E1/ARF-A/SBM/17

Rev 0/Apr '14

ACCIDENT REPORT FORM - PRELIMINARY REPORT
FORMULIR LAPORAN KECELAKAAN - LAPORAN AWAL

GENERAL INFORMATION
Informasi Umum
Vessel/Dept/Div : Location : Vessel speed :
Knots*
Kapal/Dept/Div Lokasi Kecepatan kapal
Date of Occurrence : Current speed :
Lat* Long* Knots*
Kecepatan arus
Time of Occurrence : Weather : Wave height : Wind speed :
M* Knots*
Waktu Kejadian Cuaca Tinggi gelombang Cuaca
DESCRIPTION OF ACCIDENT
Gambaran Kecelakaan

Describe clearly the occurance (including the surrounding situation, condition, and the task performed when the accident occur)
Uraikan dengan jelas tentang kejadian (termasuk situasi sekitar, kondisi, dan pekerjaan yang dilakukan saat kecelakaan terjadi)

Attach supporting evidence (photo, sketch, etc) if possible

Lampirkan bukti pendukung (foto, sketsa, dll) jika memungkinkan
Immediate action taken
Tindakan segera yang telah dilakukan

INJURED PERSON DAMAGES AND LOSSES

Korban Kerusakan dan Kehilangan
Name / Rank Nature of Injuries Treatment Given Name of Property Description of Damages / Losses
Nama / Jabatan Luka Yang Dialami Perawatan Yang Diberikan Nama Properti Uraian Kerusakan / Kehilangan
 First Aid  Fatality
 Medical Treatment

 First Aid  Fatality

 Medical Treatment

 First Aid  Fatality

 Medical Treatment

 First Aid  Fatality

 Medical Treatment

ORIGINATOR DIRECT SUPERIOR OF ORIGINATOR

Pelapor Atasan langsung pelapor
Name : Date / Time : Name : Date / Time :
Nama Tanggal / Waktu Nama Tanggal / Waktu
Rank : Signature : Rank : Signature :
Jabatan Tanda Tangan Jabatan Tanda Tangan
* Only for accident onboard or off shore / Hanya untuk kecelakaan di kapal atau laut

Please Submit to QHSE Department or fax to (6221) 5305203 within 1 x 24 hour after the accident
Serahkan kepada QHSE Department atau fax ke (6221) 5305203 tidak lebih dari 1 x 24 jam setelah kecelakaan

Filled by QHSE Department / Diisi oleh QHSE Department

Received by (Name/sign/date) : Investigation Lead by:
Diterima oleh (Nama/paraf/tanggal) Investigasi dipimpin oleh
Report Number :
No. Laporan

Page 1 of 1