tersebut. Berbagai peluang
mengenai kemungkinan adanya pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam
kolusi, korupsi, croinisme, dan nepotisme harus dapat dicegah sedini mungkin, dengan
menciptakan pembagian kewenangan dan saling mengontrol yang proporsional
diantara unsur-unsur pemilik rumah sakit, dewan penyantun/ dewan pembina dan
pimpinan eksekutif dari rumah sakit, liwat penerapan prinsip-prinsip manajemen yang
obyektif dan profesional. Berbagai persyaratan dan kriteria personalia/keanggotaan dari
badan-badan yang memiliki pemilik rumah sakit, dewan penyantun/dewan pembina dan
pimpinan eksekutif harus ditetapkan secara ketat, juga masa baktinya perlu dibatasi
guna mencegah terjadinya ekses-ekses yang tidak dikehendaki
Pasal 20
Memelihara hubungan baik antar rumah sakit, harus senantiasa diupayakan, antara lain
dengan mencegah adanya persaingan yang tidak sehat, mengadakan kerja sama dan
koordinasi yang saling menguntungkan dalam hal pelayanan, pemanfaatan bersama
peralatan dan fasilitas, maupun sumber daya manusia, pendidikan dan latihan staf dan
karyawan, dan lain-lain. Semua ini bisa dilakukan dalam wadah dan koordinasi dari
PERSI sebagai organisasi profesi perumahsakitan.
Pasal 21
Pada dasarnya pelayanan kesehatan diselenggarakan secara berjenjang dari upaya
kesehatan dasar sampai upaya rujukan yang lebih canggih, sehingga kerja sama antara
rumah sakit dengan badan-badan lain yang bergerak dalam bidang kesehatan
termasuk badan-badan usaha bidang kesehatan perlu digalang dengan tetap
berpegang pada etika/norma yang berlaku.
Pasal 22
Sudah sejak permulaan dalam sejarahnya, rumah sakit selain merupakan sarana
pelayanan kesehatan, juga berfungsi dan digunakan sebagai sarana atau lahan
pendidikan tenaga-tenaga kesehatan dan sebagai tempat penelitian bidang kesehatan.
Pendidikan dan latihan tenaga-tenaga kesehatan harus diartikan sebagai upaya
kelanjutan dan kesinambungan pelayanan kesehatan kepada masyarakat, dan
penelitian bidang kesehatan harus diartikan sebagai upaya untuk memperbaiki dan
peningkatan pelayanan kesehatan kepada masyarakat. Adanya kegiatan pendidikan,
latihan dan penelitian di rumah sakit tidak boleh berakibat menurunnya mutu dan
efisiensi pelayanan, sehingga merugikan fihak penderita. Porsi dan bobot kegiatan
pendidikan latihan dan penelitian di rumah sakit sangat ditentukan oleh berbagai faktor
diantaranya tersedianya sarana dan fasilitas, sumber daya manusia, orientasi program
rumah sakit, serta adanya afiliasi dengan lembaga-lembaga pendidikan dan penelitian.
Pasal 23
Dalam pelayanan kesehatan konsep “pemasaran” (marketing) nampaknya lebih
berkonotasi negatif dari pada positif, karena membangkitkan pemikiran ke arah promosi
periklanan dan penjualan (sales), padahal saripati pemasaran adalah komunikasi.
Dengan demikian promosi sebagai alat pemasaran rumah sakit dapat dilakukan dan
lebih merupakan penyuluhan yang bersifat informatif, edukatif, preskriptif dan preparatif
bagi khalayak ramai umumnya dan pasien khususnya.
Informatif : memberikan pengetahuan mengenai hal ikhwal yang ada relevansinya
dengan berbagai pelayanan dan program rumah sakit yang efektif bagi
pasien/konsumen.
Edukatif : memperluas cakrawala khalayak ramai tentang berbagai fungsi dan
Program rumah sakit, penyelenggaraan kegiatan upaya kesehatan,
meliputi perbekalan kesehatan di rumah sakit yang bersangkutan.
Preskriptif : pemberian petunjuk-petunjuk kepada khalayak ramai umumnya dan
pasien khususnya tentang peran pencari pelayanan kesehatan dalam
proses diagnosis dan terapi.
Preparatif : membantu pasien/keluarga pasien dalam proses pengambilan keputusan.
Kesemuanya ini harus diberikan secara kongkret dan berdasarkan Kode Etik Rumah
Sakit Indonesia.
DIREKTUR,

NIP. 195402101979011001
(RSGM UNAIR)
NOMOR : ..... /UN3.9.3/OT/2016
Tentang
KOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI


masyarakat;
b. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan

menjaga profesionalitas pelayanan maka diperlukan Komite
Etik dan Hukum demi menjaga kredibilitas dan profesionalisme
profesi di Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga;

dan b perlu dibentuk Keputusan Direktur tentang Komite Etik
dan Disiplin Profesi Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas
Airlangga.


Nomor 4437);

Nomor 748).

5535).




MEMUTUSKAN

UNIVERSITAS AIRLANGGA TENTANG PENETAPAN KOMITE
ETIK DAN DISIPLIN PROFESI DI RUMAH SAKIT GIGI DAN
Kesatu : Menetapkan Komite Etik dan Disiplin Profesi di Rumah Sakit
Gigi dan Mulut Universitas Airlangga.
Kedua Menetapkan Ketua, Sekretaris, dan Anggota Komite Etika dan

: Disiplin Profesi pada Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas
Airlangga Surabaya sebagaimana terlampir.
Ketiga : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan.
DIREKTUR,

NIP. 195402101979011001
LAMPIRAN
NOMOR : /UN3.9.3/OT/2016
ANGGOTA KOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI

Ketua : Roberto Manahan Y.S., drg., MS., Sp.BMM(K)

Sekretaris :
Anggota : Moch. Mudjiono, drg., MS., Sp.KG(K)
DIREKTUR,

NIP. 195402101979011001
(RSGM UNAIR)
NOMOR : ... /UN3.9.3/OT/2016
Tentang
KODE ETIK ANALIS KESEHATAN


masyarakat;
b. Bahwa analis kesehatan adalah bagian dariRumah Sakit Gigi

dan Mulut Universitas Airlangga dalam melaksanakan tugas
dan fungsinya diperlukan panduan sesuai etika yang berlaku
sesuai profesi;
c. Bahwa di dalam Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas

Airlangga perlu kode etik analis kesehatan yang menjadi
landasan dalam setiap aktifitas asuhan pelayanan yang
dijalankan;

a, b dan c perlu ditetapkan kode etik analis kesehatan di
Nomor 4437);
Nomor 748).
5535).
MEMUTUSKAN

UNIVERSITAS AIRLANGGA TENTANG KEBIJAKAN KODE
ETIK ANALIS KESEHATANDI RUMAH SAKIT GIGI DAN
Kesatu : Menetapkan Kode Etik Analis Kesehatan di Rumah Sakit Gigi

dan Mulut Universitas Airlangga.
Kedua : Dalam pelaksanaan dan pembinaan, dikoordinasikan dengan
komite etik & hukum di rumah sakit.
Ketiga : Biaya untuk pelaksanaan keputusan ini dibebankan pada RKAT

Keempat : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan.
DIREKTUR,

NIP. 195402101979011001
LAMPIRAN
NOMOR : /UN3.9.3/OT/2016
KEBIJAKAN ETIKA PROFESI ANALIS KESEHATAN

Etika profesi Analis Kesehatan memiliki tiga dimensi utama, yaitu:

a. Keahlian (pengetahuan, nalar atau kemampuan dalam asosiasi dan terlatih.
b. Keterampilan dalam komunikasi (baik verbal & non verbal).
c. Profesionalisme (tahu apa yang harus dilakukan dan yang sebaiknya dilakukan).
Kewajiban Terhadap Profesi
a. Menjunjung tinggi serta memelihara martabat, kehormatan, profesi, menjaga
integritas dan kejujuran serta dapat dipercaya.
b. Meningkatkan keahlian dan pengetahuannya sesuai dengan perkembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi.
c. Melakukan pekerjaan profesinya sesuai dengan standar prosedur operasional,
standar keselamatan kerja yang berlaku dan kode etik profesi.
d. Menjaga profesionalisme dalam memenuhi panggilan tugas dan kewajiban
profesi.
Kewajiban Terhadap Pekerjaan
a. Bekerja dengan ikhlas dan rasa syukur
b. Amanah serta penuh integritas
c. Bekerja dengan tuntas dan penuh tanggung jawab
d. Penuh semangatdan pengabdian
e. Kreatif dan tekun
f. Menjaga harga diri dan jujur
g. Melayani dengan penuh kerendahan hati
Kewajiban Terhadap Rekan
a. Memperlakukan setiap teman sejawat dalam batas-batas norma yang berlaku
b. Menjunjung tinggi kesetiakawanan dalam melaksanakan profesi.
c. Membina hubungan kerjasama yang baik dan saling menghormati dengan teman
sejawat dan tenaga profesional lainnya dengan tujuan utama untuk menjamin
pelayanan tetap berkualitas tinggi.
Kewajiban Terhadap Pasien
a. Bertanggung jawab dan menjaga kemampuannya dalam memberikan pelayanan
kepada pasien / pemakai jasa secara profesional.
b. Menjaga kerahasiaan informasi dan hasil pemeriksaan pasien / pemakai jasa,
serta hanya memberikan kepada pihak yang berhak.
c. Dapat berkonsultasi / merujuk kepada teman sejawat atau pihak yang lebih ahli
untuk mendapatkan hasil yang akurat
Kewajiban Terhadap Masyarakat
a. Memiliki tanggung jawab untuk menyumbangkan kemampuan profesionalnya
kepada masyarakat luas serta selalu mengutamakan kepentingan masyarakat.
b. Dalam melaksanakan pelayanan sesuai dengan profesinya harus mengikuti
peraturan dan perundang-undangan yang berlaku serta norma-norma yang
berkembang pada masyarakat.
c. Dapat menemukan penyimpangan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar
norma yang berlaku pada saat itu serta melakukan upaya untuk dapat
melindungi kepentingan masyarakat.
Langkah Menuju Profesional
a. Self comitment (teguh pada tujuan yang ingin dicapai dan berprinsip namun tidak
kaku)
b. Self management (manajemen prioritas dan manajemen waktu)
c. Self awareness (pengelolaan kelemahan dan kelebihan diri)
Harapan Profesionalisme Analis Kesehatan
a. Tangibles (bukti langsung dan nyata) meliputi kemampuan hasil pengujian, dapat
menunjukkan konsep derajat kesehatan pada diri sendiri
b. Reliability (kehandalan), yaitu kemampuan memberikan pelayanan yang
dijanjikan dengan segera dan memuaskan
c. Responsiveness (daya tanggap), yaitu tanggap dalam memberikan pelayanan
yang baik terhadap pemakai jasa (pasien, klinisi, dan profesi lain)
d. Assurance (jaminan), mencakup kemampuan, kesopanan, sifat dapat dipercaya
yang dimiliki Analis Kesehatan dan bebas dari risiko bahaya atau keragu-raguan
e. Emphaty (empati) meliputi kemudahan dalam melakukan hubungan, komunikasi
yang baik dan memahami kebutuhan pemakai jasa (pasien, klinisi, dan profesi
lain.
DIREKTUR,

NIP. 195402101979011001

(RSGM UNAIR)
NOMOR : ..... /UN3.9.3/OT/2016
Tentang
KODE ETIK KEPERAWATAN


masyarakat;
b. Bahwa Perawat adalah bagian dariRumah Sakit Gigi dan Mulut

Universitas Airlangga dalam melaksanakan tugas dan
fungsinya diperlukan panduan sesuai etika yang berlaku sesuai
profesi;
c. Bahwa di dalam Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas

Airlangga perlu kode etik keperawatan yang menjadi landasan
dalam setiap aktifitas asuhan pelayanan yang dijalankan;

a, b dan c perlu ditetapkan kode etik keperawatan di Rumah
Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga.
Nomor 4437);
Nomor 748).
5535).
MEMUTUSKAN

UNIVERSITAS AIRLANGGA TENTANG KEBIJAKAN KODE
ETIK KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
Kesatu : Menetapkan Kode Etik Keperawatan di Rumah Sakit Gigi dan

Kedua : Dalam pelaksanaan dan pembinaan, dikoordinasikan dengan

tim komite keperawatan di rumah sakit.
Ketiga : Biaya untuk pelaksanaan keputusan ini dibebankan pada RKAT

Keempat : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan.
DIREKTUR,

NIP. 195402101979011001
LAMPIRAN
NOMOR : /UN3.9.3/OT/2016
KEBIJAKAN KODE ETIK KEPERAWATAN

NOMOR : ..... /UN3.9.3/OT/2016
Tentang
PERATURAN STAF MEDIS DAN KELOMPOK STAF MEDIS

Menimbang : a. Bahwa staf medis dari berbagai jenis profesi yang merupakan
staf di Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga
adalah komponen terpenting dalam penyelenggaraan
pelayanan medis di Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas
Airlangga;
b. Bahwa staf medis dalam penyelenggaraan pelayanan medis

maupun administratif dan manajerial diRumah Sakit Gigi dan
Mulut Universitas Airlangga harus mempunyai kejelasan
tentang tugas, fungsi dan tanggung jawabnya;
c. Bahwa staf medis akan bertugas, berfungsi dan bertanggung

jawab secara optimal bila profesi staf medis sejenis
dikelompokkan dalam kelompok staf medis sejenis;
d. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

pada butir a, b dan ctersebut diperlukan suatu Peraturan Rektor
tentang Peraturan Staf Medis dan Kelompok Staf Medis untuk
mengatur tugas, fungsi, dan tanggung jawab yang efektif,
efisien dan akuntabel.

