1

Investigasi kecelakaan

Kecelakaan dapat
terjadi di mana saja
dan kapan saja.
 Investigasi kecelakaan

Sasaran utama
 menentukan sebab-
sebab kecelakaan
 mencegah terulangnya
kejadian serupa.
 Investigasi kecelakaan

• Investigasi kecelakaan
merupakan bagian yang sangat
penting dari suatu program
pencegahan kecelakaan, hanya
sayangnya hal ini sering tidak
diketahui maksudnya, sehingga
timbul kesan seakan-akan
"mencari kesalahan" dan
"kambing hitam".
 Investigasi kecelakaan
• Banyak investigasi kecelakaan yang tidak
dapat menghasilkan dan menentukan sebab-
sebab yang jelas, mengapa kecelakaan itu
terjadi dan akhirnya gagal memberikan jalan
penyelesaian masalah yang ada secara efektif.

• Bahkan tidak jarang, walaupun telah diketahui

maksud investigasi kecelakaan, tetapi tetap
saja melakukannya dengan tidak tepat.

• Mungkin alasan adalah karena

terbesar
kurang faham dan gagalnya para investigator
menghubungkan data fakta yang ada dengan
sumber penyebab kecelakaan
 DEFINISI
Kecelakaan kerja : suatu kejadian yang tidak
diinginkan yang dapat mengakibatkan
terganggunya proses pekerjaan yang telah
direncanakan dan yang berakibat sakit pada orang,
cidera serius atau kematian; atau kerusakan pada
properti atau lingkungan atau kehilangan waktu
proses produksi .

Nyaris Celaka atau near miss : insiden dengan

kemungkinan dapat menimbulkan kecelakaan dan
berdampak pada kerugian atau cidera.

Insiden : kejadian atau situasi dimana terjadi

pelanggaran aturan K3, tetapi bukan termasuk
dalam kategori Nyaris Celaka.
 DEFINISI
Kerusakan Material : Kejadian yang termasuk
kerusakan material sebagai akibat dari
tindakan/operasi yang tidak aman. Keusangan
dan keausan bagian dari peralatan secara
tidak langsung ancaman keselamatan.
Tindakan Koreksi : Hubungannya dengan
prosedur ini memberikan arti suatu tindakan
atau langkah yang diambil untuk mencegah
berulangnya kembali kecelakaan/insiden.
cidera : Semua kecelakaan menyebabkan
luka/cidera, tidak peduli cidera jenis
pertolongan pertama dan atau perawatan
medis, atau mengakibatkan kehilangan hari
kerja.
 TUJUAN INVESTIGASI
 Mengungkap masalah-masalah dan
mengidentifikasi semua faktor dan
keadaan yang berhubungan dengan
kecelakaan/insiden,
 Memperoleh hubungan sebab akibat
 Melakukan tindakan pencegahan,
serta
 Mencegah kecelakaan/insiden tidak
terulang kembali.
Suatu investigasi kecelakaan yang efektif haruslah
mampu :
a. Menggambarkan apa yang sebenarnya terjadi.
Dari bukti-bukti, terutama yang menjadi
perbedaan pendapat dari berbagai pihak akan
mengungkapkan kejadian menjadi lebih jelas,
biasanya hal ini akan didukung oleh berbagai
pernyataan tertulis.
b. Menentukan sebab yang sebenarnya.
Beberapa fakta dan kenyataan yang
memprihatinkan adalah bahwa sebagian besar
penyelidikan begitu rupa sehingga kurang
bermanfaat, karena sebab yang sebenarnya
tidak ditemukan sedangkan waktu terpakai
menjadi sia-sia.
Suatu investigasi kecelakaan yang efektif, haruslah
mampu :
c. Mengukur potensi bahaya.
Investigasi yang tidak tepat akan memberikan
dasar untuk kemungkinan terulangnya kejadian
serupa dan bahkan timbulnya potensi kerugian
yang lebih besar. Hal ini penting dalam kaitannya
dengan tindakan perbaikan dan pencegahan
selanjutnya.
d. Mengembangkan tindakan pengendalian..
Pengendalian yang memadai untuk memperkecil
dan meniadakan bahaya akan timbul hanya bila
didukung oleh hasil investigasi yang tepat dan
sungguh-sungguh memecahkan masalah. Bila
tidak, maka masalah akan selalu muncul
walaupun dengan gejala yang berbeda.
Suatu investigasi kecelakaan yang efektif,
haruslah mampu:
e. Menentukan kecenderungan (trend).
Memang terdapat beberapa kecelakaan dan insiden
yang merupakan kejadian yang sungguh-sungguh
tertutup, tetapi bila tersedia banyak laporan-laporan
yang baik, maka bila dianalisa akan muncul
kecenderungan yang pada gilirannya akan
mengungkap masalah tadi.
f. Menunjukkan peran.
Kecelakaan sering memberikan gambaran adanya
ancaman terhadap kegiatan kerja. Suatu proses
investigasi yang obyektif dan tepat, akan dapat
melegakan dan bahkan dapat memperbaiki
hubungan antar karyawan.
• Dalam investigasi, hal yang paling penting adalah
menentukan akar penyebab dari kecelakaan /
insiden/hampir kecelakaan , sehingga kecelakaan
yang sama tidak terulang lagi. Pengertian akar
penyebab adalah pada level sistem yang
memungkinkan sehingga tindak perbaikan akan
lebih tepat.

