PEMBERIAN KERINGANAN BIAYA

PERAWATAN PASIEN
NOMOR DOKUMEN NOMOR REVISI HALAMAN

365/B.6/UN3.9.3/OT/2016 1/3

TANGGALTERBIT DITETAPKAN

RUMAH SAKIT GIGI & MULUT DIREKTUR RSGM UNAIR,

U N I V E R S I TA S A I R L A N G G A
MAYJEN. PROF. DR. MOESTOPO 47 10/08/2016
SURABAYA
Telp/ Fax. (031)5053196 PROF. COEN PRAMONO D, DRG., SU., SP.BM
E-mail : NIP.19540210.1979011.001
rsgmp.fkg.unair@gmail.com

PENGERTIAN Suatu tatanan untuk memberikan dispensasi biaya perawatan kepada

pasien agar dapat membayar sesuai dengan nilai tagihan.
TUJUAN Memberi jalan kepada pasien dalam rangka pembayaran biaya
perawatan.
KEBIJAKAN 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003 tentang
Sistem Pendidikan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4301);
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437);
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 153,
Tambahan Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 57 Tahun 1954
tetang Pendirian Universitas Airlangga di Surabaya sebagaimana
diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 3 Tahun 1955 tentang
Pengubahan Peraturan Pemerintah Nomor 57 Tahun 1954 Nomor
99 Tambahan Lembaran Negara Nomor 695 juncto Lembaran
Negara Republik IndonesiaTahun 1955 Nomor 4 Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 748).
5. Peraturan Pemerintah Nomor 30 Tahun 2004 tentang Statuta
Universitas Airlangga (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 100, tambahan Lembaran Negara Nomor 5535).
6. Keputusan Majelis Wali Amanat Universitas Airlangga Nomor
1032/UN3.MWA/K/2015 tentang Pengangkatan Rektor Universitas
Airlangga Periode 2015-2020.
 PEMBERIAN KERINGANAN BIAYA
PERAWATAN PASIEN

NO.
NO. REVISI HALAMAN
DOKUMEN

2/3
365/B.6/UN3.9.3/OT/2016

RUMAH SAKIT GIGI & MULUT

UNIVERSITAS AIRLANGGA
7. Surat Pernyataan Rektor Universitas Airlangga Nomor 196/UN3
tentang kepemilikan Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas
Airlangga;
8. Keputusan Rektor Universitas Airlangga Nomor 21/UN3/2016
tentang Pemberhentian dan Pengangkatan Direktur dan Wakil
Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga.
9. Keputusan Rektor Universitas Airlangga Nomor 403/UN3/ 2016
tentang Pengelola Rumah Sakit Gigi dan Mulut pada Fakultas
Kedokteran Gigi Universitas Airlangga.
PROSEDUR 1. Pasien/keluarga pasien mengajukan permohonan keringanan ke
Kepala Bagian Tata Usaha.
2. Kepala Bagian Tata Usaha menelaah permohonan tersebut dan
berkonsultasi dengan direktur untuk masalah tersebut.
3. Kepala Bagian Tata Usaha memberikan penawaran untuk mencicil
biaya perawatan kesehatan kepada Pasien/Keluarga pasien sesuai
dengan kemampuan.
4. Setelah mencapai kesepakatan, pasien/keluarga pasien membuat
surat pernyataan bermaterai untuk mencicil sesuai dengan
kesepakatan tersebut.
5. Bagian keuangan merekap cicilan pembayaran tersebut sampai
dinyatakan lunas.
Instalasi Gawat Darurat / IGD Instalasi Gizi & Nutrisi / Hospital
Instalasi Rawat Inap / IRNA Pantry
Instalasi Rawat Jalan / IRJ / Poliklinik Instalasi Patologi Klinik
Instalasi Bedah Sentral / IBS Instalasi / Depo Farmasi / Apotek
Ruang Pulih Sadar/Recovery Departemen Anestesi &
UNIT TERKAIT Room/RR Reanimasi
Ruang Perawatan Intensif /High Care Departemen Bedah Umum
Unit/HCU Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Instalasi Sterilisasi Sentral / Central Departemen Ilmu Kesehatan
Steril Services Department / CSSD Anak
Instalasi Radiologi / Radiologi Instalasi Kamar Jenazah
 PEMBERIAN KERINGANAN BIAYA
PERAWATAN PASIEN

NO.
NO. REVISI HALAMAN
DOKUMEN

3/3
365/B.6/UN3.9.3/OT/2016

RUMAH SAKIT GIGI & MULUT

UNIVERSITAS AIRLANGGA
Kedokteran Gigi Lainnya (tuliskan)
__________________