Nomor 4437);
Nomor 748).
5535).
MEMUTUSKAN

UNIVERSITAS AIRLANGGA TENTANG PERATURAN STAF
MEDIS DI RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT UNIVERSITAS
AIRLANGGA.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
1) Universitas adalah Universitas Airlangga yang merupakan Perguruan Tinggi Negeri

Badan Hukum.
2) Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga adalah institusi pelayanan
kesehatan milik Universitas Airlangga yang menyelenggarakan pelayanan
kesehatan perorangan secara paripurna dan pengembangan pelayanan kesehatan,
pendidikan dan penelitian secara terpadu, bagi tenaga kesehatan, yang selanjutnya
disebut dengan Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga.
3) Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By Laws) adalah peraturan internal
rumah sakit yang disusun dalam rangka mengatur segala sesuatu
penyelenggaraan rumah sakit.
4) Pelayanan medis adalah pelayanan kesehatan yang diberikan oleh dokter, dokter
spesialis, dokter gigi, dan dokter gigi spesialis sesuai dengan kompetensi dan
kewenangannya yang dapat berupa pelayanan promotif, preventif, diagnostik,
konsultatif, kuratif, paliatif, dan rehabilitatif.
6) Kelompok Staf Medis adalah pengelompokan staf medis dalam kelompok disiplin
dan profesi medis tertentu.
7) Komite Medis adalah suatu unsur dalam organisasi Rumah Sakit Gigi dan Mulut
Universitas Airlangga yang mempunyai tanggung jawab untuk menerapkan tata
kelola klinis yang baik (good clinical governance).
BAB II
KATEGORI STAF MEDIS
Pasal 2
1) Staf Medis dengan mempertimbangkan aspek administrative dan manajerial terdiri

atas:
a. Dokter tetap baik spesialis maupun dokter umum.
b. Dokter Spesialis tamu;
c. Dokter Spesialis konsultan; dan
d. Dokter dalam pendidikan spesialis.
2) Staf Medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) untuk dapat melaksanakan
pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga harus
memenuhi persyaratan antara lain:
a. Mempunyai SIP di Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga.
b. Mendapatkan clinical appointment dari Direktur atas rekomendasi Komite
Medis.
c. Syarat-syarat lain ditentukan oleh Komite Medis.
BAB III
TUGAS, FUNGSI DAN TANGGUNG JAWAB STAF MEDIK
Bagian Pertama
TUGAS STAF MEDIS
Pasal 3
Tugas Staf Medis adalah sebagai berikut:

1) Melaksanakan kegiatan profesi pelayanan medis paripurna;
2) Meningkatkan kemampuan profesinya, melalui program pendidikan dan pelatihan
berkelanjutan;
3) Menjaga agar kualitas pelayanan sesuai dengan standar profesi, standar
pelayanan medis dan etika kedokteran yang sudah ditetapkan; dan
4) Menyusun, mengumpulkan, menganalisa, dan membuat laporan pemantau
indikator mutu klinik.
Bagian Kedua
FUNGSI DAN TANGGUNG JAWAB STAF MEDIS
Pasal 4
1) Staf Medis berfungis sebagai pelaksana pelayanan medis, pendidikan dan

pelatihan serta penelitian dan pengembangan di bidang medis.
2) Setiap Staf Medis Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga bertanggung
jawab:
a. Mematuhi seluruh ketentuan kepegawaian yang berlaku pada dan Rumah Sakit
Gigi dan Mulut Universitas Airlangga;
b. Menunjukkan komitmen untuk mewujudkan visi dan misi Rumah Sakit Gigi dan
c. Memberikan pertolongan pertama pada pasien gawat darurat sesuai
kemampuan yang dimilikinya sebagaimana yang dikehendaki oleh peraturan
dan perundang-undangan yang berlaku; dan
d. Mematuhi Standar Pelayanan Medis dan standar lain yang diterapkan Rumah
e. Memakai tanda pengenal sebagai staf medis Rumah Sakit Gigi dan Mulut
Universitas Airlangga pada saat memberikan pelayanan medis;
f. Berpartisipasi dalam pertemuan-pertemuan baik pertemuan untuk membahas
masalah medis, perencanaan atau pertemuan lain untuk meningkatkan kinerja
pelayanan medis Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga.
BAB IV
KELOMPOK STAF MEDIS
Bagian Pertama
KEORGANISASIAN
Pasal 5
1) Semua staf medis Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga wajib menjadi
anggota Kelompok Staf Medis.
2) Pengelompokan dalam Kelompok Staf Medis dapat dilakukan dengan
menggabungkan beberapa staf medis yang berbeda tetapi masih ada kemiripan
atau jumlah staf medis kurang.
3) Susunan Organisasi Kelompok Staf Medis terdiri dari:
a. Kepala
b. Sekretaris
c. Anggota
4) Kepala KSM diangkat dan ditetapkan oleh Direktur Utama Rumah Sakit Gigi dan
Mulut Universitas Airlangga atas usulan KSM dan rekomendasi Komite Medis.
5) Sekretaris KSM dipilih oleh Kepala KSM.
6) Periode jabatan kepala dan sekretaris kelompok Staf Medis adalah 5 tahun dan
dapat dipilih kembali untuk 1 (satu) kali masa jabatan.
7) Tata cara kerja dan susunan organisasi Kelompok Staf Medis diatur lebih lanjut
secara internal oleh Kelompok Staf Medis sendiri.
Bagian Kedua
TUJUAN KELOMPOK STAF MEDIS
Pasal 6
Tujuan staf medis dikelompokkan dalam Kelompok Staf Medis:

a. Mengatur dirinya sendiri berdasar otonomi profesi dalam menentukan pelayanan
medis di Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga sesuai peraturan
Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga yang berlaku;
b. Koordinasi dengan komite medis, direksi, manajemen, dan tenaga kesehatan
lainnya di Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga;
c. Menyusun standar pelayanan medis sesuai dengan standar profesi yang berlaku
yang telah ditentukan di dalam Kelompok Staf Medis;
d. Menjamin seluruh pasien Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga
mendapatkan pelayanan medis dan perhatian serta memastikan pemberian
pelayanan medis tidak diskriminatif;
e. Memastikan seluruh staf medis selalu berusaha mempertahankan kualitas
profesionalnya dalam melaksanakan pelayanan medis sebagai wujud konsekuensi
kewenangan klinis (clinical privilledge) yang diberikan;
f. Membantu merencanakan pengembangan fasilitas, alat kesehatan, tenaga dan
program Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga.
Bagian Ketiga
KEWAJIBAN KELOMPOK STAF MEDIS
Pasal 7
1) Kelompok Staf Medis dalam menyelenggarakan pelayanan medis di Rumah Sakit

Gigi dan Mulut Universitas Airlangga wajib berpedoman pada:
a. Standar profesi medis;
b. Kebijakan, pedoman, panduan dan SPO Rumah Sakit Gigi dan Mulut
c. Standar etika kedokteran;
d. Standar hukum;
e. Standar spiritual; dan
f. Standar harapan pasien.
2) Selain kewajiban sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Kelompok Staf Medis wajib
melakukan;
a. Menyusun standar prosedur operasional pelayanan medis, bidang administrasi
dan keilmuan serta keprofesian;
b. Penyusunan indikator mutu klinis;
c. Menyusun uraian tugas dan kewenangan untuk masing-masing anggotanya.
Bagian Keempat
TUGAS KELOMPOK STAF MEDIS
Pasal 8
Kelompok Staf Medis mempunyai tugas:

1) Mengajukan permohonan kepada Direktur Utama atas penempatan staf medis baru
atau penempatan ulang yang akan diolah oleh Komite Medis;
2) Melakukan laporan kinerja pelayanan medis dan prosedur medis yang dilakukan
oleh anggota staf medis kepada Direktur Utama Rumah Sakit Gigi dan Mulut
Universitas Airlangga dalam periode tertentu, bulanan, tengah tahunan dan
tahunan;
3) Memberikan kesempatan bagi para staf medis di kelompok staf medis untuk
mengikuti continuing professional development (CDP); dan
4) Melakukan perbaikan (up-dating) dokumen standar prosedur operasional
pelayanan medis dan prosedur medis.
Bagian Kelima
KATEGORI KELOMPOK STAF MEDIS
Pasal 9
1) Kelompok Staf Medis di Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga terdiri
dari:
1. KSM Bedah Mulut dan Maksilofasial
2. KSM Ortodonsia
3. KSM Konservasi Gigi
4. KSM Kedokteran Gigi Anak
5. KSM Prostodonsia
6. KSM Periodonsia
7. KSM Penyakit Mulut
8. KSM Radiologi Kedokteran Gigi
2) Penetapan Kepala dan Personalia Kelompok Staf Medis di Rumah Sakit Gigi dan
Mulut Universitas Airlangga untuk pertama kalinya diterbitkan surat keputusan yang
ditetapkan dan ditandatangani oleh Rektor dan untuk selanjutnya ditetapkan dan
ditandatangani oleh Direktur Utama Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas
Airlangga setelah mendapat persetujuan Rektor.
BAB V
PENUTUP
Pasal 10
1) Segala peraturan yang berkaitan dengan Peraturan Staf Medis dan Kelompok Staf
Medis Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga dinyatakan tetap berlaku
sepanjang tidak bertentangan dengan peraturan ini.
2) Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
REKTOR,

NIP. 196508061992031002
KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
NOMOR 170/UN3.9.3/KP/2016
TENTANG
PENGANGKATAN KOMITE MEDIK RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT FAKULTAS

KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS AIRLANGGA TAHUN 2016
Menimbang : a. bahwa dalam rangka pengelolaan manajemen dan

profesionalisme staf medis dalam memberikan pelayanan
kepada masyarakat di Rumah Sakit Gigi dan Mulut pada
Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Airlangga suatu tim
komite medik;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

pada huruf a, perlu menetapkan Keputusan Direktur tentang
Pengangkatan Komite Medik Rumah Sakit Gigi dan Mulut
Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Airlangga tahun 2016;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Nomor 4431);
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah
Daerah, sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentangPerubahan Kedua Atas
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah
Daerah.
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
114, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063);
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5072)
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/MENKES/SK/
XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1045/MENKES/PER/
XI/2006 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit di
Lingkungan Depertemen Kesehatan
X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES
/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 147/MENKES/PER/I/2010
tentang Perizinan Rumah Sakit
III/2010 tentang Klasifikasi Rumah Sakit
IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PENGANGKATAN

KOMITE MEDIK RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT PADA
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT FAKULTAS
KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS AIRLANGGA.
Kesatu : Membentuk Komite Medik Rumah Sakit Gigi dan Mulut pada
Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Airlangga
Kedua : Dalam melaksanakan tugasnya, Komite Medik membentuk

Struktur Organisasi Komite Medik Rumah Sakit Gigi dan Mulut
Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Airlangga yang terdiri dari
Ketua dan Sekretaris sebagaimana Peraturan yang berlaku
tentang Komite Medik dimaksud pada diktum PERTAMA serta
bertanggungjawab kepada Direktur Rumah Sakit Gigi dan
Mulut Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Airlangga.
Ketiga : Masa tugas Komite Medik sebagaimana dimaksud pada diktum
KEDUA sejak tanggal 1Februari 2016.
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Pada tanggal 1 Februari 2016
DIREKTUR,

NIP. 195402101979011001
Salinan disampaikan Yth. :

1. Pimpinan Unit Kerja Di Lingkungan
Rumah Sakit Gigi dan Mulut
Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Airlangga.
2. Yang bersangkutan.
LAMPIRAN I KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS AIRLANGGA
NOMOR : 170/UN3.9.3/KP/2016 TANGGAL 1 FEBRUARI 2016
TENTANG PENGANGKATAN KOMITE MEDIK

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS AIRLANGGA TAHUN 2016
KOMITE MEDIS RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT UNIVERSITAS

AIRLANGGA
Ketua : R. Soesanto.,drg., M.Kes., Sp.BMM(K)
Wakil Ketua : Kun Ismiyatin, drg., M.Kes., Sp.KG(K)
Sekretaris : Dr. Ernie Maduratna S., drg., M.Kes., Sp.Perio (K)
SUB KOMITE PROFESI MEDIS

Ketua : Dr. Marjono Dwi Wibowo, dr., Sp.B (K).KL
Anggota : Alida Avisiena, dr., Sp.PD
SUB KOMITE KREDENSIAL

Ketua : Prof. Dr. Adioro Soetojo, drg., MS., Sp.KG(K)
Anggota : Dr. Indah Listiana Kriswandini, drg.,M.Kes
SUB KOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI

Ketua : Roberto Manahan Y.S., drg., MS., Sp.BMM(K)
Anggota : Moch. Mudjiono, drg., MS., Sp.KG(K)
SUB KOMITE PENGENDALIAN INFEKSI NOSOKOMIAL RUMAH SAKIT

Ketua : Dr. Rini Devijanti Ridwan, drg., M.Kes
SUB KOMITE FARMASI DAN TERAPI
Ketua : Reni Ika Cahyani, S.Farm.,Apt
SUB KOMITE REKAM MEDIS

Ketua : Uciek Lailiya Maziddah, A.Md.PK
Anggota : Warakanya Parahita, A.Md.PK
SUB KOMITE TRANSFUSI DARAH

Ketua : Ferdy Royland Marpaung, dr., Sp.PK
Anggota : Boghik Dess Anjarsari, A.Md
DIREKTUR,

NIP. 195402101979011001
LAMPIRAN II KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS AIRLANGGA
NOMOR : 170/UN3.9.3/KP/2016 TANGGAL 1 FEBRUARI 2016
FUNGSI, TUGAS, WEWENANG, TANGGUNG JAWAB DAN KEWAJIBAN

KOMITE MEDIS
Fungsi Komite Medis

1. Memberikan saran kepada direktur rumah sakit / kepala bidang pelayanan medik
2. Mengkoordinasikan dan mengarahkan kegiatan pelayanan medik
3. Menangani hal-hal yang berkaitan dengan etik kedokteran
4. Menyusun kebijakan pelayanan medis sebagai standar yang harus dilaksanakan oleh
semua kelompok staf medis di rumah sakit
Tugas Komite Medis

1. Membantu direktur rumah sakit menyusun standar pelayanan medis dan memantau
pelaksanaannya
2. Melaksanakan pembinaan etika profesi, disiplin profesi dan mutu profesi
3. Mengatur kewenangan profesi antar kelompok staf medis
4. Membantu direktur menyusun medical staff by laws dan memantau pelaksanaannya
dengan medico legal
5. Membantu direktur rumah sakit menyusun kebijakan dan prosedur yang terkait
dengan etiko legal
6. Melakukan koordinasi dengan kepala bidang pelayanan medik dalam
melaksanakan pemantauan dan pembinaan pelaksanaan tugas kelompok staf
medis
7. Meningkatkan program pelayanan, pendidikan dan pelatihan serta penelitian dan
pengembangan dalam bidang medis
8. Melakukan monitoring dan evaluasi mutu pelayanan medis antara lain monitoring
dan evaluasi kasus bedah, penggunaan obat, farmasi dan terapi, ketepatan,
kelengkapan dan keakuratan rekam medis, tissue review, mortalitas dan morbiditas,
medical care review/peer review/audit medis melalui pembentukan sub komite – sub
komite
9. Memberikan laporan kegiatan kepada direktur rumah sakit
Wewenang Komite Medis

1. Memberikan usul rencana kebutuhan dan peningkatan kualitas tenaga medis
2. Memberikan pertimbangan tentang rencana pengadaan, penggunaan dan
pemeliharaan peralatan medis dan penunjang medis serta pengembangan
pelayanan medis
3. Monitoring dan evaluasi yang terkait dengan mutu pelayanan medis sesuai yang
tercantum di dalam tugas komite medis
4. Monitoring dan evaluasi efisiensi dan efektifitas penggunaan alat kedokteran di

rumah sakit
5. Melaksanakan pembinaan etika profesi serta mengatur kewenangan profesi
antara kelompok staf medis
6. Membentuk Tim Klinis yang mempunyai tugas menangani kasus-kasus
pelayanan medik yang memerlukan koordinasi lintas profesi, misalnya
penanggulangan kanker terpadu, pelayanan jantung terpadu dan lain
sebagainya
7. Memberikan rekomendasi tentang kerjasama antara rumah sakit dan fakultas
kedokteran / kedokteran gigi / institusi pendidikan lain
Tanggung Jawab Komite Medis

Terkait dengan mutu pelayanan medis, pembinaan etik kedokteran dan
pengembangan profesi medis, Komite Medis bertanggung jawab kepada direktur
rumah sakit
Kewajiban Komite Medis

1. Menyusun peraturan internal staf medis ( medical staff bylaws )
2. Membuat standarisasi format untuk standar pelayanan medis, standar prosedur
operasional di bidang manajerial/administrasi dan bidang keilmuan/profesi,
standar profesi dan standar kompetensi
3. Membuat standarisasi format pengumpulan, pemantauan dan pelaporan
indicator mutu klinik
4. Melakukan pemantauan mutu klinik, etika kedokteran dan pelaksanaan
pengembangan profesi medis
DIREKTUR,

NIP. 195402101979011001
KEPUTUSAN
NOMOR : ..... /UN3 /2016
Tentang
PENGANGKATAN KEPALA DAN PERSONALIA KELOMPOK STAF MEDIS

PADA RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT UNIVERSITAS AIRLANGGA
Menimbang : a. Bahwa staf medis dari berbagai jenis profesi yang merupakan
staf di Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga
adalah komponen terpenting dalam penyelenggaraan
pelayanan medis di Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas
Airlangga;
b. Bahwastaf medis akan bertugas, berfungsi dan bertanggung
jawab secara optimal bila profesi staf medis sejenis
dikelompokkan dalam kelompok staf medis sejenis;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan huruf a dan bdiperlukan
suatu Keputusan Rektor tentang Pengangkatan Kepala dan
Personalia Kelompok Staf Medis PadaRumah Sakit Gigi dan
Mulut Universitas Airlangga untuk mengatur tugas, fungsi, dan
tanggung jawab yang efektif, efisien, dan akuntabel.