• Pengertian akar penyebab adalah seperti pohon

seperti pada gambar berikut, dimana diatas tanah
akan terlihat ranting berupa penyebab dasar yaitu
faktor manusia dan kondisi kerja sedangkan akar
penyebab tidak akan terlihat karena tertutup oleh
tanah, sedangkan buahnya adalah kegagalan
berupa kecelakaan.
 Kelemahan Manajemen
(Kebijakan & Keputusan K3) Penyebab
Faktor Personal Dasar/Utama
Faktor Lingkungan

Tindakan Penyebab Kondisi

Tak aman Langsung tak aman

Pelepasan Bahan Kimia Kecelakaan

Kronologi Kejadian /Energi Personal Injury
yang tidak terencana Kerusakan Aset
Rugi waktu dll
kredibilitas
Sebab dasar yang terdiri dari sebab fisik
dan perilaku manusia
 Penyebab kondisi Fisik adalah kegagalan peralatan atau
perubahan fisik yang mendorong ke arah kecelakaan.
Beberapa contoh-contoh dari penyebab fisik: pipa
pecah/bocor, getaran pompa, indikator temperatur gagal,
perkakas rusak dll.
 Perilaku manusia adalah tindakan manusia atau tindakan
yang tidak tepat yang menyebabkan kondisi atau tindakan
tidak diinginkan. Contoh: tidak melakukan inspeksi secara
benar, membaca meteran salah dll. Keputusan untuk
bertindak atau tidak, merupakan tindakan manusia
menyebabkan human error, sebagai contoh kadang-kadang
manusia mungkin tidak mengikuti prosedur secara benar.
Sebab utama atau akar penyebab pada level sistem
 Sedangkan akar penyebab pada umumnya adalah pada level
sistem yaitu pada kegagalan sistem manajemen yang
menimbulkan kegagalan pada manusia atau kondisi phisik.
 Sistem Manajemen merupakan gabungan kebijakan-
kebijakan, prosedur-prosedur, peran & tanggung-jawab,
pengendalian, pelatihan, budaya, dan proses pekerjaan
membentuk jaringan dukungan untuk individu.
 Sistem Manajemen diformalkan pada proses pekerjaan yang
digunakan untuk melakukan pekerjaan.
 Contoh-contoh dari level sistem menyebabkan kecelakaan
meliputi : prosedur-prosedur tidak diterapkan, prosedur
pemeliharaan tidak didokumentasikan, atau sebelumnya
tidak dikoreksi.
 Kegagalan melumasi pada bearing pompa

Kegagalan Tipe Penyebab Tindak Perbaikan

Bearing menjadi terlalu Fisik Gantikan bearing

panas
Operator tidak meminyaki Manusia/perilaku Melatih operator
bearing terhadap cara
meminyaki bearing
Tidak ada prosedur Level Sistem Susun prosedur untuk
sebagai Akar pemeliharaan bearing
Penyebab dan pelatihan personil
terhadap prosedur baru.
 APA YANG DIINVESTIGASI &
SIAPA YANG MENGINVESTIGASI
 Setiap kecelakan/hampir celaka/insiden harus
segera diinvestigasi dengan tuntas untuk
mengetahui potensinya yang berdampak
menimbulkan kerugian.
 Investigasi dilaksanakan secara Tim, namun tidak
ada pedoman yang pasti berapa orang anggota Tim
investigasi.
 Seyogianya terdiri dari berbagai orang yang
disesuaikan dengan kompleksitas dari kecelakaan
dan keahlian yang diperlukan dalam investigasi
 Jika kecelakaan kecil cukup dengan karyawan yang bersangkutan
dan supervisor
 Skala yang lebih besar dibutuhkan anggota yang lengkap yaitu :
 Karyawan yang terlibatkan dalam kecelakaan

 Supervisor yang bersangkutan

 Engineer jika menyangkut hal teknis.

 Spesialis yang sesuai dengan kebutuhan seperti :

 Ahli K3 atau Lingkungan

 Ahli Reability

 Ahli Spesialis Materi

 Inspektur Peralatan

 Bagian Mekanikal

 Ahli K3 Kebakaran
 Level Kecelakaan dan Keterlibatan Investigator

RISK Level 1 Level 2 Level 3

Rendah Sedang Tinggi
Luka /Tingkat First Aid Medical Aid Fatality
Medical Aid (1< hari off<2) Lost Time Accident
Keparahan (<1 hari tidak kerja ) (>2 hari)
Kecelakaan serius Lapor Ke
Depnaker
Luka Cacat Tetap

Kerusakan Alat s/d Rp 50 juta s/d Rp 100 juta s/d Rp 200 juta
Dampak Lingkungan …………………. …………………. ………………….

Kehilangan Kurang dari 3 jam 3 samapi 1 hari 1 hari lebih

Produksi
Dampak Ke Produk perlu perbaikan Produk tidak Kehilangan kepercayaan
untuk memenuhi memenuhi pelanggan produk yang tidak
Pelanggan standard persyratan standard memuaskan

Personel yang * Supervisor Langsung * Supervisor * Supervisor langsung

* Pekerja /Saksi Kunci langsung * Pekerja /Saksi Kunci
terlibat dalam * Area Safety * Pekerja /Saksi * Area Safety Representative
investigasi Representative Kunci •Kepala Departemen Safety
* Area Safety Manager
Representative •Personil Ahli
* Safety Manager

Pelaksanaan Pada saat shift tersebut Segera setelah Segera setelah personil dan
personil dan area area aman
Investigasi aman

Tanggung Jwb. Untuk Kepala Kepala Kepala

Tindak Perbaikan Bagian/Depatemen Bagian/Depatemen Bagian/Depatemen
TAHAPAN INVESTIGASI

• Amankan area kecelakaan

• Kumpulkan data
• Susun urutan kejadian
• Cari penyebab kecelakaan
• Rekomendasi rencana perbaikan
• Tulis laporan kecelakaan
 Amankan area tempat terjadi
kecelakaan .

