Laporan Harian Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Arus M

Mudik Balik Libur Lebaran Tahun 2019

Tanggal Pemantauan :
Lokasi Posko :

Luka
No. Jenis Kecelakaan Jam Tanggal Lokasi
Lr

Pelaksana 2,

Keterangan :
Lr = Luka ringan
Lb = Luka berat ……………………………………………
Mt = Meninggal di tempat NIP. ……………………………………
Mj = Meninggal di perjalanan
MRS = Meninggal di fasilitas kesehatan
Poskes = Pos kesehatan Pelaksana 3,
PKM = Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas)
RS = Rumah Sakit

……………………………………………
NIP. ……………………………………
tan Arus Mudik dan
019

Luka Meninggal Dunia Pertolongan

Lb Mt Mj MRS Poskes PKM RS

Banjarmasin, .... Juni 2019

Pelaksana 1,

……………………………………………
NIP. ……………………………………
 Laporan Harian Surveilans Penyakit pada Penyelenggaraan
Pelayanan Kesehatan di Situasi Khusus Libur Lebaran
Tahun 2019

Jumlah Penderita
No. Jenis Penyakit Total
< 5 tahun > 5 tahun
1. Diare
2. ISPA
3. Gangguan pencernaan atas
4. Hipertensi
5. Kardiovaskuler
6. Keracunan
7. Lain-lain

Jumlah

Banjarmasin, ... Juni 2019

Pelaksana 2, Pelaksana 1,

…………………………………………… ……………………………………………
NIP. …………………………………… NIP. ……………………………………

Pelaksana 3,

……………………………………………
NIP. ……………………………………