Nomor 4437);
Nomor 748).
5535).
MEMUTUSKAN

UNIVERSITAS AIRLANGGA TENTANG PENGANGKATAN
KEPALA DAN PERSONALIA KELOMPOK STAF MEDIS PADA
AIRLANGGA.
Kesatu : Menetapkan nama Kelompok Staf Medis (KSM) pada Rumah

Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga adalah sebagai
berikut:
a. KSM Bedah Mulut dan Maksilofasial
b. KSM Ortodonsia
c. KSM Konservasi Gigi
d. KSM Kedokteran Gigi Anak
e. KSM Prostodonsia
f. KSM Periodonsia
g. KSM Penyakit Mulut
h. KSM Radiologi Kedokteran Gigi
Kedua : Menetapkan Kepala Kelompok Staf Medis pada Rumah Sakit

Gigi dan Mulut Universitas Airlangga dengan susunan nama
sebagaimana terlampir dalam Lampiran 1 yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
Ketiga : Menetapkan Personalia Kelompok Staf Medis pada Rumah

Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga dengan susunan
nama sebagaimana terlampir dalam Lampiran II yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
Keempat : Kepala dan Personalia Kelompok Staf Medis pada Rumah Sakit
Gigi dan Mulut Universitas Airlangga bertanggung jawab
kepada Rektor melalui Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut
Kelima : Masa jabatan Kepala dan Personalia Kelompok Staf Medis

pada Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga
sebagaimana dimaksud pada diktum KEDUA dan KETIGA
adalah sejak tanggal ditetapkan sampai dengan paling lama
tahun 2020 dan dapat diberhentikan sewaktu-waktu dalam
masa jabatannya.
Keenam : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan.
DIREKTUR,

NIP. 195402101979011001
LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR UNIVERSITAS AIRLANGGA
NOMOR : /UN3/2016
PENGANGKATAN KEPALA DAN PERSONALIA KELOMPOK STAF MEDIS

PADA RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT UNIVERSITAS AIRLANGGA
Kelompok Staff Medis Poliklinik RSGM :
- Bedah Mulut dan Maksilofasial: Dr. Ni Putu Mira Sumatra, drg., Sp.BMM (K)
- Ortodonsia : Alida, drg., M.Kes., Sp.Ort
- Konservasi : Nanik Zubaidah, drg., M.Kes., Sp.KG (K)
- Kedokteran Gigi Anak : Ardianti, drg., M.Kes., Sp.KGA
- Prostodonsia : Maretaningtias DA., drg., M.Kes., Ph.D
- Periodonsia : Lambang Bargowo, drg., M.Kes., Sp.Perio
- Penyakit Mulut : Dr. Desiana Radithia, drg., Sp.PM
- RadiologI : Otty Ratna Wahyuni, drg., M.Kes
DIREKTUR,

NIP. 195402101979011001
(RSGM UNAIR)
NOMOR : ... /UN3.9.3/OT/2016
Tentang
PENGANGKATAN PERSONALIA KOMITE FARMASI DAN TERAPI PADA


masyarakat;
b. Bahwa Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga
diharapkan segera beroperasi guna melaksanakan tugas dan
fungsinya;
c. Bahwa dalam rangka operasionalisasi Rumah Sakit Gigi dan
Mulut Universitas Airlangga tersebut diperlukan komite farmasi
dan terapi yang akan mengatur kegiatan farmasi dan terapi di
Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga yang dapat
mengelola secara efektif, efisien, professional dan akuntabel;
a, b dan c perlu dibentuk Komite Farmasi dan Terapi di Rumah

Nomor 4437);
Nomor 748).
5535).
MEMUTUSKAN

UNIVERSITAS AIRLANGGA TENTANG PENGANGKATAN
PERSONALIA KOMITE FARMASI DAN TERAPIDI RUMAH
SAKIT GIGI DAN MULUT UNIVERSITAS AIRLANGGA.
Kesatu : Mengangkat personal Komite Farmasi dan Terapi di Rumah

Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga, dengan susunan
Kedua : Komite Farmasi dan Terapi Rumah Sakit Gigi dan Mulut
Universitas Airlangga sebagaimana dimaksud pada diktum
PERTAMA mempunyai tugas pokok dan fungsi untuk
Menerbitkan Kebijakan mengenai pemilihan obat, penggunaan
obat serta evaluasinya.
Ketiga : Dalam melaksanakan tugas, Komite Farmasi dan Terapi

sebagaimana pada diktum PERTAMA berpedoman pada
peraturan dan ketentuan-ketentuan yang berlaku serta
memberikan laporan pertanggungjawaban pelaksanaan tugas
kepada Direktur Utama.
Keempat : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan

untuk jangka waktu satu tahun dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini akan diperbaiki
sebagaimana mestinya.
DIREKTUR,

NIP. 195402101979011001
LAMPIRAN
NOMOR : /UN3.9.3/OT/2016
Personalia Komite Farmasi dan Terapi pada Rumah Sakit Gigi dan Mulut
Universitas Airlangga
Pembina :
Pengarah :
Ketua :
Wakil Ketua I :
Wakil Ketua II :
Sekretaris I :
Sekretaris II :
Seksi-Seksi :
I. Seksi Pelayanan :
Ketua :
Anggota :
II. Seksi Pendidikan :
Ketua :
Anggota :
III. Seksi Penelitian :
Ketua :
Anggota :
IV. Seksi Pelayanan Informasi Obat :
Ketua :
Anggota :
DIREKTUR,

NIP. 195402101979011001
(RSGM UNAIR)
NOMOR : ..... /UN3.9.3/OT/2016
Tentang
PEMBERLAKUAN BUKU FOMULARIUM


sebagai Rumah Sakit Pendidikan selalu berupaya untuk
meningkatkan pelayanan kepada pasien termasuk pelayanan
secara profesional yang bermutu tinggi;
b. Bahwatelah disusun buku Fomularium Rumah Sakit Gigi dan

Mulut Universitas Airlangga Tahun 2015, yang merupakan hasil
pembahasan dan kesepakatan yang melibatkan seluruh
Departemen Medik dan Unit Pelayanan Terpadu;
c. Bahwa buku Fomularium Rumah Sakit Gigi dan Mulut

Universitas Airlangga Tahun 2015, merupakan pedoman dan
pegangan yang harus dipatuhi dan dilaksanakan oleh seluruh
staf medik Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga
dalam memberikan pelayanan secara professional dan bermutu
tinggi kepada pasien;
d. Bahwa pemberlakuan penggunaan buku Fomularium Rumah

Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga Tahun 2015 perlu
ditetapkan dan diberlakukan dengan Surat Keputusan Direktur
Utama Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga.

Nomor 4437);
Nomor 748).
5535).
MEMUTUSKAN

UNIVERSITAS AIRLANGGA TENTANG PEMBERLAKUAN
BUKU FOMULARIUMDI RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
Kesatu : Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Gigi dan Mulut
Universitas Airlangga tentang pemberlakuan Buku Fomularium
Tahun 2015 di Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas
Airlangga.
Kedua : Memberlakukan penggunaan buku Formularium Rumah Sakit

Gigi dan Mulut Universitas Airlangga Tahun 2015 sebagaimana
terlampir dalam surat keputusan ini.
Ketiga : Menginstruksikan kepada segenap tenaga medis di

Departemen Medik dan Unit Pelayanan Terpadu untuk
dijadikan kebijakan dan panduan pada buku Fomularium
Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga dalam
melakukan pelayanan medis sesuai prosedur yang berlaku
dengan penuh tanggung jawab.
Keempat : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan

untuk jangka waktu satu tahun dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini akan diperbaiki
sebagaimana mestinya.
DIREKTUR,

NIP. 195402101979011001
(RSGM UNAIR)
NOMOR : ..... /UN3.9.3/OT/2016
Tentang
KEBIJAKAN INSTALASI RADIOLOGI


masyarakat khususnya dalam hal pelayanan kesehatan
masyarakat;

penyelenggaraan pelayanan Instalasi Radiologi yang bermutu
tinggi;

dan bperlu disusunKeputusan Direktur tentang Kebijakan
Instalasi Radiologi di Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas
Airlangga.

Nomor 4437);
Nomor 748).
5535).
MEMUTUSKAN

INSTALASI RADIOLOGIDI RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
Kesatu : Menetapkan Kebijakan Instalasi Radiologi Rumah Sakit Gigi

Kedua : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan
Instalasi Radiologi Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas
Airlangga dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Radiologi Rumah
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila

Ketiga : di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan
DIREKTUR,

NIP. 195402101979011001
LAMPIRAN
NOMOR : /UN3.9.3/OT/2016
KEBIJAKAN INSTALASI RADIOLOGI

Kebijakan Umum
1. Pelayanan di unit harus selalu berorientasi kepada mutu dan keselamatan pasien.
2. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam
K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja)
3. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur
operasional yang berlaku, etika profesi, etikket, dan menghormati hak pasien.
4. Pelayanan unit dilaksanakan setiap hari terbagi dalam 3 shift kerja
5. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin
bulanan minimal satu bulan sekali.
6. Setiap bulan wajib membuat laporan.
7. Untuk memantau kualitas pelayanan radiologi maka dilakukan kegiatan surpervisi
pelayanan secara rutin oleh Kepala Instalasi Instalasi Radiologi
8. Untuk mempertahankan dan meningkatkan kompetensi, setiap petugas wajib
mengikuti pelatihan yang diselenggarakan.
DIREKTUR,

NIP. 195402101979011001
(RSGM UNAIR)
NOMOR : ... /UN3.9.3/OT/2016
Tentang
KEBIJAKAN INSTALASI PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA


masyarakat khususnya dalam hal pelayanan kesehatan
masyarakat;

penyelenggaraan pelayanan Instalasi Pemeliharaan Sarana
dan Prasarana dengan kredibilitas dan profesionalisme tinggi;

dan bperlu disusun Keputusan Direktur Utama tentang
Kebijakan Instalasi Pemeliharaan Sarana dan Prasarana di

Nomor 4437);
Nomor 748).
5535).
MEMUTUSKAN

INSTALASI PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA DI
AIRLANGGA.
Kesatu : Menetapkan Kebijakan Instalasi Pemeliharaan Sarana dan

Prasarana Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga
Instalasi Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit
Gigi dan Mulut Universitas Airlangga dilaksanakan oleh
Manajer Pelayanan Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas
Airlangga.

DIREKTUR,

NIP. 195402101979011001
LAMPIRAN
NOMOR : /UN3.9.3/OT/2016
KEBIJAKAN INSTALASI PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA

Kebijakan Umum
1. Pelayanan di unit harus selalu berorientasi kepada mutu.
operasional yang berlaku dan etika profesi.
3. Pelayanan unit dilaksanakan secara 2 shiftkerja
5. Setiap kegiatan di Instalasi Pemeliharaan Sarana dan Prasarana harus
berkoordinasi dengan kantor manajemen Universitas Airlangga.
mengikuti pelatihan yang diselenggarakan baik oleh Rumah Sakit ataupun
DIREKTUR,

NIP. 195402101979011001
(RSGM UNAIR)
NOMOR : ... /UN3.9.3/OT/2016
Tentang
KEBIJAKAN INSTALASI GAWAT DARURAT


masyarakat;

penyelenggaraan pelayanan Instalasi Gawat Darurat yang
bermutu tinggi;

Kebijakan Instalasi Gawat Darurat di Rumah Sakit Gigi dan

Nomor 4437);
Nomor 748).
5535).
MEMUTUSKAN

INSTALASI GAWAT DARURATDI RUMAH SAKIT GIGI DAN
Kesatu : Menetapkan Kebijakan Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit

Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Gigi dan Mulut
Universitas Airlangga dilaksanakan oleh Manajer Pelayanan

DIREKTUR,

NIP. 195402101979011001
LAMPIRAN
NOMOR : /UN3.9.3/OT/2016

Kebijakan Umum
1. Peralatan di Instalasi harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
2. Pelayanan di Instalasi harus selalu berorientasi kepada mutu dan keselamatan
pasien.
3. Semua petugas Instalasi wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
opersional yang berlaku, etika profesi, etiket, dan menghormati hak pasien.
6. Pelayanan Instalasi dilaksanakan setiap hari selama 24 jam
7. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
Kebijakan Khusus
1. Setiap pasien yang dirawat di Instalasi Gawat Darurat harus dibuatkan rekam
medis Instalasi Gawat Darurat.
2. Untuk memantau kualitas pelayanan asuhan keperawatan maka dilakukan kegiatan
surpervisi pelayanan secara rutin oleh Kepala Instalasi Gawat Darurat
3. Setiap pemeriksaan di Instalasi Gawat Darurat harus berdasarkan atas permintaan
dokter.
4. Pelayanan di Instalasi Gawat Darurat harus selalu berorientasi kapada mutu dan
keselamatan pasien.
DIREKTUR,

NIP. 195402101979011001
(RSGM UNAIR)
NOMOR : ... /UN3.9.3/OT/2016
Tentang
KEBIJAKAN INSTALASI FARMASI


masyarakat;

penyelenggaraan pelayanan Instalasi Farmasi yang bermutu
tinggi dan tepat waktu;

Kebijakan Instalasi Farmasi di Rumah Sakit Gigi dan Mulut

Nomor 4437);
Nomor 748).
5535).
MEMUTUSKAN

INSTALASI FARMASIDI RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
Kesatu : Menetapkan Kebijakan Instalasi Farmasi Rumah Sakit Gigi dan

Mulut Universitas Airlangga sebagaimana tercantum dalam
Instalasi Farmasi Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas
Airlangga dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Farmasi Rumah

DIREKTUR,

NIP. 195402101979011001
LAMPIRAN
NOMOR : /UN3.9.3/OT/2016
KEBIJAKAN INSTALASI FARMASI

Kebijakan Umum
K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja).
4. Pelayanan unit dilaksanakan setiap hari terbagi dalam 2 shift kerja.
surpervisi pelayanan secara rutin oleh Kepala Instalasi Instalasi Farmasi.
DIREKTUR,

NIP. 195402101979011001
(RSGM UNAIR)
NOMOR : ... /UN3.9.3/OT/2016
Tentang
KEBIJAKAN BAGIAN KEUANGAN


masyarakat;

penyelenggaraan pelayanan Instalasi Keuangandengan
kredibilitas tinggi;

Kebijakan Bagian Keuangan di Rumah Sakit Gigi dan Mulut

Nomor 4437);
Nomor 748).
5535).
MEMUTUSKAN

UNIVERSITAS AIRLANGGA TENTANG KEBIJAKAN BAGIAN
KEUANGANDI RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
Kesatu : Menetapkan Kebijakan Bagian Keuangan Rumah Sakit Gigi

Bagian Keuangan Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas
Airlangga dilaksanakan oleh Manajer Divisi Keuangan Rumah

DIREKTUR,

NIP. 195402101979011001
LAMPIRAN
NOMOR : /UN3.9.3/OT/2016
KEBIJAKAN BAGIAN KEUANGAN

DIREKTUR,

NIP. 195402101979011001
(RSGM UNAIR)
NOMOR : ... /UN3.9.3/OT/2016
Tentang
KEBIJAKAN KEPERAWATAN

masyarakat;

penyelenggaraan pelayanan keperawatan yang bermutu tinggi,
professional dan dedikasi;

Kebijakan Keperawatan di Rumah Sakit Gigi dan Mulut

Nomor 4437);
Nomor 748).
5535).
MEMUTUSKAN

KEPERAWATANDI RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
Kesatu : Menetapkan Kebijakan Keperawatan Rumah Sakit Gigi dan

