ACCIDENT And ENVIRONMENT POLLUTION

INVESTIGATION & REPORT

PROCEDURE

Document No.: SBD/HSE/PROC/09

THIS DOCUMENT IS:

UNCONTROLLED
COPY
CONTROLLED NO.

HSE CORP.
APPROVED FOR HSE
00 08-01-2018 TEAM
IMPLEMENTATION CONSULTANT
LEADER
HSE CORP.
HSE
A 27-12-2017 ISSUED FOR REVIEW TEAM DIRECTOR
CONSULTANT
LEADER

REV DATE DESCRIPTION PREPARED CHECKED APPROVED

 Doc. No: SBD/HSE/PROC/09

ACCIDENT & ENV. POLLUTION

Revision: 00
INVESTIGATION & REPORT
PROCEDURE Date: 8th Jan. 2018

1. INTRODUCTION 1. PENDAHULUAN

1.1 Scope 1.1 Lingkup

The procedure shall apply to the Prosedur ini harus dilaksanakan
following areas: dalam kegiatan operasi berikut ini:
- For all PT. SUMBER BERKAT - Untuk semua kegiatan operasi PT.
DWITUNGGAL operations SUMBER BERKAT DWITUNGGAL.
activities. - Untuk semua kecelakaan dengan
- For all Accidents/Incidents with kerugian nyata yang ringan
high actual loss, or a loss hingga berat dan insiden dengan
potential as defined, or potensi kerugian yang dapat di
refereed, to within this hitung atau ditentukan dalam
procedure. prosedur ini.
- Untuk semua kecelakaan dan
- For all Subcontractors involved insiden yang melibatkan sub-
in, and part of PT. SUMBER kontraktor yang terkait dan
BERKAT DWITUNGGAL sebagai bagian dari operasional
operations. PT. SUMBER BERKAT DWITUNGGAL.

1.2 Objectives 1.2. Tujuan

By investigating and reporting Dengan penyelidikan dan
accident/ incident the objective is pelaporan kecelakaan/Insiden
to uncover and identify all factors tujuannya adalah mengungkap
and circumstances connected to masalah-masalah dan
an accident/incident in order to mengidentifikasi semua faktor dan
obtain the causal connections, to keadaan yang berhubungan
carry out precautional and dengan kecelakaan/insiden dalam
preventive actions, and in order to rangka memperoleh hubungan
prevent recurrences. sebab akibat untuk melakukan
tindakan pencegahan dan
kewaspadaan, dan untuk
mencegah kecelakaan/insiden
tidak terulang kembali.

1.3 Responsibilities 1.3. Tanggungjawab

HSE Coordinator is responsible for HSE Coordinator bertanggung
preparing, updating, distributing jawab untuk menyiapkan,
and implementing this procedure memperbaharui, mendistribusikan
within the PT. SUMBER BERKAT dan memantau penerapan
DWITUNGGAL. prosedur ini dalam organisasi PT.
SUMBER BERKAT DWITUNGGAL.

Hal 2
 Doc. No: SBD/HSE/PROC/09

ACCIDENT & ENV. POLLUTION

Revision: 00
INVESTIGATION & REPORT
PROCEDURE Date: 8th Jan. 2018

Other Department Managers and Para Manajer Departemen lain dan

Supervisory personnel are personil pengawas bertanggung
responsible for initiating actions in jawab dalam tindakan pertama
accordance to this procedure. sesuai dengan persyaratan prosedur
ini.

1.4 Definitions 1.4. Definisi

The terms in this document are
used in accordance with the
definitions given in HSE Manual.
Specific terms are furthermore
defined directly in the text of the
document.
Istilah-istilah dalam dokumen ini
digunakan sesuai dengan definisi
yang tertera dalam pedoman K3L.
Istilah-istilah khusus didefinisikan
secara langsung dalam isi dokumen
ini.

Serious Accident/ Incident Kecelakaan / insiden serius:

An event where the Adalah kejadian dimana jalannya
potential/actual sequence/ loss is kejadian secara berurutan
considered high. mempunyai yang potensi
sebenarnya dianggap tinggi.

Kecelakaan:
Accident
Adalah kejadian yang tidak
An undesired event or Incident diinginkan atau insiden yang
that resulted in harm to people, or berakibat sakit pada orang, atau
damage to property or the kerusakan pada properti atau
environment or loss to process. lingkungan atau kehilangan waktu
proses.