 Apakah ada peralatan, perkakas, bahan yang

musnah atau manusia yang menjadi korban
kecelakaan, dan apa yang seharusnya
dilakukan.

 Siapa yang harus diwawancarai.

 Peralatan apa yang tidak berfungsi.

 Apa yang perlu di kumpulkan tentang

pelatihan, perbaikan, perawatan alat, dan
apakah telah dicatat.
 Amankan area tempat terjadi
kecelakaan .
 Ketika kecelakaan terjadi, keselamatan dan kesehatan
manusia serta lingkungan adalah lebih penting
dibandingkan investigasi kecelakaan.

 Jangan mulai investigasi kecelakaan, sampai

perawatan medik atau pengamanan peralatan/operasi
sedang dilaksanakan atau situasi abnormal masih
sedang dikendalikan atau area dijamin aman.

 Jangan mulai tindakan investigasi kecelakaan apapun

sampai dinyatakan aman.

 Mungkin juga diperlukan untuk mengidentifikasikan

jika resiko potensial masih terjadi di tempat lain. Jika
demikian, tanggap darurat perlu dilaksanakan sampai
kondisi bahaya dinyatakan aman
 Amankan area tempat terjadi
kecelakaan .

• Secara umum, pengawas lini yang

bertanggung jawab untuk
mengamankan area dan mengawali
untuk mengumpulkan data.
• Jika satu tim diperlukan untuk
investigasi, pemimpin tim akan
mengambil alih tanggung jawab untuk
melanjutkan mengumpulkan data.
 Pengumpulan data awal
 Amankan data fisik di area kecelakaan. Tali untuk menjaga
area guna menjaga orang keluar masuk area yang nantinya
data fisik kemungkinan bisa hancur hanya karena jalur
orang melalui area atau mencoba untuk menyapu bersih
kotoran.
 Wawancara orang yang terlibat dalam kecelakaan secepat
mungkin dan sebelum ganti shift.
 Ambil gambar/photo area dan gambar dalam bentuk
sketsa. Rekam kondisi yang ada untuk rekonstruksi
setelah kejadian.
 Kumpulkan dan amankan data fisik seperti bagian-bagian,
objek kecil yang lain, mencatat lokasi dimana mereka
ditemukan. Terutama mengumpulkan hal-hal yang mungkin
akan terpindah/bergerak, dibersihan atau rusak. Jika data
fisik adalah terlalu besar untuk dipindah atau akan
memerlukan disassembly, buat catatan untuk bahan
investigasi ketika Tim telah hadir.
 Ambil contoh yang diperlukan.
 Rekam data sebelum hilang
PENGUMPULAN DATA

 Orang
 Orang adalah penting sebagai sumber data karena
mereka bisa memberikan informasi tentang semua
hal tentang kecelakaan yaitu sebelum dan pada saat
kecelakaan.
 Wawancara dan pernyataan tertulis adalah metoda
yang tepat sebagai sumber data atau dokumentasi.
 Tujuan wawancara dan pernyataan tertulis adalah
untuk memperoleh informasi yang dapat digunakan
dalam penyusunan urutan kejadian serta dalam
menentukan akar penyebab. Kondisi ini menentukan
dalam proses investigasi karena keterkaitan dengan
ketelitian tentang sebelum kejadian dan apa yang
terjadi.
 PENGUMPULAN DATA
 Orang
 Fokuskan pada apa yang mereka lihat, dengar dan
rasakan dalam rangka membantu perspektif dari
peristiwa yang terjadi yaitu fokuskan pada apa dan
ketika mereka sedang lakukan dan dimana mereka
yaitu :
◦ wawancara orang yang terlibat dalam kecelakaan
secepat mungkin dan dengan pasti sebelum mereka
meninggalkan fasilitas.
◦ Jika memungkinkan, wawancarai Petugas
Emergency Response jika respon mereka
mempunyai dampak terhadap area atau data fisik.
 BEBERAPA PETUNJUK YANG BISA DIGUNAKAN
DALAM KEBERHASILAN WAWANCARA
 Wawancara jika mungkin sebelum mereka
berbicara satu dengan yang lain, atau kepada
orang lain yang tidak terlibat dalam kecelakaan.
Ketika orang berbicara dengan yang lain, atau
ketika mereka tidur, mereka tanpa disadari akan
mengedit yang mereka kenang. Ide untuk
mewawancarai mereka, diusahakan sebelum
terjadi perubahan memori.
 Pilih tempat yang nyaman untuk orang yang
akan diwawancarai.
 Gunakan satu atau dua pewawancara. Dua
adalah lebih baik dari satu orang dimana
seorang mewanwancarai dan lainnya mencatat.
Lebih dari dua dapat membuat orang sedang
diwawancarai merasakan gelisah.
BEBERAPA PETUNJUK YANG BISA DIGUNAKAN
DALAM KEBERHASILAN WAWANCARA
 Selama wawancara, kondisikan orang menjadi
nyaman sebelum diwawancarai, sehingga lancar
sebelum tanya jawab; menjelaskan tujuan
wawancara yaitu mencarian fakta, bukan
kesalahan. Berikan empati sebagaimana kita
mungkin merasakan jika terjadi pada kita dan
hasil akhir dari investigasi.
 Tanyakan pembuka bukan mendahului,
pertanyaan bukan memimpin. Sebagai contoh,
tanya, “Apa yang telah anda lihat kemudian ?
sebagai ganti “Apakah anda melihat kebocoran?”.
Ketika menanyakan pertanyaan, dengarkan
sampai lengkap. Diusahakan untuk tidak
menyela sebelum orang menjawab pertanyaan
secara lengkap ketika sedang diwawancarai.
BEBERAPA PETUNJUK YANG BISA DIGUNAKAN
DALAM KEBERHASILAN WAWANCARA
 Memastikan bawa jawaban pertanyaan bukan
spekulasi namun berdasarkan fakta.
 Jangan menyiratkan untuk menyalahkan dalam
pertanyaan anda. Hindari penggunaan kata atau
pertanyaan yang sekiranya memojokkan bagi yang
diwawancarai, sehingga yang diwawancara akan
bersikap bertahan.
 Tetap menjaga pertanyaan dalam catatan
disesuaikan dengan urutan waktu guna dipakai
sebagai dasar dalam menyusun urutan kejadian.
 Analisa semua pertanyaan dan teliti dalam
memperoleh jawaban sehingga urutan kejadian
menjadi akurat yang menggambarkan kejadian yang
sebenarnya.
 Ucapkan terimakasih setelah selesai mewawancarai
Posisi mengacu pada status sebelum kecelakaan
terjadi, ini meliputi :
 Kondisi cuaca