Keperawatan Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas
Airlangga dilaksanakan oleh Manajer Divisi Keperawatan

DIREKTUR,

NIP. 195402101979011001
LAMPIRAN
NOMOR : /UN3.9.3/OT/2016
2. Semua petugas unit wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
operasinal yang berlaku, etika profesi, etikket, dan menghormati hak pasien.
8. Untuk memantau kualitas Pelayanan Keperawatan maka dilakukan kegiatan
surpervise pelayanan secara rutin oleh Kepala Keperawatan
9. Pelayanan di Keperawatan harus selalu berorientasi kapada mutu dan keselamatan
pasien.
DIREKTUR,

NIP. 195402101979011001
(RSGM UNAIR)
NOMOR : ... /UN3.9.3/OT/2016
Tentang
KEBIJAKAN INSTALASI GIZI


masyarakat;

penyelenggaraan pelayanan Instalasi Gizi yang bermutu tinggi;

Kebijakan Instalasi Gizi di Rumah Sakit Gigi dan Mulut

Nomor 4437);
Nomor 748).
5535).
MEMUTUSKAN

INSTALASI GIZIDI RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
Kesatu : Menetapkan Kebijakan Instalasi Gizi Rumah Sakit Gigi dan


Instalasi Gizi Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga
dilaksanakan oleh Manajer Divisi Penunjang Medik Rumah

DIREKTUR,

NIP. 195402101979011001
LAMPIRAN
NOMOR : /UN3.9.3/OT/2016
KEBIJAKAN INSTALASI GIZI

Kebijakan Umum
K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja).
4. Pelayanan unit dilaksanakan setiap hari terbagi dalam 2 shift kerja.
7. Untuk memantau kualitas pelayanan di instalasi gizi maka dilakukan
kegiatansurpervisi pelayanan secara rutin oleh Kepala Instalasi Gizi.
8. Setiap pemberian menu pasien di Instalasi Gizi harus berdasarkan atas permintaan
dokter.
9. Pelayanan di Instalasi Gizi harus selalu berorientasi kapada mutu dan keselamatan
pasien.
DIREKTUR,

NIP. 195402101979011001
(RSGM UNAIR)
NOMOR : ... /UN3.9.3/OT/2016
Tentang
KEBIJAKAN LABORATORIUM

masyarakat;

penyelenggaraan pelayanan Laboratorium yang bermutu tinggi;

Kebijakan Laboratorium di Rumah Sakit Gigi dan Mulut

Nomor 4437);
Nomor 748).
5535).
MEMUTUSKAN

LABORATORIUM DI RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
Kesatu : Menetapkan Kebijakan Laboratorium Rumah Sakit Gigi dan

Laboratorium Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas
Airlangga dilaksanakan oleh Manajer Divisi Penunjang Medik

DIREKTUR,

NIP. 195402101979011001
LAMPIRAN
NOMOR : /UN3.9.3/OT/2016
KEBIJAKAN LABORATORIUM
operasinal yang berlaku, etika profesi, etikket, dan menghormati hak pasien.
8. Untuk memantau kualitas pelayanan Laboratorium maka dilakukan kegiatan
surpervise pelayanan secara rutin oleh Kepala Laboratorium
9. Setiap pemeriksaan pasien di Laboratorium harus berdasarkan atas permintaan
dokter.
10. Pelayanan di Laboratorium harus selalu berorientasi kapada mutu dan keselamatan
pasien.
DIREKTUR,

NIP. 195402101979011001
(RSGM UNAIR)
NOMOR : ..... /UN3.9.3/OT/2016
Tentang
KEBIJAKAN BAGIAN UMUM


masyarakat;

penyelenggaraan pelayanan bagian umum dengan kredibilitas
dan profesionalisme tinggi;

Kebijakan Bagian Umum di Rumah Sakit Gigi dan Mulut

Nomor 4437);
Nomor 748).
5535).
MEMUTUSKAN

UNIVERSITAS AIRLANGGA TENTANG KEBIJAKAN BAGIAN
UMUM DI RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT UNIVERSITAS
AIRLANGGA.
Kesatu : Menetapkan Kebijakan Bagian Umum Rumah Sakit Gigi dan

Bagian Umum Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas
Airlangga dilaksanakan oleh Manajer Divisi Umum dan
Kepegawaian (Kabag Tata Usaha) Rumah Sakit Gigi dan Mulut

DIREKTUR,

NIP. 195402101979011001
LAMPIRAN
NOMOR : /UN3.9.3/OT/2016
KEBIJAKAN BAGIAN UMUM

Kebijakan Umum
1. Pelayanan di unit harus selalu berorientasi kepada mutu.
operasional yang berlaku dan etika profesi.
3. Pelayanan unit dilaksanakan setiap hari kerja
5. Setiap kegiatan di bagian umum harus berkoordinasi dengan kantor manajemen
mengikuti pelatihan yang diselenggarakan baik oleh Rumah Sakit ataupun
DIREKTUR,

NIP. 195402101979011001
(RSGM UNAIR)
NOMOR : ..... /UN3.9.3/OT/2016
Tentang
KEBIJAKAN PERATURAN UMUM DI


kepada masyarakat;
b. Bahwa dalam rangka beroperasinya Rumah Sakit Gigi dan

Mulut Universitas Airlangga diperlukan suatu kebijakan yang
bertujuan untuk meningkatkan mutu pelayanan;

Peraturan Umum di Rumah Sakit pada Rumah Sakit Gigi dan

Nomor 4437);
Nomor 748).
5535).
MEMUTUSKAN

PERATURAN UMUM DI RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
Kesatu : Peraturan Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas

Airlangga tentang Kebijakan Peraturan Umum di Rumah Sakit
Gigi dan Mulut Universitas Airlangga Surabaya.
Kedua : Kebijakan Peraturan Umum di Rumah Sakit Gigi dan Mulut

Peraturan ini.
Ketiga : Kebijakan Peraturan Umum di Rumah Sakit sebagaimana
dimaksud dalam diktum kedua dipergunakan sebagai acuan
bagi semua unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Gigi dan
Mulut Universitas Airlangga Surabaya untuk meningkatkan
mutu pelayanan.

DIREKTUR,

NIP. 195402101979011001
LAMPIRAN
NOMOR : 895/UN3.9.3/OT/2016
KEBIJAKAN PERATURAN UMUM DI RUMAH SAKIT

1. Larangan membawa barang berharga. RS tidak bertanggung jawab atas semua

bentuk kehilangan.
2. Larangan membawa barang elektronik dan menggunakan listrik di rumah sakit
kecuali alat komunikasi.
3. Larangan membawa perlengkapan tidur (bantal, selimut, guling untuk pasien).
4. Perlengkapan tidur untuk penunggu pasien rawat inap (Tikar, bantal, selimut)
hanya diperkenankan pukul 22.00-04.00. Jika diluar jam yang ditentukan maka
harus dirapikan.
5. Pasien dan keluarga berhak mendapatkan penjelas mengenai Hak pasien dan
Keluarga.
6. Penunggu pasien hanya diperkenankan satu orang dengan memakai identitas
penunggu di luar jam kunjung.
7. Jam kunjung pasien rawat inap pagi Pukul 10.00-12.00; sore pukul 17.00-19.00.
8. Jam kunjung pasien HCU pagi Pukul 10.00-11.00; sore pukul 16.30-17.30.
9. Jumlah pengunjung yang diijinkan masuk ruang perawatan hanya 1 (satu)
pengunjung untuk pasien HCU ada 3 (tiga) pengunjung untuk pasien rawat inap.
10. Usia di bawah 12 tahun dilarang berada diarea perawatan.
11. Jika ada pengunjung di luar jam kunjung, sesuai atas pertimbangan incharge
(perawat/bidan/kepala jaga) diperkenankan dengan meninggalkan kartu identitas
dan menggunakan kartu pengunjung.
DIREKTUR,

NIP. 195402101979011001
(RSGM UNAIR)
NOMOR : ... /UN3.9.3/OT/2016
Tentang
KEBIJAKAN RAWAT INAP

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah

penyelenggaraan pelayanan Instalasi Rawat Inap yang
bermutu tinggi;
b. Bahwaagar pelayanan Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Gigi

dan Mulut Universitas Airlangga dapat terlaksana dengan baik,
perlu adanya kebijakan Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut
Universitas Airlangga sebagai landasan bagi penyelenggaraan
pelayanan Instalasi Rawat Inap di Rumah Sakit Gigi dan Mulut

Kebijakan Instalasi Rawat Inap di Rumah Sakit Gigi dan Mulut

Nomor 4437);
Nomor 748).
5535).
MEMUTUSKAN

INSTALASI RAWAT INAPDI RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
Kesatu : Menetapkan Kebijakan Pelayanan Instalasi Rawat Inap Rumah

Kedua : Kebijakan Pelayanan Instalasi RawatInap Rumah Sakit Gigi

Lampiran Keputusan ini ditetapkan dengan tujuan agar
pelayanan dapat terlaksana dengan baik.
Ketiga : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan Kebijakan

Pelayanan Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Gigi dan Mulut
Universitas Airlangga dilaksanakan oleh Kepala Sub Divisi
Rawat Inap Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga.

DIREKTUR,

NIP. 195402101979011001
LAMPIRAN
NOMOR : /UN3.9.3/OT/2016
KEBIJAKAN INSTALASI RAWAT INAP

- Kebijakan Umum
1. Peralatan di unit harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi sesuai

dengan ketentuan yang berlaku.
2. Pelayanan di unit harus selalu berorientasi kepada mutu dan keselamatan
pasien.
opersinal yang berlaku, etika profesi, etiket, dan menghormati hak pasien.
6. Pelayanan unit dilaksanakan dalam 24 jam.
- Kebijakan Khusus
1. Setiap pasien rawat inap harus mendaftar lebih dahulu pada bagian
pendaftaran pasien rawat inap (Admission) dan mendapatkan rekam medis
2. Setiap pasien rawat inap harus mempunyai identitas yang sama dan sesuai
dengan identitas diri pada rekam mwdis pasien
3. Setiap pasien rawat inap harus ditetepkan DPJP dan PPJP
4. Untuk memantau kualitas pelayanan dilaksanakan ronde oleh komite medis
dan supervisi oleh Ka. Instalasi Rawat Inap dan Ka. Ru
5. Semua pelayanan atau tindakan terhadap pasien harus dicatat secara
lengkap didalam rekam medis
6. Semua hasil pemeriksaan pasien rawat inap harus dimasukan didalam
berkas rekam medis
7. Seluruh pelayanan keperawtan di instalasi rawat inap berorientasi pada
mutu dan keselamatan pasien
8. Mobilitas pasien harus selalu didampingi oleh perawt ruangan atau petugas
yang diberi kewenangan
9. Setiap pasien yang akan meninggalkan rawatinap harus mempunyai izin
pulang dari kasir rawat inap
10. Pengiriman pasien yng akan dirawat inap diantar oleh perawat jalan ke
ruangan
11. Peralatan yang berada di rawat inap harus selalu dilakukan pemeliharaan
dan kalibrasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku
12. Seiap pemeriksaan pasien di instalasi rawat inap dilakukan oleh tenaga
medis (dokter dan perawat ruangan)
13. Untuk mempertahankan dan meningkatkan kompetensi, setiap petugas
wajib mengikuti pelatihan yang diselenggarakan
DIREKTUR,

NIP. 195402101979011001
(RSGM UNAIR)
NOMOR : ..... /UN3.9.3/OT/2016
Tentang
KEBIJAKAN RAWAT JALAN

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah

penyelenggaraan pelayanan Instalasi Rawat Jalan yang
bermutu tinggi;
b. Bahwa agar pelayanan Instalasi Rawat Jalan Rumah Sakit Gigi

dan Mulut Universitas Airlangga dapat terlaksana dengan baik,
perlu adanya kebijakan Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut
Universitas Airlangga sebagai landasan bagi penyelenggaraan
pelayanan Instalasi Rawat Jalan di Rumah Sakit Gigi dan Mulut

Kebijakan Instalasi Rawat Jalan di Rumah Sakit Gigi dan Mulut

Nomor 4437);
Nomor 748).
5535).
MEMUTUSKAN

INSTALASI RAWAT JALAN DI RUMAH SAKIT GIGI DAN
Kesatu : Menetapkan Kebijakan Pelayanan Instalasi Rawat Jalan

Kedua : Kebijakan Pelayanan Instalasi Rawat Jalan Rumah Sakit Gigi

Lampiran Keputusan ini ditetapkan dengan tujuan agar
pelayanan dapat terlaksana dengan baik.
Ketiga : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan Kebijakan

Pelayanan Instalasi Rawat Jalan Rumah Sakit Gigi dan Mulut
Universitas Airlangga dilaksanakan oleh Kepala Sub Divisi
Rawat Jalan Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga.

DIREKTUR,

NIP. 195402101979011001
LAMPIRAN
NOMOR : /UN3.9.3/OT/2016
KEBIJAKAN INSTALASI RAWAT JALAN

- Kebijakan Umum
1. Peralatan di unit harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi

sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Pelayanan di unit harus selalu berorientasi kepada mutu dan
keselamatan pasien.
3. Semua petugas unit wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
4. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan
dalam K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja)
5. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar
prosedur opersinal yang berlaku, etika profesi, etikket, dan menghormati
hak pasien.
6. Pelayanan unit dilaksanakan dalam 24 jam.
8. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat
rutin bulanan minimal satu bulan sekali.
- Kebijakan Khusus
1. Setiap pasien yang datang ke Instalasi Rawat Jalan harus dibuatkan
berkas Instalasi rawat Jalan.
2. Untuk memantau kualitas pelayanan asuhan keperawatan maka
dilakukan kegiatan surpervise pelayanan secara rutin oleh Kepala Instalasi
dan kepala Ruangan.
3. Setiap pemeriksaan di unit rawat jalan harus berdasarkan atas
permintaan dokter.
4. Pelayanan di instalasi rawat jalan harus selalu berorientasi kapada mutu
dan keselamatan pasien.
5. Untuk mempertahankan dan meningkatkan kompetensi, setiap petugas
wajib mengikuti pelatihan yang diselenggarakan.
DIREKTUR,

NIP. 195402101979011001
(RSGM UNAIR)
NOMOR : ... /UN3.9.3/OT/2016
Tentang


masyarakat khususnya dalam hal pelayanan kesehatan;

penggunaan alokasi sumber daya yang bermutu efektif dan
efisien;

dan b perlu disusun Keputusan Direktur Utama tentang
Kebijakan Alokasi Sumber Daya Rumah Sakit Gigi dan Mulut

Nomor 4437);
Nomor 748).
5535).
MEMUTUSKAN

UNIVERSITAS AIRLANGGA TENTANG KEBIJAKAN ALOKASI
SUMBER DAYADI RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
Kesatu : Kebijakan Alokasi Sumber Daya Rumah Sakit Gigi dan Mulut
Keputusan ini.
Kedua : Kebijakan Alokasi Sumber Daya Rumah Sakit Gigi dan Mulut
Universitas Airlangga dilaksanakan oleh Kepala Bagian Tata
Usaha Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga.

