Anda di halaman 1dari 2

FORMAT PELAPORAN DATA KESEHATAN PENGEMUDI

PROVINSI :
NAMA KABUPATEN/KOTA :
NAMA TERMINAL :
JUMLAH PENGEMUDI :
JUMLAH PENGEMUDI YANG DIPERIKSA :
JUMLAH PENGEMUDI YANG DIRUJUK :
JUMLAH PENUMPANG YANG DIPERIKSA :
JUMLAH PENUMPANG YANG DIRUJUK :

PEMERIKSAAN TEKANAN DARAH JUMLAH PRESENTASE (%)


Normal
Ringan / Pre Hipertensi
Hipertensi Sedang
Hipertensi Berat
PEMERIKSAAN TES AMPHETAMIN
Positif
Negatif
PEMERIKSAAN GULA DARAH SEWAKTU
Hipoglikemia
Normal
Hiperglikemia
PEMERIKSAAN BUTA WARNA
Tidak Buta Warna
Buta warna Parsial
Buta Warna Total
PEMERIKSAAN ALKOHOL
Positif
Negatif
PEMERIKSAAN BUTA WARNA
Laik mengemudi
Laik mengemudi dengan catatan
Tidak laik mengemudi
Pengemudi yang dirujuk

Anda mungkin juga menyukai