E1/ARF-B2/SBM/17

Rev 0/Apr '14

ACCIDENT REPORT FORM - INTERVIEW RESULT FORM
FORMULIR LAPORAN KECELAKAAN - FORMULIR HASIL WAWANCARA

Note / Catatan :
Use separate form for each interviewee / Gunakan form terpisah untuk tiap personil yang diwawancara Report No :
Continue on separate sheet if necessary / Lanjutkan di kertas terpisah jika perlu

Vessel/Dept/Div : Date of Interview :

Kapal/Dept/Div Tanggal Wawancara
Date of occurance :
Method of Interview / Metode wawancara :
Tanggal Kejadian
Direct (face to face) Indirect (by phone)
Time of Occurance :
Langsung (tatap muka) Tidak langsung (via telepon)
Waktu Kejadian
Description of when the accident occurred
Penjelasan kapan kecelakaan terjadi

Description of where the accident occurred

Penjelasan dimana kecelakaan terjadi

Description of how the accident occurred

Penjelasan bagaimana kecelakaan terjadi

Interviewee / Yang Diwawancara :

Name : Rank : Sign : Date :
Nama Jabatan Paraf Tanggal
Interviewer / Yang Mewawancarai :
Name : Rank : Sign : Date :
Nama Jabatan Paraf Tanggal

Name : Rank : Sign : Date :

Nama Jabatan Paraf Tanggal

Page 1 of 1