DIREKTUR,

NIP. 195402101979011001
LAMPIRAN
NOMOR : /UN3.9.3/OT/2016
1. Sumberdaya di RumahSakit Gigi dan Mulut

UniversitasAirlanggadialokasikanuntukmenunjangpelayanan demi
kepentinganpasien.
2. Sumberdayadidistribusikanatasdasarprioritasdanafektifitas.
3. Mengalihkansumberdayadariprioritas lama keprioritasbaruataudari yang
wilayahtidakproduktifkewilayahlebihproduktif.
4. Mendorongeffisiensididalampenggunaansumberdayaanggaran
didalammenjalankan program danpemberianpelayanan.
DIREKTUR,

NIP. 195402101979011001
KEPUTUSAN DIREKTUR
NOMOR 217/UN3.9.3/OT/2016
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN FARMASI

(RSGM UNAIR)
Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan di RSGM

UNAIR, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan
Farmasi yang bermutu tinggi;
b. bahwa agar pelayanan Farmasi di RSGM UNAIR
dapatterlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur
RSGM UNAIR; sebagai landasan bagi penyelenggaraan
pelayanan Farmasi diRSGM UNAIR;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam a dan b,perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur
RSGM UNAIR.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009

tentang RumahSakit.
2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 51 Tentang
PekerjaanKefarmasian.
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1197 /Menkes/SK/X/2004 tentang Standar Pelayanan Farmasi
Di Rumah Sakit.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 58
Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di
Rumah Sakit
196/UN3tentang kepemilikan Rumah Sakit Gigi dan Mulut
MEMUTUSKAN:
MENETAPKAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RSGM UNAIRTENTANG

KEBIJAKAN PELAYANAN FARMASI RUMAH SAKIT GIGI
DAN MULUT UNIVERSITAS AIRLANGGA
PERTAMA : Kebijakan pelayanan Farmasi RSGM UNAIR sebagaimana

KEDUA : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan

Farmasi RSGM UNAIR dilaksanakan oleh Instalasi Pelayanan
Farmasi RSGM UNAIR.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila

dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan
DIREKTUR,

NIP. 195402101979011001
LAMPIRAN
NOMOR :217/UN3.9.3/OT/2016
TANGGAL : 1 JUNI 2016
KEBIJAKAN PELAYANAN FARMASI DI RSGM UNAIR
A. Tujuan
1. Sebagai pedoman dalam memberikan pelayanan kepada pasien in patient
dan out patient yang memerlukan pelayanan penyediaan obat dan membantu
divisi lain dalam penyediaan barang lainnya sehingga memudahkan dalam
pelayanan (operasional) di Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga
dan mendukung visi misi Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga.
2. Sebagai pedoman dalam membuat prosedur kerja dan tata tertib distribusi
barang farmasi dan alat kesehatan
3. Sebagai pedoman pelayanan fokus pada pasien dengan mempertimbangkan
keamanan dan kepuasan pasien (patient safety) serta menegakkan
pharmaceutical care.
B. Kebijakan Umum
Farmasi untuk memberikan pelayanan selama 24 jam terus menerus ke seluruh
bagian yang berkaitan seperti gawat darurat, rawat inap dan rawat jalan serta
menjalankan kegiatan pelayanan farmasi.
C. Lingkup pelayanan
1. In Patient (Floor Stock)
2. Out Patient
3. Emergency
4. Kamar Operasi
D. Jenis Pelayanan
1. Pelayanan In Patient
2. Pelayanan Out Patient
3. Pharmaceutical care
E. Pelayanan Pasien
1. Pharmacy buka 24 Jam.
2. Resep (e-prescription) dilayani setelah finalize / close oleh kasir.
3. Kelengkapan resep baik signa, jenis obat, dosis di verifikasi dengan baik.
4. Resep dikerjakan berdasarkan nomor urut.
5. Resep dikerjakan dengan cepat tepat dan akurat (sesuai dengan kaidah
patient safety).
6. Pada saat penyerahan obat diberikan penerangan / informasi dengan jelas
kepadapasien.
F. Tata tertib bagi pasien
a. Resep dilayani apabila sudah ada persetujuan kasir
b. Urutan pasien sesuai sistem antrian
c. Resep yang tidak diambil harus persetujuan dokter yang memeriksa
d. Obat Out Patient dikembalikan jika terdapat alergi
e. Obat In Patient dikembalikan jika alergi atau pasien meninggal dunia atau hal
lain dengan persetujuan dokter
I. KEBIJAKAN PELAYANAN FARMASI DI RSGM UNAIR :

1. Pelaksanaan pekerjaan kefarmasian meliputi seleksi, perencanaan, pengadaan,
produksi, penyimpanan, distribusi atau penyaluran, pelayanan sediaan farmasi
dan pemantauan.
2. Instalasi Farmasi bertanggung jawab terhadap semua sediaan farmasi /
perbekalan farmasi yang beredar di rumah sakit
3. Pelayanan farmasi adalah bagian yang tidak terpisahkan dari sistem pelayanan
rumah sakit yang utuh dan berorientasi kepada pelayanan pasien, penyediaan
obat yang bermutu, termasuk pelayanan farmasi klinik yang terjangkau bagi
semua lapisan masyarakat.
4. Pelayanan farmasi dilaksanakan dengan sistem satu pintu.
5. Instalasi Farmasi dipimpin oleh Apoteker, berijazah sarjana farmasi yang telah
lulus sebagai apoteker dan telah mengucapkan sumpah jabatan apoteker, yang
telah memilliki Surat Tanda Registrasi Apoteker dan Surat Izin Kerja.
6. Kepala Instalasi Farmasi bertanggung jawab terhadap segala aspek hukum dan
peraturan-peraturan farmasi baik terhadap administrasi sediaan farmasi dan
pengawasan distribusi .
7. Sediaan farmasi / perbekalan farmasi terdiri dari obat, bahan obat, alat
kesehatan, reagensia, radiofarmasi, dan gas medis.
8. Mengenai pelaksanaan pekerjaan kefarmasian dalam distribusi atau penyaluran
sediaan farmasi kepala instalasi sebagai penanggung jawab dapat dibantu oleh
apoteker pendamping dan / atau tenaga tehnis kefarmasian.
9. Obat hanya dapat diberikan berdasarkan resep atau pesanan dari dokter, dan
apoteker menganalisa secara kefarmasian.
10. Lembaran resep dilayani apabila sudah memenuhi persyaratan administrasi,
meliputi :
 Nama , umur, jenis kelamin, berat badan pasien
 Nama, nomor izin, alamat dan paraf dokter
 Tanggal resep
11. Obat pasien rawat inap dikembalikan jika alergi atau pasien meninggal dunia
atau hal lain dengan persetujuan dokter.
12. Penyediaan obat didasarkan pada formularium rumah sakit dan standar
obatkaryawan.
13. Setiap ruang rawat harus mempunyai penanggung jawab obat.
14. Besarnya persediaan obat/ alkes di logistik farmasi ditentukan maksimum untuk
pemakaian satu bulan, kecuali untuk obat-obat yang dikategorikan “fast moving”
persediaan dapat ditingkatkan sampai dengan maksimum untuk tiga bulan.
15. Formulir pemakaian obat pengganti resep harus ditandatangani oleh Kepala
Instalasi farmasi.
16. Jumlah persediaan obat / alkes ditentukan maksimum untuk penjualan
satuminggu.
17. Penerimaan obat / alkes dari logistik farmasi dengan kadaluarsa paling
lambatsatu tahun hanya untuk obat-obat yang digolongkan “cito“ dan segera
pakai.
18. Untuk penagihan resep pasien rekanan dan pasien karyawan diperlukan
selainfoto copi resep juga tanda tangan asli dari cetakan slip pembelian obat
(SPO)atau dari kuitansi manual.
19. Jika harga obat / alkes di atas Rp. 100.000,00 perlu persetujuan dari
pasien/keluarga pasien dengan menandatangani di belakang resep bahwa obat
tidak dapat dikembalikan.
20. Untuk menjaga kualitas, semua obat atau alkes dari pedagang besar
farmasi(PBF) yang resmi.
21. Permintaan narkotika di tulis dokter atau dokter yang berwenang
denganmencantumkan nomor Surat Izin Praktek (SIP) dan alamat lengkap.
22. Tidak menyediakan alkohol 70% dijual bebas.
23. Memberikan pelayanan selama 24 jam terus menerus ke seluruh unit kerja
terkait seperti IGD, rawat inap, rawat jalan, dan rawat intensif.
24. Tidak menyediakan susu bayi (< 6 bulan ) untuk dijual bebas.
DIREKTUR,

NIP. 195402101979011001
(RSGM UNAIR)
NOMOR : ... /UN3.9.3/OT/2016
Tentang


kepada masyarakat khususnya dalam hal pelayanan
kesehatan;

penyelenggaraan pelayanan Instalasi Gawat Darurat yang
bermutu tinggi;

dan b perlu disusun Keputusan Direktur tentang Kebijakan

Nomor 4437);
Nomor 748).
5535).
MEMUTUSKAN

INSTALASI GAWAT DARURAT DI RUMAH SAKIT GIGI DAN
Kesatu : Menetapkan Kebijakan Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit

Universitas Airlangga dilaksanakan oleh Wakil Direktur
Pelayanan Medis Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas
Airlangga.

DIREKTUR,

NIP. 195402101979011001
LAMPIRAN
NOMOR : /UN3.9.3/OT/2016
KebijakanUmum
1. Peralatan di
Instalasiharusselaludilakukanpemeliharaandankalibrasisesuaidenganketentuan
yang berlaku.
2. Pelayanan di Instalasiharusselaluberorientasikepadamutudankeselamatanpasien.
3. SemuapetugasInstalasiwajibmemilikiizinsesuaidenganketentuan yang berlaku.
4. Dalammelaksanakantugasnyasetiappetugaswajibmematuhiketentuandalam K3
(KeselamatandanKesehatanKerja)
5. Setiappetugasharusbekerjasesuaidenganstandarprofesi,
standarproseduropersional yang berlaku, etikaprofesi, etiket,
danmenghormatihakpasien.
6. Pelayanan Instalasi dilaksanakan setiap hari selama 24 jam
7. Penyediaantenagaharusmengacukepadapolaketenagaan.
8. Untukmelaksanakankoordinasidanevaluasiwajibdilaksanakanrapatrutinbulanan
minimal satubulansekali.
9. Setiapbulanwajibmembuatlaporan.
KebijakanKhusus
1. Setiap pasien yang dirawat di Instalasi Gawat Darurat harus dibuatkan rekam
medis Instalasi Gawat Darurat.
surpervisi pelayanan secara rutin oleh Kepala Instalasi Gawat Darurat
3. Setiap pemeriksaan di Instalasi Gawat Darurat harus berdasarkan atas permintaan
dokter.
4. Pelayanan di InstalasiGawat
Daruratharusselaluberorientasikapadamutudankeselamatanpasien.
5. Untukmempertahankandanmeningkatkankompetensi,
setiappetugaswajibmengikutipelatihan yang diselenggarakan
DIREKTUR,

NIP. 195402101979011001
(RSGM UNAIR)
NOMOR : ... /UN3.9.3/OT/2016
Tentang
KEBIJAKAN CSSD

kesehatan;

penyelenggaraan pelayanan CSSD yang bermutu tinggi dan
tepat waktu;

CSSD Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga.

Nomor 4437);
Nomor 748).
5535).
MEMUTUSKAN

UNIVERSITAS AIRLANGGA TENTANG KEBIJAKAN CSSD DI
AIRLANGGA.
Kesatu : Menetapkan Kebijakan CSSD Rumah Sakit Gigi dan Mulut

Keputusan ini.
CSSD Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga
dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Farmasi Rumah Sakit Gigi
dan Mulut Universitas Airlangga.

DIREKTUR,

NIP. 195402101979011001
LAMPIRAN
NOMOR : /UN3.9.3/OT/2016
KEBIJAKAN CSSD
KebijakanUmum
7. Untuk memantau kualitas pelayanan di CSSD maka dilakukan kegiatan surpervise
pelayanan secara rutin oleh Kepala Instalasi Farmasi
DIREKTUR,

NIP. 195402101979011001
(RSGM UNAIR)
NOMOR : ... /UN3.9.3/OT/2016
Tentang

kesehatan;

penyelenggaraan pelayanan keperawatan yang bermutu tinggi,
professional dan dedikasi;

Airlangga.

Nomor 4437);
Nomor 748).
5535).
MEMUTUSKAN

KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
Kesatu : Menetapkan Kebijakan Keperawatan Rumah Sakit Gigi dan

Airlangga dilaksanakan oleh Manajer Keperawatan Rumah

DIREKTUR,

NIP. 195402101979011001
LAMPIRAN
NOMOR : /UN3.9.3/OT/2016
KebijakanUmum
8. Untuk memantau kualitas pelayanan di CSSD maka dilakukan kegiatan surpervise
pelayanan secara rutin oleh Kepala Instalasi Farmasi
9. Pelayanan di Keperawatan harus selalu berorientasi kepada mutu dan keselamatan
pasien.
DIREKTUR,

NIP. 195402101979011001
(RSGM UNAIR)
NOMOR : ..... /UN3.9.3/OT/2016
Tentang
KEBIJAKAN PERAWATAN INTENSIF


kesehatan;

penyelenggaraan pelayanan Perawatan Intensif yang bermutu
tinggi;

Perawatan Intensif Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas
Airlangga.

Nomor 4437);
Nomor 748).
5535).
MEMUTUSKAN

PERAWATAN INTENSIFDI RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
Kesatu : Menetapkan Kebijakan Perawatan Intensif Rumah Sakit Gigi

Perawatan Intensif Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas
Airlangga dilaksanakan oleh Wakil Direktur Pelayanan Medis

DIREKTUR,

NIP. 195402101979011001
LAMPIRAN
NOMOR : /UN3.9.3/OT/2016
KEBIJAKAN PERAWATAN INTENSIF

KebijakanUmum
1. Peralatan di unit harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
6. Rumah Sakit Universitas Airlangga wajib menyelenggarakan Unit Pelayanan
Intensif (Intensive Care Unit) secara komprehensif dan berkesinambungan selama
24 jam.
Kebijakan Khusus
1. Setiap pasien yang dirawat di Perawatan Intensif harus dibuatkan rekam medis
Perawatan Intensif.
surpervisi pelayanan secara rutin oleh Kepala Perawatan Intensif
3. Setiap pemeriksaan di Perawatan Intensif harus berdasarkan atas permintaan
dokter.
4. Pelayanan di Perawatan Intensif harus selalu berorientasi kepada mutu dan
keselamatan pasien.
6. Terdapat kriteria masuk dan keluar unit pelayanan intensif sebagai dasar acuan
dari pelayanan di unit pelayanan intensif.
7. Kriteria masuk dan keluar unit pelayanan intensif tertera pada panduan unit
pelayanan intensif.
8. Kepala unit pelayanan intensif adalah seorang dokter spesialis anestesi yang
bertanggung jawab penuh terhadap semua pelayanan yang terjadi di unit
pelayanan intensif
9. Setiap dokter penanggung jawab pasien (DPJP) dalam merawat pasien selalu
berkoordinasi dengan dokter anestesi yang bertindak sebagai kepala unit
pelayanan intensif.
DIREKTUR,

NIP. 195402101979011001
SURAT KEPUTUSANDIREKTUR
NOMOR 515/UN3.9.3/KP/2017
Tentang
PEMBENTUKAN SATUAN PENGAWAS INTERNAL (SPI)

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT UNIVERSITAS AIRLANGGA TAHUN 2017
Menimbang : a. bahwa seluruh pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan

pelayanan kesehatan di rumah sakit harus diawasi secara
internal untuk menjamin pelaksanaan tugas sesuai dengan
standar yang berlaku;
b. dalam menjamin efektivitas dan mutu pelayanan kesehatan
kepada masyarakat perlu pengawasan dan penilaian dari tim
yang ditugaskan khusus untuk tugas tersebut;
c. sehubungan dengan poin tersebut diatas perlu dibentuk Satuan
Pengawas Internal (SPI) Rumah Sakit Gigi dan Mulut pada
Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Airlangga dengan
keputusan direktur
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
772/Menkes/SK/VI/I/2002 tentang Pedoman Peraturan Internal
Rumah Sakit;
4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah
Sakit;
6. : ...
1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah
Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1045/MENKES/PER/XI/2006 tentang Pedoman Organisasi
Rumah Sakit di Lingkungan Depertemen Kesehatan;
8. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 77 tahun 2015
tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit;
512/MENKES/PER/IV/2007 tentang Izin Praktik dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 147/MENKES/PER/I/2010
tentang Perizinan Rumah Sakit;
340/MENKES/PER/III/2010 tentang Klasifikasi Rumah Sakit;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PEMBENTUKAN
SATUAN PENGAWAS INTERNAL (SPI)PADA RUMAH
SAKIT GIGI DAN MULUT FAKULTAS KEDOKTERAN
GIGI UNIVERSITAS AIRLANGGA
PERTAMA : MembentukSatuan Pengawas Internal (SPI) Rumah Sakit Gigi dan
Mulut pada Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Airlangga
KEDUA : Susunan Organisasi Satuan Pengawas Internal (SPI) RSGM FKG

