No :

Tgl terbit :
LAPORAN & PENYELIDIKAN INSIDEN Revisi : 00
Halaman : 1 dari 5

1. 0 INFORMASI UMUM

PT HANJAYA MULTINDO
Kontraktor/lain-lainnya
SUMATERA
Hari/Tanggal Insiden Jam Insiden
Lokasi Insiden Shift Siang Malam
Departemen Alat/Unit yang terlibat
Tanggal dilaporkan No. Laporan Insiden

2. DETAIL KEJADIAN

Jenis dan Kelas Insiden (Silang pada kotak yang sesuai)

Termasuk kecelakaan kerja? Ya Tidak
Cedera/sakit
Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV Kelas V
FAC MDC/RWC LTI Single Fatality Multi-Fatality
Uraian Cedera/Sakit
Bagian Tubuh yang Mekanisme Lokasi
Nama Perusahan Usia Jenis Luka
cedera Cedera Penanganan

LTI , Restriced Work Days/Light Duties Days Record (Bagian ini dilengkapi jika Insiden berakibat pada LTI atau
RWC/LD)
Lost Time Injury
Nama Perusahan Usia Jumlah hari yang hilang Keterangan

Tugas Ringan /Kerja Terbatas

Nama Perusahan Usia Jumlah hari kerja ringan Tugas ringan yang dilakukan

Kerusakan Harta Benda/Property Damage (Rp)

Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV Kelas V
< 6 juta 125 juta 2.5 M 52.5 M 1 triliun
Deskripsi peralatan Kerusakan pada alat
Perkiraan Kerugian/Biaya No. Alat/Aset jika ada
Kasus Lingkungan /Insiden Lingkungan *
Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV Kelas V
Jumlah Daerah yang
Uraian Insiden
Tumpahan (jika terkontaminasi (Meter
terkait Lingkungan
ada tumpahan) persegi)
Kemasyarakatan *
Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV Kelas V
Keamanan *
Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV Kelas V
Nyaris (Near Miss)
Nearmiss
Kejadian Berpotensi Serius/High Potential Insiden
Ya Tidak Jelaskan potensinya
No Reportable ( Tidak Tercatat)
Ya
*) Lihat pada matrix insiden
 No :
Tgl terbit :
LAPORAN & PENYELIDIKAN INSIDEN Revisi : 00
Halaman : 2 dari 5

Judul Insiden (Singkat dan Jelas)

Uraian Kejadian (mengapa, dimana, kapan, bagaimana,siapa)

Photo/Sketsa

Orang Yang Terlibat

Pengalaman Hari
Keterlibtan (saksi, Jam Pelaku
Nama Perusahaan Jabatan mengoperasikan Kerja
Orang yang jedera, Tidur Utama
alat/Pekerjaan (jika sejak Off
Operator, dll (JJ:MM) (Y/N)
relevan)
 No :
Tgl terbit :
LAPORAN & PENYELIDIKAN INSIDEN Revisi : 00
Halaman : 3 dari 5

3. TEMUAN INVESTIGASI
3.1 Fakta /Hasil Temuan

1. Orang

2. Perkakas dan Peralatan/Unit/Material

-

3. Lingkungan
-

4. Prosedur/Dokumen/Sistem
-

3.2 Analisa Penyebab Kejadian 5 Why

Penyebab yang
No Penyebab 1 Penyebab 2 Penyebab 3 Penyebab 4 Penyebab 5
teridentifikasi

3.3 Kode Faktor Penyebab

Immediate Causes/Penyebab Langsung

Substandard/Unsafe Act
1 Mengoperasikan peralatan tanpa kewenagan
2 Gagal memberi peringatan
3 Gagal mengamankan, memperkokoh
4 Mengoperasikan peralatan dengan kecepatan
yang tidak tepat
5 Membuat alat pengaman tidak bekerja
6 Mempergunakan peralatan yang rusak
Gagal mempergunakan alat pelindung diri
7 7
dengan tepat
8 Membebani secara tidak tepat
9 Menempatkan secara tidak tepat
10 Mengangkat dengan cara yang keliru
11 Menempatkan diri secara tidak tepat dalam
melakuka pekerjaan
12 Memperbaiki peralatan yang sedang beropersi
atau berenergi
13 Bersenda gurau
Dibawah pengaruh alkhol dan atau/ obat-
14
obatan
15 Lain-lain (jelaskan dengan spesifik)…..
Substandard/Unsafe Condition
1 Pagar pengaman atau pelindung tidak memadai
2 Alat pelindung diri tidak memadai atau tidak tepat
3 Peralatan, mesin dan bahan sedang rusak
Tempat sempit dan ruang gerak terbatas
4
5 Sistem peringatan kurang memadai
6 Bahaya kebakaran dan ledakan
Kebersihan sangat buruk atau ketidak teraturan
8 Pajanan terhdap kebisingan
9 Pajanan terhadap radiasi
10 Temperatur yang ekstrim
Cahaya penerangan kurang atau berlebih
11
Ventilasi kurang memadai
12
13 Kondisi lingkungan yang berbahaya
14 Lain-lain (jelaskan dengan spesifik) ......
 No :
Tgl terbit :
LAPORAN & PENYELIDIKAN INSIDEN Revisi : 00
Halaman : 4 dari 5

Basic Causes/Penyebab Dasar

Personal Factor Job Factor
1 Kemampuan fisik atau fisiologis tidak memadai 1 Kepemimpinan dan Supervisi yang kurang memadai
2 Ketidak mampuan mental atau psikologis 2 Rekayasa yang kurang memadai
3 Ketegangan phisik atau fisiologis 3 Pengadaan jasa/barang yang kurang memadai
4 Ketegangan psikologis 4 Pemeliharaan yang kurang memadai
5 Kurang pengetahuan 5 Perkakas dan peralatan kurang memadai
6 Kurang keterampilan 6 Standar kerja kurang memadai
7 Motivasi yang keliru 7 Aus dan rusak berlebihan
8 Lain-lain (jelaskan dengan spesifik) 8 Perlakuan dan penggunaan yang salah
9 Lain-lain (jelaskan dengan spesifik)

Organizational Factors-Lack of Control (Lemahnya Kendali)

1 Program tidak memadai
2 Standar program kurang memadai
3 Kurang kepatuhan terhadap standar

3.4 Penyebab yang teridentifikasi

PL Penyebab Langsung Keterangan

A.1 Tindakan Tidak Aman

A.2 Kondisi Tidak Aman

PD Penyebab Dasar
B.1 Faktor Pribadi

B.2 Faktor Pekerjaan

FO Kurang/Lemahnya Kendali
 No :
Tgl terbit :
LAPORAN & PENYELIDIKAN INSIDEN Revisi : 00
Halaman : 5 dari 5

4. TINDAKAN PERBAIKAN/PENCEGAHAN
No Penyebab Yang Teridentifikasi Tindakan Perbaikan PIC Batas Akhir

5. TIM INVESTIGASI
Nama Perusahaan/Jabatan NIK
Peranan
Ketua
Anggota

6. PERSETUJUAN DAN KOMENTAR

Komentar Pengawas terhadap temuan

Nama Tanda Tangan Tanggal

Kementar SHE Manager terhadap temuan

Tanda Tangan Tanggal :

Komentar Department Manager terhadap temuan

Nama Tanda Tangan Tanggal :

Kepala Teknik Tambang

Nama Tanda Tangan Tanggal :