Near miss-happened Nyaris Celaka:

All Incident/ occurrences which, Adalah insiden dengan
with reasonable probabilities could kemungkinan dipertimbangkan
have developed into an Accident. secara akal sehat mungkin
berkembang menjadi
kecelakaan/berakibat kerugian.
Incident Insiden:
All Incident/occurrences or Adalah kejadian atau situasi
situations where there has been a dimana ada terjadi suatu
breach of HSE rules, but does not pelanggaran aturan K3L, tetapi
fall in the near miss-happened bukan termasuk dalam kategori
category. Nyaris Celaka.

Hal 3

ACCIDENT & ENV. POLLUTION
INVESTIGATION & REPORT
PROCEDURE
Material Damage
Includes Material Damage as a
result of an unsafe act/ operation.
It also includes damage to
equipment that may reduce
safety. Ordinary wear or tear of any
equipment is not encompassed by
this definition, as long as this wear
and tear does not directly reduce
safety.
Corrective Action
In connection with this procedure
this expression means any actions
or steps taken to prevent
recurrence of an
Accident/Incident.
Close:
Out Completion of a Corrective
Action in accordance with this
procedure.
Lost Time Accident
Is an event, which causes injury, or
illness, which result in inability to
work at least one full day or shift at
any time after the shift on which
the accident occurred.
Restricted Workday Case
Restricted work activity are those
cases where, because of injury or
illness, (1) the employee was
assigned to another job a
temporary basis, or (2) the
employee worked at a sesuai pekerjaannya, tetapi tidak
permanent job less than full time,
or (3) the employee worked at his
or her permanently assigned job
but could not perform all the
Doc. No: SBD/HSE/PROC/09
Revision: 00
Date: 8th Jan. 2018
Kerusakan Material:
Kejadian yang termasuk kerusakan
material sebagai akibat dari
tindakan/operasi yang tidak aman.
Keusangan dan keausan bagian
dari peralatan secara tidak
langsung ancaman keselamatan.
Tindakan Koreksi:
Hubungannya dengan prosedur ini
memberikan arti suatu tindakan
atau langkah yang diambil untuk
mencegah berulangnya kembali
kecelakaan/insiden.
Penutupan:
Penyelesaian tindakan koreksi sesuai
dengan prosedur ini.
Kecelakaan Kehilangan Hari Kerja
Suatu kejadian yang mengakibatkan
cedera atau sakit yang berakibat
ketidak mampuan bekerja minimal
satu hari penuh atau shift pada waktu
kapanpun setelah shift dimana
kecelakaan kerja itu terjadi.
Kasus Cedera dengan Kerja Ringan
Merupakan kasus yang karena
kecelakaan atau sakit, maka (1)
adanya karyawan ditugaskan untuk
melakukan pekerjaan lain sementara
waktu, atau (2) karyawan bekerja
sehari penuh, atau (3) karyawan
bekerja sesuai pekerjaannya tetapi
tidak melakukan semua kewajiban
yang berkaitan dengan
Hal 4

ACCIDENT & ENV. POLLUTION
INVESTIGATION & REPORT
PROCEDURE
duties normally connected with it.
Restricted work activity occurs
when the employees, because of
the job related injury or illness is
physicially or mentally unable to
perform all or any part of his or her
normally workday or shift. The
emphasis is on the employee’s
ability to perform normal job duties
over a normal work shift.
Medical Treatment Case
Includes personal injury or illness
treated by physicians, registered
professional personnel or lay
persons (i.e.: non-medical
personnel). This is excluding
personnel received an injury that
treated as a light duty or
Restricted Work Case.
First Aid Case
Any one-time treatment and
subsequent observation of minor
scratches, cuts, burns and so forth,
which do not ordinarily require
medical care. Such treatment and
observation are considered first
aid even though provided by a
physician or registered professional
personnel.
Personal Injury
All Accidents causing injury,
irrespective of the result of first aid
Doc. No: SBD/HSE/PROC/09
Revision: 00
Date: 8th Jan. 2018
pekerjaannya.
Pembatasan aktivitas kerja ini terjadi
bila karyawan, karena kecelakaan
atau sakit yang disebabkan oleh
pekerjaannya, secara fisik ataupun
mental tidak dapat melakukan semua
atau sebagian pekerjaan harian atau
sesuai dengan shiftnya.
Penekanannya adalah pada
kemampuan karyawan untuk
melakukan pekerjaanya yang biasa
pada saat shift kerjanya
Kasus Cedera Dengan Perawatan
Medis
Termasuk cedera atau sakit yang
dirawat oleh paramedis, petugas
professional yang ditunjuk atau orang-
orang yang berkepentingan (seperti:
petugas non-medis). Hal ini tidak
termasuk karyawan yang menderita
cedera yang dianggap sebagai
tugas ringan atau Kasus Cedera
dengan Kerja Ringan.
Kasus Cedera dengan Pertolongan
Pertama
Adanya cedera dengan satu kali
pengobatan dan rangkaian
observasi dari luka kecil seperti luka
tergores, luka terpotong, luka bakar
dan lainnya yang tidak memerlukan
perawatan kesehatan secara khusus.
Perawatan dan observasi semacam
ini dianggap sebagai pertolongan
pertama meskipun disediakan oleh
paramedis atau petugas profesional
yang ditunjuk.
Cedera Manusia
Semua Kecelakaan yang
menyebabkan cedera, terlepas dari
Hal 5
 Doc. No: SBD/HSE/PROC/09