UNAIR yang dimaksud dalam Diktum PERTAMA tercantum
dalam lampiran keputusan ini.
KETIGA : Masa tugas Satuan Pengawas Internal (SPI) RSGM FKG UNAIR
sebagaimana dimaksud pada diktum KEDUA sejak tanggal 1
Agustus 2017
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku terhitungpada tanggal ditetapkan dan
apabiladikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini
akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya
pada tanggal 1 Agustus 2017
DIREKTUR,

NIP. 195402101979011001
Salinan disampaikan Yth. :

1. Pimpinan Unit Kerja Di Lingkungan
Rumah Sakit Gigi dan Mulut Fakultas
2. Yang bersangkutan.
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
NOMOR : 515/UN3.9.3/KP/2017
PEMBENTUKAN SATUAN PENGAWAS INTERNAL (SPI)

RUMAH SAKIT GIGI DANMULUT UNIVERSITAS AIRLANGGA TAHUN 2017
DIANGKAT
NO. NAMA / NIP NIP / NIK
SEBAGAI
Prawati Nuraini, Sp. KGA (K), drg, Ketua SPI

1. 196307091987012001
M.Kes
2. Nurlikan, S.Sos 197002261990031001 Sekretaris SPI
Koordinator
3. Taufan Bramantoro, drg., M.Kes 198406222008121004
Bidang Pelayanan
Koordinator
4. Dr. Indah Listiana K., drg., M.Kes 196310301989022001 Bidang Umum dan
Keuangan
Anggota Bidang
5. Nanik Sulistyowati, SE 197505212007012002
Pelayanan
Anggota Bidang
6. Rizqi Amaliya, S.Kep., Ns 199302022016105201
Pelayanan
Anggota Bidang
7. Anita Dwi Konifasari, S.Kep., Ns 199206032016105201
Pelayanan
Anggota Bidang
8. Avien Prahasendi Amd.Kep 198512042016085101 Umum dan
Keuangan
Anggota Bidang
9. Filiani Cynthia S A, S.Kep., Ns 199206082016105201 Umum dan
Keuangan
Surabaya, 1 Agustus 2017

DIREKTUR,
Prof. Coen Pramono D, drg.,SU.,Sp.BMM(K)

NIP . 19540210.1979011.001
(RSGM UNAIR)
NOMOR : ..... /UN3.9.3/OT/2016
Tentang
SUSUNAN TIM AKREDITASI


kepada masyarakat;
b. BahwaRumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga

diharapkan segera mempunyai akreditasi dari Dinkes dalam
operasionalnya guna melaksanakan tugas dan fungsinya;
c. Bahwa dalam rangka akreditasi tersebut Rumah Sakit Gigi dan

Mulut Universitas Airlangga diperlukam Tim Akreditasi yang
akan mengatur kegiatan yang tersusun dalam pokja-pokja yang
akan mengelola secara efektif, efisien, profesional, dan
akuntabel;

a, b, dan c perlu penyusunan ulang Tim Akreditasi Rumah Sakit
Gigi dan Mulut Universitas Airlangga.
Nomor 4437);
Nomor 748).
5535).
MEMUTUSKAN

UNIVERSITAS AIRLANGGA TENTANG PERUBAHAN
SUSUNAN TIM AKREDITASI DI RUMAH SAKIT GIGI DAN
Kesatu : Tim Akreditasi Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas

Airlangga bertugas mempersiapkan semua persyaratan dalam
rangka memperoleh Standar Akreditasi Rumah Sakit KARS
versi tahun 2012.
Kedua : Biaya untuk pelaksanaan keputusan ini dibebankan pada RKAT

Ketiga : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan.
DIREKTUR,

NIP. 195402101979011001
LAMPIRAN
NOMOR : /UN3.9.3/OT/2016
PANITIA AKREDITASI
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
2016
Penanggung Jawab :Prof. R. M. Coen Pramono D., drg., SU.,

Sp.BMM(K).,FICS
Ketua : Indra Mulyawan, drg., Sp.BMM
Wakil Ketua : Dr. Soegeng Wahluyo, drg., M.Kes., Sp.KGA (K)
Andra Rizqiawan, drg., Ph.D., Sp.BMM
Sekretaris : 1. Widi Wijayanti, S.KM
2. Ria Renaning Nugrahini
Tim Sekretariat
Koordinator : Fajarin Nova, drg., Sp.KG
Anggota Koordinator : 1. Suparman
2. Nuning Widayanti
Bendahara : 1. Marina Surya A., SA
2. Nuril Aviatus Saadah, S.KM
1. POKJA SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (SKP)
2. POKJA HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

Ketua : Fajarin Nova, dr., Sp.KG
Anggota:
1. Annasyiatul Uhud, S.KM
2. Indah Ismawati, A.Md.Kesgi
3. Lina Dwi Ratnawati,A.Md.Kesgi
3. POKJA PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK)

Ketua : Alida, drg., M.Kes., Sp.Ort.
Anggota :
1. Siti Nur Syaadah, A.Md.Kesgi
2. Filliani Cynthia Sutra Akbaria, S.Kep., Ns
3. Uciek Lailiya Maziddah, A.Md., PK.
4. Bambang S.
5. Rony Surya Darma
4. POKJA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
Ketua : Dr. Ni Putu Mira Sumarta, drg., Sp.BMM(K)
Anggota :
1. Noer Farida P., A.Md.Kesgi
2. Ana Fitriyah, A.Md.Kesgi
3. Noerhardiyansyah Citra Segara, A.Md.Kep
4. Tri Vina Winda A, A.Md
5. POKJA MILLENIUM DEVELOPMENT GOAL’S (MDG’S)

6. POKJA AKSES PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK)
Ketua : Bustanul Haris, A.Md.Kesgi
Anggota :
1. Intan Ciptaningroom, A.Md.Kep
2. Trijono Basoeki, S.Sos
3. Cicilia Sri Pudjiastutik
7. POKJA ASESMEN PASIEN (AP)

Ketua : Widodo Trianugrah R,S.Kep.Ns
Anggota :
1. Yuyun Mujayati, A.Md
2. Dena Amilyyah Sari, A.Md
3. Riska Ziyan Farodis, A.Md.Kesgi
4. Boghik Dessi Anjarsari, A.Md
8. POKJA PELAYANAN PASIEN (PP)

Ketua : Ardianti Maartina Dewi, drg., M.Kes., Sp.KGA
Anggota :
1. Chairul Handono, S.KM.
2. Oktiana Zumaroh, A.Md.Kesgi
3. Linda Mardianti, A.Md.Kesgi
4. Yulia Ningsih, S.Kep.Ns
9. POKJA PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)

Ketua : Avien Prahasendi, Amd.Kep
Anggota :
1. Kun Arifi Abbas, dr., Sp. An
2. Anang Lukmanul Khakim, A.Md. Kesgi
3. Fredynata Anuscana, Amd.Kep
4. Mardianto, A.Md
10. POKJA MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT (MPO)

Ketua : Wisnu Setyari Juliastuti, drg., M.Kes
Anggota :
1. Reni Ika Cahyanti, S.Farm., Apt
2. Sari Khusniyati, A.Md.Kesgi
3. Rizqi Amalia, S.Kep.Ns
4. Tri Angastuti
11. POKJA MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI)

Ketua : Dr. Haryono Utomo, drg., Sp.Ort
Anggota :
1. Gilang Rasuna Sabdho Wening, drg., M.Kes
2. Nuriyah Firda, A.Md.Kesgi
3. Andika Bayu Samudra, Amd.Kep
4. Warakanya Parahita, A.Md.PK
5. Didiet Ardrianto
12. POKJA KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)

Ketua : Andra Rizqiawan, drg., Ph.D., Sp.BMM
Anggota :
1. Widi Wijayanti, S.KM
2. Ika Indrayani, A.Md.Kesgi
3. Achmad Muzakki
4. Vida Purwanti
5. Nuning Widayanti
13. POKJA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

Ketua : Dr. Indah Listiana Kriswandini, drg., M.Kes
Anggota :
1. Sulfiany, A.Md.Kesgi
2. Liandra Denok Galuh P, S.Kep.Ns
3. Ari Setyoaji
4. Choirul
5. Slamet Wahyudi
6. Djoko Widodo
7. Romlah
14. POKJA TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN (TKP)
Ketua : Ananda Firman Putranto, drg
Anggota :
1. Marina Surya A., SA
2. Ricca Gunawan, A.Md.Kesgi
3. Bety Septaviana Fajria, A.Md
4. Citra Ayu Radita F, A.Md
15. POKJA MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

Ketua : Lambang Bargowo, drg., Sp.Perio., M.Kes
Anggota :
1. Imam Safari Azar, drg
2. Hendra Jaya, Amd.TEM
3. Adi Suprapto
4. Yonex Wijayanto, A.Md.Kesgi
5. Anita Dwi Konifasari, S.Kep.Ns
DIREKTUR,

NIP. 195402101979011001
PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN
TATA NASKAH
(RSGM UNAIR)
NOMOR : ... /UN3.9.3/OT/2016
Tentang
PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN UNTUK REGULASI

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kepada

masyarakat, memberikan kepastian dan perlindungan hukum
kepada para petugas dalam melaksanakan tugas, perlu dibuat
dokumen di Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga
yang memenuhi kaidah hukum yang berlaku di Indonesia dan
atau lingkup internasional;
b. Bahwauntuk mewujudkan tertib administrasi dan keseragaman

dalam penyusunan dokumen regulasi di lingkungan Rumah
Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga, dipandang perlu
membuat acuan penyusunan dokumen untuk regulasi;
c. Bahwa acuan sebagaimana dimaksud dalam huruf b diatas,

disusun dalam bentuk Panduan Dokumen untuk regulasi di
Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga Surabaya
yang ditetapkan Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut
Universitas Airlangga Surabaya.

Nomor 4437);
Nomor 748).
5535).
MEMUTUSKAN

UNIVERSITAS AIRLANGGA TENTANG PANDUAN
PENYUSUNAN DOKUMEN UNTUK REGULASIDI RUMAH
Kesatu : Keputusan Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas

Airlangga tentang panduan penyusunan dokumen di Rumah
Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga Surabaya.
Kedua : Panduan penyusunan dokumenRumah Sakit Gigi dan Mulut
Universitas AirlanggaSurabaya sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Peraturan ini.
Ketiga : Panduan Penyusunan Dokumen Mutu sebagaimana dimaksud

dalam diktum kedua dipergunakan sebagai acuan bagi semua
unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas
Airlangga Surabaya dalam pembuatan dokumen.
Keempat : Panduan Penyusunan Dokumen ini merupakan bagian yang

tidak terpisahkan dari Pedoman Ketatausahaan Rumah Sakit
Gigi dan Mulut Universitas Airlangga Surabaya.
Kelima : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
DIREKTUR,

NIP. 195402101979011001
LAMPIRAN
NOMOR : 598/UN3.9.3/OT/2016
PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN REGULASI

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Dalam upaya mewujudkan visi Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga
Surabaya menjadi rumah sakit pendidikan terkemuka dalam pelayanan kesehatan
paripurna, dan menjadi rumah sakit terdepan dalam pendidikan dan penelitian di bidang
kesehatan. Dan peningkatan kualitas Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga
adalah suatu keniscayaan. Peningkatan kualitas pelayanan di Rumah Sakit Gigi dan
Mulut Universitas Airlangga harus selalu diupayakan. Hal tersebut karena dengan
pelayanan yang baik akan menjadi tempat yang baik pula untuk mendidik cara
menangani pasien secara baik dan meneliti cara menangani pasien secara lebih baik.
Panduan ini disusun dengan mengacu pada assessmen akreditasi Rumah Sakit
Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS) Edisi September Tahun 2011 dan Joint
Commission Internasional (JCI) Edisi keempat Tahun 2011.
B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Pedoman Penyusunan Dokumen di Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas
Airlangga ini adalah digunakan sebagai acuan bagi para pejabat dan pegawai
di lingkungan Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga Surabaya
dalam menyusun tata naskah yang sesuai dengan standar Akreditasi, sehingga
dicapai kesamaan pengertian dalam penatalaksanaan system
pendokumentasian.
2. Tujuan
Pedoman Penyusunan Dokumen Regulasi di Rumah Sakit Gigi dan Mulut
Universitas Airlangga Surabaya bertujuan untuk menyeragamkan
penatalaksanaan system dokumen di Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas
Airlangga, serta mendukung tertib administrasi pelaksanaan tugas pokok dan
fungsi organisasi.
C. Asas
Penyusunan dokumen di Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga
menganut asas tata naskah dinas, yaitu:
1. Efektif dan Efisien
Penyusunan Dokumen di Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga
dilakukan secara efektif dan efisien dalam penulisan, penggunaan bahasa
Indonesia yang baik, benar, dan lugas, serta dalam penerapannya.
2. Baku
Dokumen diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan, sejak proses penyusunan hingga penerapannya dilapangan.
3. Pertanggungjawaban
Penyusunan dokumen dapat dipertanggungjawabkan dari segi prosedur,
kewenangan, dan keabsahan.
4. Saling terkait
Kegiatan penyusunan dokumen di Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas
Airlangga saling terkait dengan penatalaksanaan ketatausahaan.
5. Aman
Dokumen di Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga harus aman secara
fisik dan substansi/isi, serta terkendali sejak proses penyusunan, pengabsahan,
pendistribusian, pemberkasan, hingga pengarsipan.
D. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Pedoman Penyusunan Dokumen di Rumah Sakit Gigi dan Mulut
Universitas Airlangga ini meliputi peraturan tentang prinsip, tata naskah, jenis, format,
prosedur, system penomoran, dan pendistribusian dokumen di Rumah Sakit Gigi dan
Mulut Universitas Airlangga, serta identitas unit kerja.
E. Pengertian
1. Akreditasi adalah pengakuan terhadap suatu lembaga yang diberikan oleh
badan yang berwenang setelah dinilai bahwa lembaga itu memenuhi syarat
kebakuan atau kriteia tertentu.
2. Bahasa Indonesia yang baik dan benar adalah bahasa Indonesia yang
digunakan sesuai dengan konteks situasinya dan sekaligus sesuai pula dengan
kaidahnya. Kaidah bahasa baku meliputi tata tulis (ejaan), tata bentukan kata
dan pilihan kata, tata kalimat, maupun tata paragraph.
3. Kebijakan adalah rangkaian konsep dan asas yang menjadi garis besar dan
dasar rencana dalam pelaksanaan suatu pekerjaan, kepemimpinan, dan cara
bertindak (tentang pemerintahan, organisasi, dsb.); pernyataan cita-cita, tujuan,
prinsip, atau maksud sebagai garis pedoman untuk manajemen dalam usaha
mencapai sasaran, garis haluan.
4. Identitas unit kerja adalah kode yang menunjukkan nama unit kerja di
lingkungan Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga, yang
susunannnya mengacu pada Susunan Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit
Gigi dan Mulut Universitas Airlangga sesuai peraturan Rektor…………………
5. Format adalah bentuk dan ukuran naskah yang menggambarkan susunan
redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambing, logo dan cap dinas.
6. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan (hanya mengatur sesuai
ketentuan).
7. Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana
sesuatu harus dilakukan, atau hal pokok yang menjadi dasar (pegangan,
petunjuk, dsb) untuk menentukan atau melaksanakan sesuatu.
8. Prosedur adalah tahap kegiatan untuk menyelesaikan suatu aktivitas, atau
metode langkah demi langkah secara pasti dalam memecahkan suatu
masalah.
9. Standar Prosedur Operasional (SOP) adalah suatu perangkat
instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja
rutin tertentu, atau langkah yang benar dan terbaik berdasarkan kesepakatan
bersama dalam melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi pelayanan yang
dibuat oleh fasilitas pelayanan kesehatan berdasarkan standar profesi.
10. Panduan Praktik Klinis (PPK) adalah bentuk SPO untuk standar pelayanan
kedokteran, yang disusun oleh staf medis dan dikoordinasikan oleh Komite
Medis.
BAB II
TATA NASKAH DOKUMEN DI RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT UNIVERSITAS
AIRLANGGA
A. Prinsip
Penyusunan dokumen memperhatikan prinsip:
1. SEDERHANA : Tidak berbelit, jelas, teliti, tepat, akurat, singkat, lengkap.
2. TERAPAN : Tidak teoritis (nice to know), Logis dan meyakinkan, Praktis
tetapi tetap ilmiah dan disusun mengikuti aturan yang berlaku, serta sudah
biasa dilaksanakan di lapangan.
B. Jenis dan Format Dokumen