 Status proses & peralatan ( misalnya operasi

normal, start-up atau shut down, kondisi
pemeliharaan, pengoperasian )
 Pekerjaan/status pekerjaan (misalnya ganti shift,
beroperasi, pemeliharaan)
 Isu faktor manusia (tataruang fasilitas,
pertimbangan rancangan dan lain-lain)
 Dokumen
• Dokumen pada waktu sebelum, pada saat
dan setelah kejadian kecelakaan
• Logs, charts, notes, turnovers/handback
logs, work orders, permits, JSA’s, tags, atau
printouts yang mengindikasikan apa yang
terjadi pada saat kecelakaan.
• Catatan dan data Elektronik sistem kendali,
mencakup kecenderungan atau variabel
proses dan listing dari alarm.
 Dokumen
• Laporan Laboratorium atau laporan yang
berkaitan dengan metalurgi dari bagian-
bagian yang pecah. Jika perlu untuk
dikirimkan guna kepentingan bagi
penyelidikan. Tim K3 atau Departemen
Engineering dapat membantu.
• Copy dari SOP, atau prosedur-prosedur
yang pada situasi ketika kecelakaan terjadi.
• Catatan pelatihan
 Bagian-bagian Peralatan
• Bagian-bagian, serpihan atau lainnya bisa
dibawa atau diambil. Mengumpulkan dan
merekam data fisik seperti bagian-
bagian, serpihan dan objek kecil yang
lain, mencatat lokasi dimana ditemukan.
Terutama mengumpulkan hal yang bisa
dipindahkan/bergerak, dibersihkan atau
merusak jika dipindahkan.
 Bagian-bagian Peralatan
• Jika data fisik adalah terlalu besar untuk dibawa atau akan
memerlukan disassembly catat untuk bahan investigasi
bagi Tim. Sesuai dengan keperluan, amankan area agar
bukti tidak hilang.
• Gambar, video, sketsa, atau diagram dari lokasi dan
peralatan yang terlibat, atau keadaan/kondisi kejadian
pada waktu itu. Untuk gambar dan video gunakan tanda
waktu/tanggal untuk memudahkan pengenalan ketika
gambar diambil.
• Ambil proses dan contoh peralatan yang diperlukan.
Dokumentasikan semua contoh dengan:
– Nama dari orang mengumpulkan contoh
– Tanggal dan contoh waktu mengambil
– Lokasi Tepat/sumber contoh
 Beberapa hal yang harus dicatat posisinya
1. Orang yang menjadi korban.
2. Mesin-mesin kendaraan-kendaraan dan jenis peralatan lain yang
terlibal atau yang terpengaruh oleh kecelakaan.
3. Part-part yang patah atau terlepas dan peralatan.
4. Objek yang rusak selama kecelakaan terjadi.
5. Bekas-bekas goresan, patahan, meleok atau lainnya yang
terjadi pada suatu perrnukaan barang.
6. Bekas adanya perpindahan.
7. Kerusakan pada permukaaan.
8. Akumulasi cairan meskipun ada sebelum kecelakaan atau
tumpahan akibat kecelakaan.
9. Tumpahan atau material yang terkontaminasi.
10. Daerah reruntuhan
11. Sumber gangguan
12. Peralatan keselamatan
 Pemetaan
• Penggambaran sketsa kejadian atau
pemetaan akan memudahkan dalam
mengungkap kronologi kejadian dan
rekonstruksi kejadian sesuai dengan kondisi
yang sebenarnya, dimana peta atau sketsa
yang lengkap tentunya mencakup posisi
korban, peralatan dan lingkungan kerja.
Susun urutan kejadian
• Serentetan kejadian adalah satu kumpulan
dari kejadian kecelakaan yang tersusun
dalam satu urutan waktu.
• Dengan demikian, seseorang akan
memperhatikan urutan, dengan cepat bisa
memahami kejadian, apa yang terjadi dan
kapan.
• Urutan dari kejadian adalah satu cara
terbaik untuk mengorganisir data dari satu
kecelakaan dan mencegah tim untuk
melompat pada kesimpulan.
 Susun urutan kejadian
• Ketika sedang pengumpulan data, tim investigasi
secara alami untuk melompat dengan segera ke
menemukan penyebab kecelakaan. Hal ini perlu
dihindari, karena pada tahap ini diperlukan untuk
pengorganisasian temuan data selama tahap
pengumpulan data. Keuntungan menggunakan
serentetan kejadian adalah untuk membantu fokus
perhatian tim terhadap fakta dibandingkan
kesimpulan.
• Pertanyaan paling umum dari investigator , “Apakah
benar-benar harus melakukan serentetan kejadian?
Kejadian begitu sederhana, kita telah tahu apa
terjadi.” Berkali-kali orang mulai investigasi dengan
merasa “mengetahui” apa yang terjadi. Dan ini
biasanya salah, dan kondisi ini menyulitkan untuk
menemukan akar penyebab kecelakaan.
 Susun urutan kejadian
• Berbagai format untuk urutan kejadian
Tanggal Waktu Peristiwa