ACCIDENT & ENV. POLLUTION

Revision: 00
INVESTIGATION & REPORT
PROCEDURE Date: 8th Jan. 2018

and/or Medical Treatment, or akibat pertolongan pertama dan/

whether the event has resulted in- atau Cedera Dengan Perawatan
absence from work or not. Medis, atau apakah kejadian itu telah
menyebabkan ketidak hadiran
karyawan dalam bekerja atau tidak.

Environmental Pollution Polusi lingkungan:

Pollution of the environment which Pencemaran lingkungan yang telah
has/could have influence on the atau dapat mempengaruhi
environment. lingkungan.

Accident/ Incident Report Pelaporan kecelakaan/ insiden:

Any report originated by, or on Setiap laporan yang diorganisir oleh
behalf of PT. SUMBER BERKAT atau atas nama PT. SUMBER BERKAT
DWITUNGGAL, and utilizing the DWITUNGGAL, dan terbentuk serta
form described in this procedure. dijelaskan dalam prosedur ini.

Hal 6
 Doc. No: SBD/HSE/PROC/09

ACCIDENT & ENV. POLLUTION

Revision: 00
INVESTIGATION & REPORT
PROCEDURE Date: 8th Jan. 2018

2. ACCIDENT AND ENVIRONMENT 2. PELAPORAN KECELAKAAN DAN POLUSI

POLLUTION REPORTING LINGKUNGAN

2.1 All accident resulting in personnel 2.1 Semua kecelakaan yang

injury, property damage, mengakibatkan kerusakan barang,
environment pollution, or near kecederaan pribadi, pencemaran
miss shall be immediately lingkungan atau yang nyaris
reported to the responsible mencelakakan, harus segera
supervisor. dilaporkan kepada supervisor yang
bertanggung jawab.

2.2 Accident scenes must not be
changed in any way other than
to make safe or prevent further
injury and/or property damage.
2.2 Tempat kejadian sama sekali tidak
boleh diubah dengan cara apapun,
kecuali untuk mengamankan atau
mencegah terjadinya kecederaan
dan/atau kerusakan harta benda
yang lebih lanjut.

2.3 Injured employees, no matter 2.3 Karyawan yang terluka, tidak peduli
how minor, must report to or be betapapun ringannya, harus
evaluated and treatment. melapor atau diberi pengobatan
dan diberi perawatan.

2.4 Only medic to prevent further 2.4 Untuk mencegah adanya masalah
injury must do handling of yang berlanjut, penanganan
seriously injured employees. terhadap karyawan yang
mengalami luka berat hanya boleh
dilakukan oleh pihak medis.

2.5 The ambulance or proper vehicle 2.5 Ambulan atau mobil yang sesuai
shall be used for moderate or harus digunakan untuk membawa
seriously injured employees. karyawan yang luka sedang dan
parah.

2.6 Setelah mendapatkan penanganan

2.6 On completion of medical
medis, maka jika memungkinkan
treatment, patient, if not
pasien harus melaporkan
incapacitated, shall report
secepatnya kepada HSE
immediately to the HSE
Coordinator sebagai informasi
Coordinator to provide details of
terhadap status medis serta kejadian
their medical status and events
yang menyebabkan kecideraan.
leading to their injury.

