LAPORAN pENyEUDtKAN tNSIDEN

Vgt\^c INCIDENT /
/ KECELAKAAN
ACCIDENT INVESTIGATION REPORT

Departemen / area Hari, tanggal & waktu terjadinya insiden / kecelakaan

Diselidiki oleh (Nama, NIK & Tanda tangan) Tanggal dibuatnya pelaporan
penyelidikan
Reporting by:

rNsrDEN / Jelaskan dengan detail apa yang ter.jadi berdasarkan hasil investigasi yang dilaksanakan (lampirkan
KECELAKAAN tambahan kertas lain iika diperlukan :

KERUGIAN Korban yang lu ka Operasional (terganggunya operasional)

WAKTU

Jelaskan tingkat kerusakan terhadap property dan infrastruktur lainnya dan perkiraan biaya
KERUSAKAN

PENYEBAB Jelaskan penyebabnya berdasarkan hasil investigasi (lampirkan kertas tambahan jika diperlukan)
Penyebab teriadinya kecelakaan /Accident Cou se
l. Penyebab tidak langsung kecelakaan lindirect couse
a) Penyebab dasar kecelakaan /Root couse

b) Tindakan tidak aman I Unsofe octing

c) Kondisitidak aman/ Unsofe condition

ll. Penyebab fangsung lDirect Couse

j oara-oarn GAMBAR GAMBAR pENDUKUNG

KESI M PU LAN Dari hasil wawancara detail dengan personal yang terkait yaitu : Korban, Saksi-saksi dan pengawas
dan rekontruksi di lapangan dapat disimpulkan bahwa terjadinya kecelakaan disebabkan karena:

TINDAKAN Kesepakatan tindakan perbaikan (termasuk kontrol yang diperlukan untuk setiap resiko yang
PERBAIKAN berkaitan dengan tindakan yang akan dilakukan)

Mavapada Hosp/Corp /HSEt Sal t121AgFa.al92

Berlaku mular 15 Junr 2019
vgllc LAPORAN PENYELIDIKAN INSIDEN / KECELAKAAN
INCIDENT / ACCIDENT INVESTIGATION REPORT

Rekomendasi
anager
Tindakan I Ac'tion P:C oue Dale
DopL
Approved

2. I

Tanda
No Otoririsasi Nama Jabatan Tanfflal
Tangen

Team lnvestigasi

1 Ketua Team

2 Anggota

3 Anggota

MenSetahui dan melakukan peninjauan ulang

1 HSE Dept

2 Manajer....

3 Corporate HSE

Disahkan oleh

Direktur Rumah Sakit

l
8er lak!..u aL 15 Jun 2019