1 April Inspeksi Terakhir/test tekanan

17 April 09:00 Pipa tidak bocor

? Pipa bocor

10:17 Pekerja mencium bau dan menemukan

kebocoran
10:30 Bag. Operasi memberitahu kebocoran

10:37 Operator membawa perkakas untuk

memperbaiki kebocoran
10:38 Operator terpapar uap

10:41 Operator menolong korban

11:35 Kebocoran diperbaiki

 Pedoman
 Mulai urutan kejadian pada suatu titik dimana operasi
adalah normal. Hal ini dapat berarti mundur beberapa
hari, minggu, bulan, atau bahkan tahun sebelum
kecelakaan benar-benar terjadi.
 Meletakkan semua fakta yang diketahui ke urutan
kejadian. Ini bisa datang dari wawancara, review catatan,
analisa, contoh, dan lain-lain.
 Meskipun terdapat data yang berlawanan pada urutan
kejadian, mengingat bahwa memori ingatan manusia
bisa berbeda. Masukkan dalam koleksi data terhadap
urutan kejadian dengan sangat teliti sebaik mungkin.
Jangan mencoba untuk menganalisa data atau
merekonsiliasi data sehingga menimbulkan fakta data
yang berbeda dan sekali lagi hanya memasukan data.
 Termasuk respon ketika kecelakaan pada urutan kejadian
jika hal ini berdampak pada kecelakaan.
 Pedoman
 Sebuah proses yang baik untuk
menyatukan urutan kejadian:
 Tim setuju akan kejadian dan kronologi
utama.
 Tim meletakkan semua input data
pendukung ke urutan peristiwa.
 Tim merekonstruksi kejadian kedalam
dengan cara berjalan ke area kejadian dan
sepakat dengan urutan kejadian
 Pedoman
 Hal lain yang perlu ditambahkan dalam menyusun
urutan kejadian adalah dengan memasukkan
unsur sistem proteksi. Sebelum menentukan
penyebab utama, perlu diinventarisasi daftar
semua sistem proteksi yang tersedia maupun yang
belum tersedia yang terkait dengan kecelakaan.
 Sistem proteksi didefinisikan sebagai sistem
manajemen atau sistem perangkat keras yang
dapat mengurangi potensi untuk terjadi
kecelakaan dalam hal ini tingkat kemungkinan
dan keparahan.
Contoh-contoh dari sistem proteksi meliputi:

Perangkat keras Sistem dan prosedur

 Shutdowns/Alarm  Operating Procedures

 Sistem Inert  Job Skills Training

 Purging Sistem  Preventive maintenance

 Fire suppression systems  Safe work practices (permits)

 Hazard detection systems  Management of Change

 Emergency block valves  Personal Protective Equipment

 Cari Penyebab
• Dalam kaitan dengan apa, siapa, dimana, kapan dan
bagaimana terjadi, telah dijabarkan dalam urutan
kejadian. Sedangkan untuk pertanyaan why
merupakan kata kunci dalam mencari penyebab
kejadian.
• Berbagai metoda dalam menganalisa kecalakaan
untuk mengungkapkan kejadian yang sebenarnya
diataranya adalah :
– Metoda sebab akibat atau Scat (Systemetic Cause
Analysis Tehnical)
– Metoda dengan mengunakan kata “Mengapa atau
Why”
 Cari Penyebab
• Secara garis besar dalam mencari penyebab,
perlu menggunakan pertanyaan 5 W dan 1
H, yaitu:
– What : apa yang terjadi
– Who : siapa yang terkena kecelakaan dan siapa
yang melihat kecelakaan (saksi)
– When : Kapan terjadi
– Where : Dimana terjadi
– How : Bagaimana terjadinya
– Why : Mengapa terjadi
 Metoda Tehnik Analisa Penyebab Sistimatis (SCAT –
Systematic Cause Analysis Technique)