Hal 7
 Doc. No: SBD/HSE/PROC/09

ACCIDENT & ENV. POLLUTION

Revision: 00
INVESTIGATION & REPORT
PROCEDURE Date: 8th Jan. 2018

2.7 Any Incident result chemical/oil 2.7 Untuk kecelakaan yang

spill or leakage should be
reported completely based on
Chemical and Oil Spill Report and
signed by responsible parties.
mengakibatkan tumpahan maupun
kebocoran bahan kimia maka
pelaporan dilakukan dengan
mengisi formulir Laporan Tumpahan
Bahan Kimia dan Minyak dengan
lengkap dan ditandatangani oleh
mereka yang bertanggung jawab.

2.8 Any incident happened result
injury, illness, or property damage
should be reported completely
based on accident/incident
reporti and signed by the
responsible parties.
2.8 Untuk kecelakaan di luar tumpahan
atau kebocoran bahan kimia,
pelaporan awal dilakukan dengan
mengisi formulir laporan kecelakaan
yang standar dan ditandatangani
oleh mereka yang bertanggung
jawab.

2.9 Environment Pollution report shall 2.9 Laporan pencemaran lingkungan

be submitted to HSE Section not harus diserahkan kepada HSE
more than 8 hours. Section maksimal 8 jam.

2.10 Accident/Incident report shall be 2.10 Laporan kecelakaan harus

submitted to HSE Section not diserahkan kepada HSE Section
more than 24 hours. maksimal 1x24 jam setelah kejadian.

Hal 8
 Doc. No: SBD/HSE/PROC/09

ACCIDENT & ENV. POLLUTION

Revision: 00
INVESTIGATION & REPORT
PROCEDURE Date: 8th Jan. 2018

3 ACCIDENT AND ENVIRONMENT 3. PENYELIDIKAN KECELAKAAN DAN

POLLUTION INVESTIGATION POLUSI LINGKUNGAN

3.1. Investigation is conducted 3.1. Penyelidikan dilakukan

based on pre-eliminary berdasarkan hasil laporan
accident/incident report or awal kecelakaan/insiden
environment pollution report. atau laporan pencemaran
lingkungan.

3.2. If the accident/ incident/ 3.2. Jika kecelakaan/ insiden/

environment pollution category pencemaran lingkungan
is high risk, team should masuk dalam kategori resiko
conduct the investigation. But if tinggi maka penyelidikan
less than high risk, investigation dilakukan oleh tim, tetapi
could be conducted by line diluar itu penyelidikan
supervisor. dilakukan hanya oleh
supervisor lini.

3.3. Investigation team shall be 3.3. Untuk tim penyelidik maka

formed as follows: susunan yang dibentuk terdiri
dari:
1. Injured party (if available) 1. Karyawan yang terluka
(jika dapat)
2. Immediate Leader/ 2. Leader/ Supervisor
Supervisor atasannya.
3. Department Manager 3. Department Manager
4. Site Safety Officer 4. Site Safety Officer
5. Witness 5. Saksi
6. Relevant experts 6. Ahli-ahli lain yang relevan.

3.4. Team investigation could be 3.4. Penyelidikan yang dilakukan

conducted according to tim pelaksanaannya dapat
following flowchart: mengikuti diagram alir di
bawah ini:

Hal 9
 Doc. No: SBD/HSE/PROC/09

ACCIDENT & ENV. POLLUTION

Revision: 00
INVESTIGATION & REPORT
PROCEDURE Date: 8th Jan. 2018

Figure 3.1.

WORK MODE FOR INVESTIGATION GROUP

1
INITIATION MEETING

2
ON THE SPOT INVESTIGATION AND
COLLECTION OF TECHNICAL DATA

3
DISCUSSIONS / INTERVIEWS / RECONSTRUCTION

4
PREPARATION OF DATA

5
INVESTIGATION OF CAUSES

6
NO FURTHER INFORMATION YES
NEEDED?

7
REPORTING /
DOCUMENTATION

Hal 10
 Doc. No: SBD/HSE/PROC/09

ACCIDENT & ENV. POLLUTION

Revision: 00
INVESTIGATION & REPORT
PROCEDURE Date: 8th Jan. 2018

3.5. The list below propose steps 3.5. Tahapan yang dilakukan
procedure on how the selama investigasi
investigation should be carried berlangsung adalah sebagai
out: berikut:
 Secure the accident area (if  Amankan area kejadian
not already done). (jika belum dilakukan)
 Take Photos/ make  Ambil gambar
drawings.  Identifikasi dan catat
 Identify and register saksi-saksi
witnesses.
 Familiarisation with the  Mencari informasi terkait
ongoing work tasks at the pekerjaan yang sedang
time of the berjalan pada saat
Accident/Incident kejadian
 Consider the necessity of  Mempertimbangkan
outside expert help. kebutuhan tenaga ahli
dari luar
 Collect and identify  Mengumpulkan dan
technical evidence. mengidentifikasi bukti
teknis
 Take note of the evident  Mencatat posisi dari bukti
position (physical placing). yang ada (penempatan
secara fisik)
 Conduct interviews.  Melakukan wawancara
 Conduct reconstruction (if  Melakukan rekonstruksi
possible or necessary). (jika memungkinkan atau
perlu)
 Make detailed studies.  Membuat studi secara
 Make analyses detil
 Documenting  Membuat analisis
 Report.  Pendokumentasian
 Membuat Laporan

3.6. For analysis step the 3.6. Dalam melakukan analisa

investigating supervisor or team supervisor atau tim penyelidik
shall determine the following harus menentukan faktor-
cause factors based on loss faktor penyebab
causation model guideline: berdasarkan panduan model
Penyebab kerugian dengan
melihat hal-hal di bawah ini:
a) Immediate Causes (unsafe a) Penyebab Langsung (tindakan/
perbuatan tidak aman)
acts/unsafe conditions)
b) Basic Causes (personal factors/job b) Penyebab Dasar (faktor manusia/faktor
factors) pekerjaan)
c) Control Factors (inadequate c) Faktor kendali (program
program/ inadequate program tidak cukup/Hal 11
standar
standards/inadequate compliance
program tidak
with standards).
Guideline is adopted from ILCI cukup/pemenuhan
terhadap standar tidak
 Doc. No: SBD/HSE/PROC/09

ACCIDENT & ENV. POLLUTION

Revision: 00
INVESTIGATION & REPORT
PROCEDURE Date: 8th Jan. 2018

Figure. 3.2

LACK OF BASIC IMMEDIATE INCIDENT /

LOSS
CONTROL CAUSES CAUSES ACCIDENT

Inadequate
Personal Substandard Contact People
program
factors acts and with energy
conditions or substance
Inadequate
Job factors Property
standards

Inadequate
Process
compliance to
standard

INCIDENT / SERIOUS INCIDENT

ACCIDENT / SERIOUS ACCIDENT

Hal 12
 Doc. No: SBD/HSE/PROC/09

ACCIDENT & ENV. POLLUTION

Revision: 00
INVESTIGATION & REPORT
PROCEDURE Date: 8th Jan. 2018

3.7. Based on investigation result, 3.7. Berdasarkan hasil

remedial actions and actionist penyelidikan maka tindakan
shall be determined. perbaikan dan orang yang
melaksanakan perbaikan
harus ditentukan.

3.8. The actionist nominated on the 3.8. Orang yang dipercaya untuk
report shall undertake the melaksanakan perbaikan
remedial action and notify the harus segera
Department Manager on melaksanakannya dan
completion. memberitahu Department
Manager setelah selesai
pelaksanaannya.

3.9. Department Manager or his 3.9. Department Manager atau

designee is responsible to follow penggantinya bertanggung
up remedial actions to ensure jawab untuk memonitor
their timely completion. perbaikkan yang dilakukan
dan memastikan
pelaksanaannya selesai
tepat waktu.

3.10. The Management shall enter 3.10. Tindakan perbaikan jangka

long-term remedial actions onto panjang harus dimasukkan ke
the HSE Objectives for handling dalam Daftar Objektif K3L
untuk ditangani oleh
Manajemen.

3.11. Investigation result should be 3.11. Hasil penyelidikan dituangkan

state on accident/incident ke dalam laporan
reporting as final report with penyelidikan
case close status. kecelakaan/insiden dan
menjadi laporan akhir
dengan status kasus ditutup.

3.12. Completed reports shall be 3.12. Laporan final yang sudah

distributed to the relevant parties lengkap harus dibagikan
and maintained on file under kepada pihak-pihak yang
their classification, within the HSE bersangkutan dan arsip di
Coordinator HSE Coordinator menurut
klasifikasinya

Hal 13