Formulir Pemeriksaan Dan Pengujian Awal / Berkala / Khusus Kebisingan

1. Data umum
a. Perusahaan
b. Alamat
c. Pengurus / Penanggung jawab
d. No Dokumen Pengujian
Sebelumnya
e. Nomor SPK PJK3 / Bidang
f. Nomor SPK Ahli K3 Lingkungan Kerja
Muda / Madya / Utama / Penguji K3

2. PEMERIKSAAN DAN / ATAU PENGUJIAN TEKNIS

a. Nama Alat Ukur yang Digunakan
b. Type, Nomor Seri
c. Negara Pembuat
d. Tanggal Kalibrasi Eksternal Terakhir
e. Instansi Pengkalibrasi
f. Tanggal Pemeriksaan / Pengujian /
Pengukuran
g. Waktu Pemeriksaan / Pengujian /
Pengukuran

3. PEMERIKSAAN DAN / ATAU PENGUJIAN TEKNIS

No Ruangan No. Titik Kebisinga Jumlah Jam NAB Tindakan

Kerja / Pengukuran/ n (dBA) Pemaparan Pengendalian
Bagian Uji Kebisingan Yang telah
per hari dilakukan

Keterangan : Titik lokasi tergambar pada sketsa terlampir

4. METODE PENGUKURAN YANG DIPAKAI :

5. ANALISIS :

6. KESIMPULAN

7. PERSYARATAN YANG HARUS SEGERA DIPENUHI :

 Yang Memeriksa dan Menguji

Disetujui Pengawas Ketenagakerjaan Spesialis K3

Manajer Teknis. Lingkungan Kerja / Ahli K3 Lingkungan Kerja

Muda / Madya / Utama / Penguji K3

(………………………………………) (…………………………………………………….)

NIP. NIP/NO. REG