• Metoda sebab akibat ini dikembangkan oleh

ILCI (International Loss Control Insitute)
berdasarkan tentang hubungan sebab yaitu
mengapa terjadi kecelakaan dan
mengakibatkan kerugian, dimana kecelakaan
tidak mungkin datang secara tiba-tiba namun,
merupakan rangkaian yang tidak terpisahkan
yaitu adanya penyebab langsung dan penyebab
dasar.
 Metoda Tehnik Analisa Penyebab Sistimatis
(SCAT – Systematic Cause Analysis Technique)
• Analisa kecelakaan didasarkan atas urutan
tahapan kecelakaan yaitu :
– Terjadinya loss atau kerugian
– Adanya kontak langsung antara sumber
energi dengan manusia atau material
atau paparan bahan terhadap manusia
– Adanya penyebab langsung yang
menimbulkan kontak
– Terkondisikan penyebab dasar
– Perlunya tindakan pengendalian untuk
terulangnya kejadian yang sama
 Metoda Tehnik Analisa Penyebab Sistimatis
(SCAT – Systematic Cause Analysis Technique)
URAIAN KEJADIAN KECELAKAAN

JENIS KONTAK DENGAN ENERGI ATAU BAHAN KEJADIAN

KECELAKAAN

PENEYEBAB LANGSUNG (PL)

PENYEBAB DASAR (PD)

TINDAKAN PENGENDALIAN YANG DIPERLUKAN (TPD)

 Metoda Mengapa atau Why

• Satu kecelakaan bukan kejadian yang

direncanakan, hanya kelemahan sistemlah
sehingga menimbulkan kecelakaan, dan jika
kecelakaan direncanakan maka disebut
kriminal. Oleh karena itu, dalam mencari
akar penyebab harus dapat menemukan
penyebab utama dengan menggunakan
metoda kata tanya why atau mengapa
 Metoda Mengapa atau Why
• ” Satu minggu sebelumnya kejadian
kecelakaan, Bagian Maitenance memperbaiki
mesin yang rusak dengan mencopot alat
pengaman (safe guard), setelah selesai
perbaikan alat pengaman tidak dikembalikan ke
tempat semula sehingga timbul kecelakaan.

• ”Kecelakan pada mesin tanpa pengaman”.

• Pertanyaan adalah mengapa alat pengaman
tidak dipasang setelah selesai perbaikan.
 Metoda Mengapa atau Why
• Mengapa? Karena pengawas mengatakan untuk
mengerjakan secara buru-buru atau cepat- cepat karena
mengejar target operasi.
• Mengapa? Karena pengawas belum mendapatkan
pelatihan keselamatan apapun tentang pentingnya alat
pengaman.
• Mengapa? Karena perusahaan tidak melatih pengawas
• Mengapa? Karena rencana pelatihan keselamatan tidak
meliputi pelatihan keselamatan untuk supervisor.
• Mengapa? Karena kebijakan program pelatihan hanya
untuk petugas safety atau keselamatan
• Untuk mengembangkan metoda
Mengapa atau Why untuk mengungkap
terjadinya akar penyebab (kesalahan
sistem) kecelakaan, terdapat dua cara
untuk mencari penyebab utama yaitu :
– Lima pertanyan mengapa yang
tencantum dalam format pendukung
dalam format investigasi yang hanya
digunakan pada kejadian sederhana
– Pohon Mengapa untuk kasus
kecelakaan yang lebih rumit dan
komplek
 Metoda Lima Mengapa/Why
• Definisikan kecelakaan level pada puncak
• Investigasi kegagalan dengan cara hanya menanyakan dan
menjawab pertanyaan “Mengapa”. Hal ini dapat dilakukan
dengan cara menuliskan pertanyaan dan jawaban (Jangan
lakukan hanya di kepala !!!), seperti contoh format.
• Pada setiap level, memverifikasi hasilnya sebelum diteruskan
dan jangan membuat asumsi
• Penyebab utama akan mungkin ditentukan oleh jawaban atau
level ke-5, namun jika belum terjawab pertanyaan maka dapat
diteruskan sampai menemukan akar penyebab yaitu pada
sistem.
• Mengidentifikasikan satu atau dua sebab dasar akan mampu
mencegah terulangnya kejadian.
Metoda Lima Mengapa/Why
Incident

Why?

Why? ?

? Why?

? Why? ?

Why?
 Metoda Lima Mengapa/Why
1. Mengapa Kecelakaan terjadi ? Verifikasi

2. Mengapa no 1 terjadi ?

3. Mengapa no 2 terjadi ?

4. Mengapa no 3 terjadi ?

5. Mengapa no 4 terjadi ?

6. Mengapa no 5 terjadi ?
 Metoda Lima Mengapa/Why

Akar Penyebab : Apa akar penyebab kecelakaan?

