No.

Dokumen : SMS-HSE-DOK 01
LAPORAN KECELAKAAN KERJA No.Laporan : KK 01 / 07 /
(ACCIDENT REPORT) Halaman : 1 dari 2 halaman

A. IDENTIFIKASI KECELAKAAN
Tanggal : 12-05-2022 KRONOLOGI KECELAKAAN
Waktu : 10.15 Lokasi kejadian di Dibawah blower AC dekat selokan
Lokasi : Dibawah blower AC dekat selokan samping IPAL
Kecelakaan samping IPAL Pada jam 10.15 korban dengan nama bu anih sedang
JENIS KECELAKAAN berjalan di area tersebut. Saat sedang jam bekerja yang
Menabrak Terjepit dimana tempat pengambilan nomor antrian (triase) dekat
Tertabrak Tersangkut dengan tempat kejadian.
Terperangkap Tertimbun Pada saat berjalan korban terpleset dan jatuh dikarenakan
Terbentur / Terpukul Tergigit kondisi jalan yang licin dan berlumut akibat tetesan dari air
Tergelincir V Tenggelam AC yang belum mengalir ke selokan secara langsung. Korban
Jatuh dari ketinggian Jatuh dari ketinggian terjatuh tepat dibawah blowe AC dan mengenai punggung
yang sama yang berbeda bagian bawah sehingga korban terluka dan terkilir dibagian
Kontak dengan (Arus Listrik, Suhu Panas, Suhu Dingin, punggung bawah sebelah kiri.
Terpapar Radiasi, Bahan Kimia Berbahaya Korban langsung pulang dan dibawa ke klinik dekat
rumahnya dan segera diobati. Setelah diperiksi, korban perlu
Lain - Lain:
istirahat dan dibolehkan untuk pulang ke rumah.
Terjatuh dari pipa setinggi kurang lebih 1,5 meter dan
mengenai plat pelindung mud (blotong) pump.

B. KERUGIAN
1. KERUGIAN PADA MANUSIA
CIDERA CEDERA CEDERA
TAK CEDERA V MENINGGAL / FATAL
RINGAN SEDANG BERAT
*) Tak Cedera (Tidak ada cedera dan tidak ada hilang hari kerja), Cedera Ringan (Mengalami cedera ringan/mendapat P3K tapi tidak
ada hilang hari kerja), Cedera Sedang (Mengalami cedera yang memerlukan pertolongan medis tapi adanya hilang hari kerja), Cedera
Berat (Mengalami cedera yang memerlukan pertolongan medis dan atau rujukan medis, cacat sementara dan adanya hilang hari kerja),
Meninggal/Fatal (Mengalami cacat permanen atau kematian).

Nama Korban Anih Jenis Kelamin Perempuan

Tanggal Lahir / Usia
Jabatan Perawat
Departemen
Bila cedera / cacat,
anggota tubuh mana Terkilir dibagian punggung bawah sebelah kiri.
yang terkena?
Penanganan

2. KERUGIAN ASET/MATERIAL/PROSES 3. KERUGIAN LINGKUNGAN

 No.Dokumen : SMS-HSE-DOK 01
LAPORAN KECELAKAAN KERJA
No.Laporan : KK 01 / 07 /
(ACCIDENT REPORT) Halaman : 2 dari 2 halaman

C. INVESTIGASI KECELAKAAN
1. PENYEBAB LANGSUNG
1.1. Tindakan Tidak Aman (Unsafe Action) 1.2. Kondisi Tidak Aman (Unsafe Condition)

Area tidak dibersihkan secara berkala

Menggunakan jalan pintas.

2. PENYEBAB DASAR
2.1. Faktor Personal 2.2. Faktor Pekerjaan

Pekerja belum aware terhadap kondisi tempat kerja. Tidak melakukan prosedur cleaning berkala

3. ALAT / SUMBER YANG TERLIBAT PADA KECELAKAAN

Peralatan Kerja : - Benda bergerak : -
Mesin : - Bejana Tekan : -
Material : - Alat Listrik : -
Alat Berat : - Radiasi : -
Kendaraan : - Binatang : -

Lain-lain : -

4. KETERANGAN PENDUKUNG LAIN

D. RENCANA TINDAKAN PERBAIKAN

No. Rencana Tindakan Target Waktu Wewenang
1. Membuat program training mengenai awarnes dan bahaya - HSE
menggunakan jalan pintas.
2. Menetapkan peraturan bagi team maintenance dan proses untuk - Maintenance /
melakukan cleaning setelah pekerjaan selesai. Proses

SAKSI-1 SAKSI-2 SAKSI-3 PETUGAS SAFETY

Nama: Mufran Nama: Nama: Nama:

Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal:
LAMPIRAN FOTO / GAMBAR PENDUKUNG