Nomor Insiden : 05/HSE-LPI/AJL-SNK/V/2023

LAPORAN PENYELIDIKAN INSIDEN

No. Dokumen: AJL-HSE-F-023 Tgl. Revisi:
Hal: 1 dari 6
Tgl. Pembuatan: 24/01/2023 -
Dept./Seksi: Health Safety Environment No. Revisi: -

A. DEFINISI DAN TUJUAN INVESTIGASI

DEFINISI :
Investigasi adalah suatu cara untuk mencari data dan fakta yang berhubungan dengan kecelakaan kerja yang
mengakibatkan korban jiwa atau kerugian harta benda.
TUJUAN INVESTIGASI :
Mencari akar penyebab dari kecelakaan agar kejadian serupa tidak terulang kembali.

B. KLASIFIKASI INSIDEN* Beri tanda V

Kecelakaan Lingkungan Kejadian Berbahaya Kerusakan prematur Kerusakan Harta
( Environment Incident ) ( Near Miss ) ( Material Premature ( Property Damage )
Failure)
V
Pertolongan Pertama Cidera Ringan Cidera Berat Mati
CIDERA Cidera ( Minor Injury ) ( Major Injury ) ( Fatality )
( Injury ) ( First Aid Incident )

C. INFORMASI DASAR
PERUSAHAAN PT. Abadi Jaya Laxmindo
HARI TANGGAL KEJADIAN Selasa, 9 Mei 2023
JAM KEJADIAN 22.17 WITA
LOKASI PIT Shop PIT-14
DEPARTEMEN Produksi
TANGGAL PELAPORAN 9 Mei 2023
JAM PELAPORAN 22.23 WITA
SHIFT Malam
D. TIPE INSIDEN* ( centang yang sesuai )
Terpukul Kontak dengan
V Menabrak Tesengat …………
Terjepit Tekanan / beban berlebih
Tertusuk Tumpah
Tertimpa Kebakaran
Terjebak diantara Lain – lain :
Rebah / terguling
Kronologi Singkat :

Pada hari Selasa 9 Mei 2023, Pukul 22.05 WITA Sdr. Syahli diminta mengantarkan Pak Yohanes (Foreman) ke PIT
Shop 14 untuk progres gorong-gorong sekitar pukul 22.18 WITA, Sdr. Syahli mengoperasika
n LV-103 dengan posisi mundur kondisi jalan licin dan cuaca gerimis sehingga ban unit LV-103 slip dan menabrak
bagian belakang WT-07 bagian kiri dan mengakibatkan lampu kerja sebelah kiri LV-103 pecah. Informasi dari Sdr.
Syahli kurang jelas melihat kondisi dibelakang karena gerimis dan kaca unit tertutup.
 Nomor Insiden : 05/HSE-LPI/AJL-SNK/V/2023

LAPORAN PENYELIDIKAN INSIDEN

No. Dokumen: AJL-HSE-F-023 Tgl. Revisi:
Hal: 2 dari 6
Tgl. Pembuatan: 24/01/2023 -
Dept./Seksi: Health Safety Environment No. Revisi: -

E. DATA PELAKU – KORBAN – SAKSI

Masa Kerja
No Nama NIK Tgl. Lahir Umur Jabatan Jabatan Status
Total
Sekarang
28 2 Bulan
1 Syahli Naparin AJLS324 11-09-1994 Driver LV Driver LV Aktif
Tahun 15 Hari
F. DATA PENGAWAS
Masa Kerja
No Nama NIK Tgl. Lahir Umur Jabatan Jabatan Status
Total
Sekarang
35 4 tahun,
1 Yohanis P VPRM672 11-03-1988 Foreman Foreman Aktif
Tahun 4 Bulan
G. TINDAKAN MEDIS* ( lampirkan lembar pemeriksaan )
Bagian Tes Alkohol -
No Nama badan Sifat Luka Tindakan Medis Petugas Medis Narkotika
yang luka Y/N Hasil
1
H. DATA PERALATAN/UNIT/MATERIAL YANG TERLIBAT
Jenis Peralatan / Material / Nomo
No Merk Spesifikasi Kerusakan
Unit r
1 LV 103 ISUZU 4x4 Kaca belakang pecah
DMAX
I. KRONOLOGI SINGKAT KEJADIAN ( INSIDEN )
Precontact

Contact

Post Contact


J. FAKTA DAN DATA INSIDEN
No FAKTA LAPANGAN No DATA / DOKUMEN
1 Cuaca Grimis 1 Data MCU Sdr Syahli Napari
2 Terdapat jejak tyre LV 103 2 Data hasil tes simper Sdr Syahli Napari
3 Terdapat 2 unit lighting tower 3 Absensi P5M 9 Mei 2023
4 Double Gardan sudah terpasang 4 Copy minepermit dan simper, induksi
5 5 P2H Unit
 Nomor Insiden : 05/HSE-LPI/AJL-SNK/V/2023

LAPORAN PENYELIDIKAN INSIDEN

No. Dokumen: AJL-HSE-F-023 Tgl. Revisi:
Hal: 3 dari 6
Tgl. Pembuatan: 24/01/2023 -
Dept./Seksi: Health Safety Environment No. Revisi: -

6 6
7 7
8 8
9 9

K. FOTO DAN SKETSA INSIDEN

SKETSA

FOTO

Gambar 2
Gambar 1
 Nomor Insiden : 05/HSE-LPI/AJL-SNK/V/2023

LAPORAN PENYELIDIKAN INSIDEN

No. Dokumen: AJL-HSE-F-023 Tgl. Revisi:
Hal: 4 dari 6
Tgl. Pembuatan: 24/01/2023 -
Dept./Seksi: Health Safety Environment No. Revisi: -

L. ANALISA TERJADI INSIDEN

1. PENYEBAB LANGSUNG
No a. TINDAKAN TIDAK AMAN b. KONDISI TIDAK AMAN
1 Memaksakan unit untuk berjalan mundur 1. Hujan (jarak pandang terbatas)
Tidak melihat / memastikan belakang unit dalam 2. Jalan licin
2
keadaan aman / tidak ada unit lain
3 3.
4 4.

PENYEBAB DASAR
No a. FAKTOR PRIBADI b. FAKTOR PEKERJAAN
1. Kurang memperhatikan jarak aman saat berkendara
Kurang keahlian dalam mengoperasikan unit di lokasi
2.
licin
3

5. KONTRIBUSI MANAJEMEN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

M. BIAYA
1. BIAYA LANGSUNG
No RINCIAN KERUGIAN / KERUSAKAN JUMLAH KERUGIAN ( Rp )
1 Lampu Belakang Pecah Rp. 5.000.000

TOTAL BIAYA ( Rp )
2. BIAYA TIDAK LANGSUNG
No RINCIAN KERUGIAN JUMLAH KERUGIAN ( Rp )
 Nomor Insiden : 05/HSE-LPI/AJL-SNK/V/2023

LAPORAN PENYELIDIKAN INSIDEN

No. Dokumen: AJL-HSE-F-023 Tgl. Revisi:
Hal: 5 dari 6
Tgl. Pembuatan: 24/01/2023 -
Dept./Seksi: Health Safety Environment No. Revisi: -

TOTAL BIAYA ( Rp ) : Rp. 5.000.000

N. REKOMENDASI TINDAKAN PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN INSIDEN
No TINDAKAN PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN PIC DEAD LINE
Rekayasa
1. Servis / Perbaikan Unit Transkon 24 Mei 2023
2.

Administrasi
1 JSEA Cara berkendara LV diarea kerja
2
3
4
5
6
7
8
Praktik Kerja
1 P5M
2 Inspeksi Fatigue Check
3 Induksi HSE
4 Sosialisasi JSEA
5
6
7
8
9
10
11
APD
1 Safety Shoes, Safety Helm, Seat Belt
O. PELAKSANAAN INVESTIGASI
HARI TANGGAL INVESTIGASI : 9 Mei 2023 JAM: 22.23 WITA
TIM INVESTIGASI INTERNAL PERUSAHAAN :
No Nama Perusahaan Jabatan Peran Tanda Tangan
PT. Abadi Jaya
1 Rahmatullah R HSE Officer Ketua
Laxmindo
2 Sekretaris
3 Anggota
4 Anggota
5 Anggota
 Nomor Insiden : 05/HSE-LPI/AJL-SNK/V/2023

LAPORAN PENYELIDIKAN INSIDEN

No. Dokumen: AJL-HSE-F-023 Tgl. Revisi:
Hal: 6 dari 6
Tgl. Pembuatan: 24/01/2023 -
Dept./Seksi: Health Safety Environment No. Revisi: -

6 Anggota
8 Anggota
9 Anggota
10 Anggota

P. REVIEW DAN PERSETUJUAN

Ketua Tim Investigasi PJO PT. AJL HSE PT. CLS PJO PT. CLS

Rahmatullah R Triyono Bagus Pramono S F. Andre Prasetio

Review dan Komentar

Kepala Teknik Tambang
PT. Arutmin Indonesia Tambang Senakin