1 Kategori Penyebab
Dasar ?
2 Kategori Penyebab
Dasar ?
 METODA POHON MENGAPA

• Metoda ini dipakai jika lima mengapa tidak

mampu mengakomodasi semua penyebab
dasar karena penyebab dasar lebih dari dua
 METODA POHON MENGAPA
Tahapan dalam penyusunan pohon mengapa
• Mengidentifikasikan peristiwa primer ada di
puncak pohon.
• Kecelakaan adalah satu peristiwa atau paparan
yang mempunyai dampak atau efek terhadap satu
pekerja, atau pada aset, komunitas, atau
lingkungan. Terkadang kecelakaan terdiri dari
beberapa kejadian berbeda, dimana masing-
masing dapat dipertimbangkan satu kecelakaan
itu sendiri.
 METODA POHON MENGAPA
• Satu contoh bila minyak tumpah kemudian terjadi
kebakaran dan minimbulkan pekerja hampir terbakar. Jika
hanya pada fokus minyak tumpah dan terjadi kebakaran,
maka kejadian hampir terbakar tidak terinvestigasi.
• Sehingga kejadian yang dimasalahkan harus merupakan
peristiwa terakhir dan semua investigasi tertuju pada pada
puncak dari berbagai kejadian yang harus diinvestigasi.
Dengan demikian penyebab dasar kejadian akan dapat
diuraikan lebih lanjut.
• Dalam contoh di atas, peristiwa primer bisa menjadi
hampir kena terbakar, dalam mencari akar penyebab akan
dapat diberikan rekomendasi agar kejadian tersebut tidak
terulang lagi, yaitu menghindari agar tidak terjadi hampir
kena terbakar, minyak yang bocor dan kebakaran.
 METODA POHON MENGAPA
Hampir
kena
terbakar

Pekerja
Kebakaran
Pekerja di datang
di Area
Area hampir kena/
terpapar api

Minyak
Sumber
bocor dari Tersedia
Penyalaan
pompa Oxigen
 Rekomendasi Rencana Perbaikan
Tahap akhir dalam investigasi adalah untuk
mengidentifikasikan tindakan korektif atau
rekomendasi dan meng-eliminasi sistem yang
menimbulkan kecelakaan, yaitu .
• Mendaftar semua penyebab utama dan
menggolongkan penyebab berdasarkan kategori.
• Mengidentifikasikan penyebab utama itu yang
mempunyai dampak terbesar kecelakaan. Jika
penyebab ini di-eliminasi, akan mengurangi
kemungkinan terjadi kecelakaan serupa terulang di
masa datang.
• Mengidentifikasikan tindakan korektif segera untuk
mencegah terulangnya kejadian.
 Rekomendasi Rencana Perbaikan
– Spesifik – Apakah tindakan korektif
menunjukkan dengan tepat apa diperlukan
untuk dilakukan?

– Measurable Terukur – apakah tindakan

korektif dapat diukur secara kuantitatif?

– Accountable -Dapat
dipertanggungjawabkan – apakah
tindakan korektif menugaskan kepada
seseorang dengan tanggal target untuk
penyelesaian?
Rekomendasi Rencana Perbaikan
– Relevan – apakah tindakan korektif dapat
mencegah secara signifikan atau
mengurangi terjadinya kecelakaan
dengan kondisi yang sama ? Hemat biaya
dan praktis serta bisa itu diterapkan ?
Akankah tindakan korektif ini tidak
menimbulkan dampak, baik terhadap
proses atau pekerja?

– Time limit - Batas waktu – apakah tanggal

jatuh tempo untuk tindakan korektif
layak?
 LAPORAN AKHIR INVESTIGASI
• Informasi Umum, penjelasan tentang
kapan, dimana, apa yang membuat
kontak dan apa kerugiannya seperti :
– Lokasi
– Waktu Kejadian
– Identifikasi orang yang terlibat
– Uraian kerugian
– Jenis kecelakaan
– Kronologi kejadian
•
 LAPORAN AKHIR INVESTIGASI

Uraian Kejadian Kecelakaan.

• Uraian kejadian kecelakaan merupakan suatu bagian
yang penting dari laporan. Investigator harus mampu
memberikan gambaran rangkaian kejadian seperti
yang telah disusun.
• Gambaran kejadian yang lengkap dan rinci terdiri
dari berbagai aspek yaitu manusia, kegiatan, posisi,
peralatan, material dan lingkungan.
• Kondisi menyebabkan terjadinya kecelakaan
seperti kejadian pada pra kecelakaan perlu
diuraikan secara jelas serta kejadian paska
kecelakaan.
 LAPORAN AKHIR INVESTIGASI
Analisa penyebab.
• Dalam analisa penyebab tidak boleh hanya pada penyebab
langsung harus pada akar penyebab atau penyebab dasar
yaitu peninjauan pada kelemahan sistem manajemen K3.
Jika analisa hanya sampai pada level penyebab yaitu
tindakan tak aman atau kondisi tidak aman, maka
kemungkinan akan terjadi kecelakaan pada jenis yang
sama
Rencana tindakan perbaikan untuk pencegahan.
• Rencana tindak perbaikan merupakan fokus utama dalam
laporan, oleh karena itu laporan investigasi selalu
memberikan beberap alternatif yang terbaik dengan selalu
mempertimbangkan biaya, waktu, enjineering (cost benefit
analysis) serta dapat dilaksanakan.
 Evaluasi Potensi Bahaya Kecelakaan