Keputusan:
1. Pengertian
Adalah naskah yang bersifat mengarahkan/mengatur, memuat kebijakan
pokok, bersifat umum dan dapat merupakan dasar bagi penyusunan naskah
dinas lainnya.
2. Susunan
1) Judul
a. Judul Keputusan memuat keterangan mengenai jenis, nomor, tahun
penetapan dan nama peraturan.
b. Nama Keputusan dibuat secara singkat dan mencerminkan isi
peraturan.
c. Judul ditulis seluruhnya dengan huruf kapital yang diletakkan ditengah
margin, tanpa diakhiri tanda baca.
2) Pembukaan
A. Pembukaan keputusan terdiri dari hal-hal berikut:
a. Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis
seluruhnya dengan huruf kapital yang diletakkan ditengah margin
dan diakhiri dengan tanda baca koma (,).
b. Konsiderans diawali dengan kata “menimbang”
1) Konsiderans memuat uraian singkat mengenai pokok-pkok pikiran
yang menjadi latar belakang dan alas an pembuatan Keputusan.
2) Pokok-pokok pikiran dan konsiderans memuat unsur yuridis, dan
sosiologis yang menjadi latar belakang pembuatannya.
3) Pokok-pokok pikiran yang hanya menyatakan bahwa keputusan
dianggap perlu untuk dibuat adalah kurang tepat karena tidak
mencerminkan tentang latar belakang dan alasan dibuatnya
peraturan.
4) Jika konsiderans memuat lebih dari satu pokok pikiran
dirumuskan dalam rangkaian kalimat yang merupakan kesatuan
pengertian.
5) Tiap-tiap pokok pikiran diawali dengan huruf abjad dan
dirumuskan dalam satu kalimat yang diawali dengan kata “bahwa”
dan diakhri dengan tanda baca titik koma (;).
c. Dasar hukum diawali dengan kata “mengingat”
1) Dasar hukum memuat dasar kewenangan pembuatan Keputusan.
2) Peraturan perundang-undangan yang digunakan sebagai dasar
hukum hanya peraturan perundang-undangan yang tingkatannya
sama atau lebih tinggi.
3) Jika jumlah peraturan perundang-undangan yang dijadikan dasar
hukum lebih dari satu, urutan pencantuman perlu memperhatikan
tata urutan peraturan perundang-undangan dan jika tingkatannya
sama disusun secara kronologis berdasarkan saat pengundangan
atau penetapannya.
4) Undang-undang dan peraturan pemerintah perlu dilengkapi
dengan pencantuman (lembaga Negara) yang diletakkan diantara
tanda baca kurung.
d. Diktum terdiri dari:
1) Kata “MEMUTUSKAN” yang tertulis seluruhnya dengan huruf
kapital tanpa spasi diantara suku kata dan diakhiri dengan tanda
baca titik dua (:) serta diletakkan di tengah margin.
2) Kata “menetapkan” yang dicantumkan sesudah kata
“memutuskan” disejajarkan dengan kata “menimbang” dan
“mengingatkan” huruf awal kata “Menetapkan” ditulis dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:).
3. Batang tubuh
Bagian batang tubuh keputusan terdiri dari:
a) Semua substansi peraturan perundang-undangan yang dirumuskan dalam
pasal-pasal;
b) Substansi pada umumnya dikelompokkan ke dalam:
(1) Ketentuan umum;
(2) Materi pokok yang diatur;
(3) Ketentuan sanksi (jika diperlukan);
(4) Ketentuan peralihan (jika diperlukan);
(5) Ketentuan penutup.
4. Penutup
a) Tempat (kota sesuai dengan alamat instansi) dan tanggal penetapan
keputusan;
b) Tanda tangan pejabat yang menetapkan keputusan;
c) Nama lengkap pejabat yang menandatangani keputusan.
5. Distribusi
Peraturan yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang berkepentingan
oleh (Tim Akreditasi Rumah Sakit) di Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas
Airlangga.
6. Hal yang perlu diperhatikan
a) Naskah asli dan salinan peraturan yang diparaf harus disimpan.
b) Penomoran peraturan terdiri dari tulisan “NOMOR” nomor naskah (nomor
urut dalam satu tahun berjalan), tulisan “TAHUN” dengan huruf kapital, dan
tahun terbit.
c) Nomor halaman ditulis dengan menggunakan nomor urut angka arab dan
dicantumkan secara simetris di pojok bawah hubung (-) sebelum dan
sesudah nomor, kecuali halaman pertama naskah dinas yang
menggunakan kop naskah dinas tidak perlu mencantumkan nama halaman.
7. Contoh format
1) Contoh Format
BENTUK
BAKU

Jalan Mayjend Prof. Dr. Moestopo No. 47 Surabaya 60132, Telp.031-5053196
Website www.rsgmp.fkg.unair.ac.id, email:rsgmp.fkg.unair@gmail.com
KEPUTUSAN DIREKTUR
Judul peraturan
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT UNIVERSITAS AIRLANGGA yang ditulis dengan
NOMOR……………… huruf kapital
TENTANG
Memuat alasan
…………………………………………………………………………………………………. tentang perlu
ditetapkannya
peraturan
Menimbang: Bahwa…………………………………………………………………………………
Memuat peraturan
Bahwa……………………………………………………………………………….. perundang-
undangan yang
menjadi dasar
Mengingat: 1. ………………………………………………………………………………………… ditetapkannya
2. ..………………………………………………………………………………………. peraturan
MEMUTUSKAN
Menetapkan : Peraturan Direktur tentang buku Pedoman/Panduan SOP
tentang…………………………………………
………………………………………………………………………………………………dst. Memuat substansi
tentang kebijakan
yang ditetapkan.
Pasal 1
………………………………………………………………………………………………………………………
Pasal 2
………………………………………………………………………………………………………………………
Dst
Kota sesuai dengan
lamat instansi dan
tanggal
Ditetapkan di…………………………………. penandatanganan
Pada tanggal ………………………………….
Tembusan, Kpd Yth: Direktur

Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga Nama jabatan
dan nama
lengkap yang
ditulis dengan
huruf kapital
tanpa gelar
Nama Lengkap
2) Pedoman
a. Pengertian
Pedoman adalah naskah dinas yang memuat acuan yang bersifat umum
dilingkungan instansi pemerintah yang perlu dijabarkan ke dalam
petunjuk operasional/ teknis dan penerapannya disesuaikan dengan
karakteristik instansi/organisasi yang bersangkutan.
b. Susunan
1) Lembar Lampiran
a) Logo instansi yang diletakkan secara simetris.
b) Tulisan lampiran peraturan, nomor, tentang dan nama pedoman
ditulis dengan huruf kapital.
c) Tulisan nama pedoman ditulis dengan huruf kapital secara
simetris.
2) Kepala
Bagian kepala pedoman terdiri dari:
a) Tulisan pedoman, yang dicantumkan ditengah atas ditulis dengan
huruf kapital.
b) Judul pedoman yang ditulis secara simetris dengan huruf kapital.
3) Batang tubuh
Pendahuluan yang berisi latar belakang/dasar pemikiran/maksud,
tujuan/ruang lingkup/tata urut, dan pengertian.
a) Materi pedoman
b) Penutup, yang terdiri dari hal yang harus diperhatikan,
penjabaran lebih lanjut, dan alamat pembuat pedoman yang
ditujukan kepada para pembaca/pengguna atau mereka yang
akan menyampaikan saran penyempurnaan.
Pedoman Pengorganisasian RS, batang tubuh terdiri dari:
BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT
BAB III VISI, MISI, NILAI, MOTO RUMAH SAKIT
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT
BAB V URAIAN JABATAN
BAB VI TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VII POLA KETENAGAKERJAAN DAN KUALIFIKASI PERSONEL
BAB VIII KEGIATAN ORIENTASI
BAB IX PERTEMUAN/RAPAT
BAB X PELAPORAN
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
BAB XI PENUTUP
Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja, batang tubuh terdiri dari:
BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT
BAB III VISI, MISI, NILAI, MOTO RUMAH SAKIT
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
BAB VI URAIAN JABATAN
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VIII POLA KETENAGAKERJAAN DAN KUALIFIKASI PERSONEL
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI
BAB X PERTEMUAN/RAPAT
BAB XI PELAPORAN
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
Pedoman Pelayanan Unit Kerja, batang tubuh terdiri atas:

BAB I PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
2. Tujuan Pedoman
3. Ruang Lingkup Pelayanan
4. Batasan Operasional
5. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
1. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
2. Distribusi Ketenagaan
3. Pengaturan Jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
1. Denah Ruangan
2. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
8. Standar Prosedur Operasional (SPO)

Berdasarkan Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi Edisi Tahun 2012
yang diterbitkan oleh Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS), selaku Lembaga
Akreditasi yang diberi kewenangan oleh Menteri Kesehatan RI untuk
melakukan penilaian dan memberikan pengakuan atas standar
penyelenggaraan rumah sakit di Indonesia, format SPO disusun sebagai
berikut:
a. Kepala
Bagian kepala SPO berupa kotak heading yang berisi delapan kotak, terdiri
dari:
1. Logo dan nama rumah sakit
2. Judul SPO, diberi judul/nama SPO sesuai proses kerjanya
3. Nomor dokumen, diisi dengan nomor SPO sebagaimana ketentuan.
4. Nomor revisi, diisi dengan status revisi. Untuk SPO harus diberi nomor
00, revisi pertama nomor 01, dan seterusnya.
5. Halaman, diisi nomor halaman dan mencantumkan pula total halaman
SPO dimaksud. Halaman pertama dari total lima halaman ditulis dengan
1/5, halaman kedua ditulis dengan 2/5 halaman, halaman kelima ditulis
dengan 5/5.
6. Tulisan “STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL” ditulis dengan huruf
kapital secara simetris.
7. Tanggal terbit dokumen, diisi dengan tanggal diberlakukannya SPO
dimaksud.
8. Pengabsahan dokumen oleh pimpinan tertinggi berupa tulisan
“Ditetapkan:”, pembubuhan tanda tangan Direktur dan nama pejabat
Direktur yang diletakkan secara simetris. Tanda tangan hanya
dicantumkan pada halaman pertama SPO.
Kotak heading dicetak pada setiap halaman. Untuk halaman pertama,

kotak heading harus lengkap, untuk halaman berikutnya hanya memuat
kotak 1) hingga kotak 5).
b. Batang Tubuh
1) SPO non medis
a) Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci:
“Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk…………………”
c) Kebijakan : berisi kebijakan Direktur/Pimpinan RS yang mendasari
pembuatan SPO dimaksud. Kebijakan memuat judul atau nomor
peraturan perundangannya. Kebijakan yang efektif haruslah:
Rasional, Relevan, Wajar, direvisi bila diperlukan, Disosialisasikan
dengan adekuat.
d) Prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
Setiap langkah kegiatan harus dinyatakan dengan kalimat
perintah/instruksi. (PERINTAH AKTIF UNTUK DILAKSANAKAN)!!!
e) Unit Terkait : berisi unit-unit yang terkait dalam proses kerja
tersebut.
2) Panduan Praktik Klinis (SPO medis)
Panduan Praktik Klinis memuat sekurang-kurangnya mengenai:
a) Pengertian
b) Anamnesis
c) Pemeriksaan Fisik
d) Kriteria Diagnosis
e) Diagnosis Banding
f) Pemeriksaan Penunjang
g) Terapi
h) Edukasi
i) Prognosis
j) Kepustakaan
a. Format Halaman Pertama
KOTAK 1 KOTAK 2
PROSEDUR………………………
KOTAK 3 KOTAK 4 KOTAK 5
No.
Revisi
No. Dokumen No. Revisi Halaman diisi: 0
……………….. ………………. 1/.. Bila
tidak
ada
revisi
KOTAK 8
KOTAK 6 KOTAK 7
Dikosongi
RUMAH SAKIT GIGI & MULUT Tanggal terbit Ditetapkan, Diisi oleh
U N I V E R S I TA S A I R L A N G G A PARS
………………. Direktur,
MAYJEN. PROF. DR. MOESTOPO 47
SURABAYA
Telp/ Fax. (031)5053196 NIP. 195402101979011001
E-mail :
rsgmp.fkg.unair@gmail.com
KOTAK 9 KOTAK 10
1.
PENGERTIAN 2.
KOTAK 11 KOTAK 12
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk

………………………………..
KOTAK 13 KOTAK 14
KEBIJAKAN
KOTAK 15 KOTAK 16
1. …
PROSEDUR 2. …
3. …
KOTAK 17 KOTAK 18
1. …..
UNIT TERKAIT 2. ….
3. ……
4. dst.
b. Untuk halaman kedua dan seterusnya:
Kotak 1 Kotak 2
Kotak 3 Kotak 4 Kotak 5
No. Dokumen No. Revisi Halaman

……………….. ………………. 2/..