• Tindak perbaikan perlu

ditambahkan tentang potensi
resiko yang terjadi atau yang
akan terjadi dari segi tingkat
keparahan dan frekwensi tingkat
kejadian yang sama
Contoh kategori tingkat keparahan Severity
• Potensi keparahan atau severity adalah hasil dari sebuah
peristiwa yang tidak dikehendaki,dengan tingkat kerugian
atau potensi sebuah kecelakaan dikategorikan :
– Serious/Major (Catastrophic)
• Personel: Membahayakan kehidupan atau dapat mengakibatkan
kematian.
• Publik : Membahayakan bagi kehidupan masyarakat umum.
• Environment : Tumpahan minyak atau tumpahan material lain
(major polution) yang mempengaruhi kehidupan orang banyak.
• Equiment : Kerusakan peralatan utama (bersifat kritis). Nilai
nominal kerusakan peralatan ini ditentukan biasanya bergantung pada
kebijakan perusahaan.
• Produksi : Kehilangan produksi dan besar nilai kerugian tersebut
juga ditentukan oleh kebijakan perusahaan.
 Contoh kategori tingkat keparahan
– Sedang/Medium (Marginal)
• Personel : Mengakibatkan kecelakaan Lost Time (>21
Hari)
• Publik : Bahaya yang mengancam kesehatan atau bisa
mengakibatkan luka bagi masyarakat umum.
• Environment : Tumpahan minyak atau tumpahan material
lain (minor polution) yang mempengaruhi lingkungan
sekitar.
• Equiment : Kerusakan peralatan. Nilai nominal
kerusakan peralatan ini ditentukan biasanya bergantung
pada kebijakan perusahaan.
• Production : Kehilangan produksi dan besar nilai kerugian
tersebut juga ditentukan oleh kebijakan perusahaan.
 Contoh kategori tingkat keparahan
– Ringan/Light (Negligible)
• Personnel : Dapat diatasi hanya
dengan Pertolongan pertama (First
Aid)
• Public : Tidak berakibat
• Environment : Dapat diatasi
(Recover)
• Equiment : Tidak ada kerugian
• Production : Tidak ada kerugian
 Kekerapan (Likelihood)
• Kekerapan atau Likelihood adalah
sebuah ukuran dari peristiwa yang
tidak dapat diperkirakan atau diluar
perhitungan terjadi. Dan kekerapan
tersebut dari sebuah kombinasi
daripada pemaparan, Frekwensi
dan kemungkinan.
 Lampiran 1 : PERATURAN MENTERI
NOMOR : 03/MEN/1998
TANGGAL : 26 Pebruari 1998
LAPORAN KECELAKAAN
FORMULIR BENTUK 3
KK2 A
Wajib dilaporkan dlm 2 BENTUK Nomor KLUI :
x 24 jam setelah KK2 A No. Kecelakaan :
terjadinya kecelakaan Diterima tanggal :
(Diisi oleh Petugas Kantor Depnaker)
Nomor Agenda Jamsostek :
1. Nama Perusahaan NPP
Alamat dan No. Telp Kode Pos No. Telp.
Jenis Usaha
No. Tenaga Kerja L P
No. Pendaftaran
(Bentuk KKI)
No. Akta Pengawasan
2. Nama Tenaga Kerja No. KPA
Alamat dan No. Telp Kode Pos No. Telp.
Tmp dan tgl lahir L: P:
Jenis Pekerjaan/Jab
Unit/Bag Perusahaan
3. a. Tempat Kecelakaan
b. Tanggal Kecelakaan Jam :
4. Uraian Kejadian Kec. F*)
1. Bagaimana terjadinya G*)
kecelakaan
2. Jenis Pekerjaan dan waktu
kecelakaan
3. Saksi yg melihat Kec
4. a. Sebutkan : mesin, H*)
pesawat, instalasi, alat
proses, cara kerja,
bahan atau lingkung- an
yg menyebabkan
kecelakaan
b. Sebutkan : bahan, E*)
proses, lingkungan cara
kerja, atau sifat
pekerjaan yg
menyebabkan PAK
5. Akibat Kecelakaan
a. Akibat yg diderita korban Meninggal Dunia Sakit Luka-luka
b. Sebutkan bagian tubuh yg
sakit
c. Sebutkan jenis PAK
- Jabatan / Pekerjaan
- Lama bekerja
d. Keadaan penderita setelah
pemeriksaan pertama
1 Berobat jalan Sambil bekerja Tidak bekerja
2 Dirawat di : Alamat: Rumah sakit Puskesmas Poliklinik

6. Nama dan alamat dokter/

tenaga medik yg memberikan
pertolongan pertama (dlm hal
penyakit yg timbul karena
hubungan kerja, nama dokter
yg pertama kali mendiagnosa)
7. Kejadian di tempat kerja yg
membahayakan K3 (misal:
kebakaran, peledakan,
rubuhnya bagian konstruksi
bangunan, dll)
 8. Perkiraan kerugian :
a. waktu (dlm hari – orang)
b. material
9. Upah Tenaga Kerja
a. Upah (upah pokok dan Rp.
tunjangan)
b. Penerimaan lain-lain Rp.
c. Jumlah a + b Rp.
10. Kecelakaan dicatat dlm Buku
Kecelakaan pada No. Unit
11. Kecelakaan lain-lain yg perlu

*) Jika perlu dapat ditambah Dibuat dengan

sesungguhnya

Nama dan tanda tangan Jabatan Tanggal

pimpinan perusahaan

 Warna Putih, Merah dan Merah Jambu ke

Kandep Tenaga Kerja Setempat
 Warna kuning untuk arsip perusahaan
 Warna Hijau dan Biru untuk Badan
Penyelenggara / PT. Jamsostek (Persero)
 Motto :
PERLU
Satu menit untuk menulis konsep keselamatan

Satu jam untuk melaksanakan pertemuan keselamatan

Satu minggu merencanakan program keselamatan

Satu bulan untuk menerapkannya di tempat kerja

Satu tahun untuk mendapatkan penghargaan keselamatan

Sepanjang hidup untuk membudayakan kerja selamat

NAMUN HANYA MEMERLUKAN

Waktu sesaat untuk menghancurkan itu semua dengan

KECELAKAAN
 SEKIAN
TERIMA KASIH