Kotak 6 Kotak 7 Kotak 8
Tanggal Terbit Ditetapkan
Kotak heading (kotak 1-8)  dicetak pada halaman pertama

Kotak heading (kotak 1-5)  dicetak pada setiap halaman berikutnya
a) Kotak 1 (logo dan nama RS)
- Logo RS : Logo RS Gigi dan Mulut UNAIR
- Nama RS : baris 1 : Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga
baris 2 : Surabaya
- Font : Arial 12
- Posisi : rata tengah (center)
b) Kotak 2 (judul SPO)
- Dimulai dengan judul SPO
Contoh:
PEMBUATAN LAPORAN OPERASI, Huruf Kapital, Arial (ukuran 14),
bold, rata tengah.
c) Kotak 3 (nomor SPO)
- Baris 1 : kata Nomor tidak diikuti tanda titik dua (:)
- Baris 2 : nomor SPO
- Font : Arial (ukuran 12)
d) Kotak 4 (nomor revisi SPO)
- Baris 1 : kata Revisi tidak diikuti tanda titik dua (:)
- Baris 2 : nomor menggunakan angka dua digit, sesuai status revisi
SPO tersebut. Untuk dokumen baru diberi nomor 00, dokumen revisi 01,
dst.
e) Kotak 5 (halaman)
- Baris 1 : kata Halaman tidak diikuti tanda titik dua (:)
- Baris 2 : diberi nomor dengan angka biasa (bukan angka romawi),
angka pertama menunjukkan nomor halaman dimaksud, angka kedua
menunjukkan jumlah total halaman, dipisahkan dengan tanda garis miring
(/), contoh halaman kedua dari lima halaman ditulis 2/5.
f) Kotak 6 (Prosedur Tetap)
- Diisi kata : STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
- Huruf kapital, Arial (ukuran disesuaikan), bold, rata tengah (center).
g) Kotak 7 (Tanggal terbit)
- Baris 1 : kata Tanggal Terbit tidak diikuti tanda titik dua (:)
- Baris 2 : Tanggal SPO diterbitkan, seusia dengan tanggal
pemberlakuan SPO, tanggal ditulis dengan angka, bulan ditulis lengkap
dengan angka empat digit. Contoh: 2 Maret 2010, bukan 02-03-2010.
h) Kotak 8 (Pengesahan)
Khusus untuk halaman pertama berlaku ketentuan:
- Baris 1 : kata Ditetapkan tidak diikuti tanda titik dua (:)
- Baris 2 : kata Direktur diikuti dengan tanda koma (,)
- Baris 3-6 : ruang tanda tangan
- Baris 7 : nama Direktur, ditulis lengkap dengan gelar sesuai
ketentuan Ejaan Yang Disempurnakan (EYD) tanpa diberi garis bawah.
- Baris 8 : NIP Direktur, terdiri dari angka 18 digit, ditulis disambung,
antara kata NIP dengan angka tidak dipisahkan dengan tanda titik dua (:)
Contoh : NIP 195506131983031013
- Font : Arial (ukuran disesuaikan)
1) Kotak Isi (kotak 9-20)
a) Kotak 9
- Ditulis : PENGERTIAN
- Huruf kapital, Arial 12, bold, rata kiri (align text left)
b) Kotak 10
- Berisi penjelasan dan/atau defines tentang istilah yang mungkin sulit atau
menyebabkan salah pengertian.
- Bila terdapat beberapa definisi, diawali nomor urut dengan angka 1,2,3,
dst.
- Font Arial 12, justify.
c) Kotak 11
- Ditulis : TUJUAN
- Huruf kapital, Arial 12, bold, rata kiri (align text left).
d) Kotak 12
- Berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik.
- Kata kunci : Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk…………..
- Bila terdapat beberapa tujuan, diawali nomor urut dengan angka 1,2,3,dst.
e) Kotak 13
- Ditulis : KEBIJAKAN
f) Kotak 14
- Berisi kebijakan yang menjadi dasar dan garis besar dibuatnya SPO
tersebut.
- Bila terdapat beberapa kebijakan, diawali nomor urut dengan angka 1,2,3,
dst.
g) Kotak 15
- Ditulis : PROSEDUR
h) Kotak 16
- Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu, staf/petugas yang
berwenang, alat/formulir/fasilitas yang digunakan, waktu, frekuensi dalam
proses kerja yang digunakan.
- Bila memungkinkan diuraikan secara lengkap unsur-unsur yang
menyangkut unsur SIAPA, APA, DIMANA, KAPAN dan BAGAIMANA
(who, what, where, when, how).
- Langkah prosedur  diawali nomor urut dengan angka 1,2,3, dst.
i) Kotak 17
- Ditulis : UNIT TERKAIT
j) Kotak 18
- Berisi unit-unit kerja yang terkait dalam proses kerja tersebut.
- Bila terdapat beberapa unit kerja terkait, diawali nomor urut dengan angka
1,2,3,dst.
4. Program
Pengertian program, antara lain:
a. Sebuah rencana kegiatan/pekerjaan yang akan dilaksanakan, termasuk
waktu kapan setiap kegiatan itu harus terjadi atau akan dilaksanakan (Collin
Cobuild English Language).
b. Sebuah rencana yang baku tentang rangkaian kegiatan, daftar tugas, dsb.
(Logman).
c. Sebuah prosedur untuk menyelesaikan masalah (problem solving), termasuk
pengumpulan data, memprosesnya dan presentasi hasilnya (American
Hertige Dictionary).
d. Sebuah rencana tentang apa yang akan dikerjakan (Oxforf Advanced
Learner’s Dictionary of Current English).
e. Penjabaran terperinci tentang strategi dan langkah-langkah yang
dipergunakan untuk mencapai tujuan lembaga (Buku Panduan Perencanaan
Strategis dan Pengukuran Kinerja yang dikeluarkan oleh Kantor Menteri
Negara riset dan Teknologi RI, 1999).
Program merupakan rencana kegiatan, baik jangka pendek, menengah, maupun

panjang akan dilaksanakan disusun secara rinci sehingga secara jelas dapat
diketahui:
a. Langkah-langkah dalam melaksanakan kegiatan,
b. Siapa yang melakukan kegiatan dan bagaimana melaksanakan tugas,
c. Sasaran, tujuan, dan waktu pelaksanaan kegiatan, dan digunakan untuk
mencapai tujuan lembaga/unit kerja.
Bentuk program:
a. Rencana Strategis (Renstra)
b. Rencana Kerja dan Anggaran (RKA)
c. Rencana Bisnis dan Anggaran (RBA) atau Business Plan
d. Rencana kerja tahunan unit kerja.
Sistematika penulisan program:

a. Pendahuluan, berisi hal-hal yang bersifat umum yang terkait dengan
program.
b. Latar Belakang,merupakan justifikasi atau alas an mengapa program
tersebut disusun. Dilengkapi dengan data yang akurat dan mutakhir.
c. Tujuan umum dan Tujuan Khusus, merupakan tujuan program. Tujuan
umum adalah tujuan secara garis besar, sedangkan tujuan khusus adalah
tujuan secara rinci/spesifik.
d. Pembiayaan, berisi sumber dana yang digunakan, dilengkapi dengan
Rencana Anggaran Biaya (RAB).
e. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan, adalah langkah-langkah kegiatan
yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan program tersebut.
f. Cara Melaksanakan Kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan.
g. Sasaran, adalah target per tahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan program. Sasaran yang baik kriteria “SMART”.
 Spesific (menggambarkan hasil yang spesifik yang diinginkan dengan
tolok ukur yang jelas).
 Measurable (terukur dan dapat digunakan)
 Aggressive but attainable (menantang tapi tetap dapat tercapai)
 Result oriented (hasil terukur, menspesifikasikan hasil yang ingin
dicapai).
 Time bound (dapat dicapai dalam waktu relative pendek atau kurang dari
satu tahun). untik program jangka menengah dan jangka panjang (lebih
dari lima tahun). Dibuat sasaran antara.
h. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan, merupakan perencanaan waktu
melaksanakan langkah-langkah kegiatan. Untuk program tahunan, jadwal
yang dibuat adalah jadwal selama satu tahun, sedangkan untuk program
jangka menengah dan jangka panjang, dibuat jadwal sesuai jangka waktu
program dengan satuan waktu tahun.
Contoh:
BULAN
No. KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Pembentukan
Tim
2. Rapat Tim
3. Dst.
i. Evaluasi Pelaksanaan dan Pelaporannya

Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah kurun waktu/periode berapa lama
dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa saja yang
melakukan. Yang dimaksud dengan pelaporan disini adalah pelaporan
evaluasi, yaitu bagaimana membuat dan ditujukan kepada siapa.
j. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan Pencatatan menjelaskan
bagaimana melakukan pencatatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
k. Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun waktu
(kapan) laporan harus diserahkan, serta kepada siapa saja laporan tersebut
ditujukan.
l. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program secara menyeluruh,
yaitu bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus
dilaksanakan.
D. Sistem Penomoran Dokumen

Sistem penomoran dokumen tidak berbeda dengan sistem penomoran naskah
dinas yang telah ditetapkan pada Peraturan Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut
Universitas Airlangga Surabaya Nomor…. Tahun 2013 tentang Pedoman
Ketatausahaan di Lingkungan Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga
Surabaya. Namun, khusus untuk SPO ditetapkan system berbeda untuk
memudahkan pemilahannya.
Pada penomoran dokumen, ada yang menyertakan identitas unit kerja terkait
sebagai penanda penyusunnya. Seiring dengan dinamika yang terjadi, telah
dibentuk beberapa unit kerja baru atau perubahan nomenklatur unit kerja,
sehingga dilakukan penyesuaian identitas unit kerja sebagaimana yang
tercantum pada Peraturan Rektor NOMOR 27/H3/KR/2012 tentang Organisasi
dan Tata Kerja Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga.
Penomoran Dokumen
1. Keputusan
Penomoran Peraturan terdiri dari tulisan NOMOR, yang merupakan nomor urut
dalam satu tahun berjalan, dan tulisan TAHUN yang merupakan tahun terbit.
Contoh Penomoran:
KEPUTUSAN
NOMOR: /UN3.9.3/2016
TENTANG
PEDOMAN………………………..
2. Pedoman/Panduan
Mengingat bahwa Pedoman merupakan lampiran Keputusan, penomoran Pedoman
sama dengan penomoran Keputusan yang mengantarkannya. Penomoran Pedoman
dituangkan pada lembar pertama penetapannya dan pada lembar pemisah.
Susunan nomor terdiri dari tulisan NOMOR, yang merupakan nomor urut dalam satu
tahun berjalan, dan tulisan TAHUN yang merupakan tahun terbit.
DIREKTUR,
Prof. Coen Pramono D, drg., SU., Sp.BMM(K)

NIP. 195402101979011001
NOMOR : ... /UN3/2016
Tentang
PENETAPAN VISI, MISI, DAN TUJUAN

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka operasionalisasi pengelolaan Rumah

Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga, maka perlu
dilakukan penetapan visi, misi dan tujuan di Rumah Sakit
tersebut;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a, perlu menetapkan Keputusan Rektor tentang
Penetapan Visi, Misi, dan Tujuan Rumah Sakit Gigi dan Mulut
di Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga;

Nomor 4437);
Nomor 748).
5535).
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN REKTOR UNIVERSITAS AIRLANGGA

TENTANG PENETAPAN VISI, MISI, DAN TUJUAN RUMAH
Kesatu : Menetapkan Visi Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas

Airlangga adalah:
Menjadikan Rumah Sakit Gigi dan Mulut sebagai Rumah Sakit
Gigi dan Mulut Pendidikan terkemuka di tingkat nasional dan
internasionaldalam memberikan pelayanan paripurna,
pemdidikan penelitian di bidang kesehatan, khususnya di
bidang kesehatan gigi dan mulut.
Kedua : Menetapkan Misi Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas

Airlangga adalah:
a. Menyelenggarakan fungsi pelayanan di bidang
kedokteran gigi yang terintegrasi, bermutu,
paripurna dan mengutamakan keselamatan
pasien;
b. Menjadi pusat rujukan pelayanan bidang
kedokteran gigi dan kesehatan lainnya yang
berkaitan dengan kesehatan gigi dan mulut;
c. Menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan
terintegrasi bidang kedokteran gigi dan kesehatan
lainnya yang terkait untuk menghasilkan lulusan /
tenaga kesehatan yang kompeten di bidangnya;
d. Melakukan penelitian terintegrasi berbasis
keunggulan bidang kedokteran gigi serta bidang
kesehatan lainnya yang berorientasi pada produk
inovasi;
e. Mengembangkan manajemen rumah sakit yang
produktif, efisien, bermutu dan berbasis kinerja.
f. Memberikan suasana pelayanan rumah sakit
yang nyaman, aman, ramah, efisien dan efektif.
g. Melayani dengan cepat, profesional, terjangkau
dan aman sesuai kaidah patient safety.
Ketiga : Menetapkan Tujuan Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas

Airlangga adalah:
1. Memberikan Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
secara paripurna.
2. Sebagai tempat untuk menjalankan pendidikan bagi
Calon Dokter Gigi dan Dokter Gigi Spesialis di Fakultas
3. Sebagai tempat untuk melakukan penelitian masalah
kesehatan khususnya di bidang kesehatan gigi dan
mulut guna kemajuan IPTEKDOKGI menuju masyarakat
sehat.
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
REKTOR,

NIP. 196508061992031002

Edit Tata Kelola Kepemimpinan Dan Pengarahan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Edit Tata Kelola Kepemimpinan Dan Pengarahan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Salinan

SURAT KEPUTUSAN REKTOR UNIVERSITAS AIRLANGGA

ORGANISASI DAN TATA KERJA

REKTOR UNIVERSITAS AIRLANGGA

Menimbang : a. Bahwa Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga

b. Bahwa dalam Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas

c. Bahwa guna kesempurnaan operasionalisasi Rumah Sakit Gigi

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003

Menetapkan : PERATURANREKTOR TENTANG ORGANISASI DAN TATA

Visi Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga

Misi Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga

Misi Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga adalah:

Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga berasaskan:

1) Direksi dalam menjalankan tugas dan fungsinya wajib memperhatikan,

1) Direktur Utama mempunyai tugas memimpin pengelolaan Rumah Sakit dengan

1) Pembentukan instalasi ditetapkan oleh Direktur Utama rumah sakit sesuai

Prof. Dr. Moh. Nasih, SE., MT., Ak., CMA

PERATURAN INTERNAL (HOSPITAL BY LAWS)

DIREKTUR RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT UNIVERSITAS AIRLANGGA

MENIMBANG : a. Bahwa dengan adanya Undang-Undang Pendidikan Kedokteran

b. Perubahan paradigma kerumahsakitan, dimana Rumah Sakit

c. Adanya paradigma baru dimana rumah sakit yang sebelumnya

d. Bahwa untuk mengatur hubungan, hak dan kewajiban,

e. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada

2. Undang-undang Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendidikan

3. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

4. Undang-Undang Pendidikan Kedokteran Nomor 20 Tahun 2013

5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 57 Tahun 1954

6. Peraturan Pemerintah Nomor 30 Tahun 2006 tentang Penetapan

7. Peraturan Pemerintah Nomor 4 Tahun 2014 tentang

8. Peraturan Pemerintah Nomor 30 tahun 2014 tentang statuta

9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755 tahun 2011 tentang

10. Keputusan Majelis Wali Amanah Universitas Airlangga Nomor

11. Peraturan Rektor RSGM UNAIR Universitas Airlangga Nomor

12. Surat Pernyataan Rektor Universitas Airlangga Nomor 196/UN3

13. Keputusan Rektor RSGM UNAIR Universitas Airlangga Nomor

MENETAPKAN : PERATURAN DIREKTUR RSGM UNAIR TENTANG PERATURAN

PERTAMA : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT

KEDUA : Memberlakukan Peraturan Internal (Hospital By Laws) di Rumah

KELIMA : Surat Keputusan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

Prof Coen Pramono D, drg.,SU.,Sp.BM(K)

Dalam peraturan Direktur RSGM UNAIR ini yang dimaksud dengan :

(2) Visi Dan Misi

Sejarah Pendirian, Kelas, Alamat dan Logo

(1) Tuntutan perkembangan ilmu pengetahuan, pelayanan dan teknik di bidang

LATAR BELAKANG PATIENT SAFETY

Palang Berwarna Hijau Dengan Latar Belakang Berwarna Putih

Logo Universitas Airlangga Dalam Lambang Palang Hijau

TUGAS DAN FUNGSI RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT UNAIR

KEWENANGAN DAN TANGGUNG JAWAB

Kewenangan Pemerintah Daerah

Tanggung Jawab Pemerintah Daerah

(1) Susunan organisasi Rumah Sakit, terdiri dari :

STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT

Pengangkatan dan Pemberhentian

Ketua dan Sekretaris Dewan Pengawas

Dewan Pengawas berfungsi sebagai governing body di RSGM UNAIR dalam

(1) Dewan Pengawas dalam melakukan tugasnya berkewajiban :

Wewenang Dewan Pengawas

Dalam melaksanakan tugas dan kewajibannya, Dewan Pengawas mempunyai

TATA KERJA DEWAN PENGAWAS

Pembatalan Putusan Rapat

Cap Dewan Pengawas berbentuk bulat, seperti gambar berikut: