KOP INSTANSI YANG

MELAKUKAN PEMERIKSAAN/PENGUJIAN

1. DATA UMUM
a. Perusahaan : .......................................................
b. Alamat : .......................................................
c. Pengurus/Penanggung jawab : .......................................................
d. Lokasi Pemeriksaan/Pengujian : .......................................................
e. Nomor Dokumen Pengujian Sebelumnya : .......................................................
f. Nomor SKP PJK3/Bidang : .......................................................
g. Nomor SKP Ahli K3 Lingkungan Kerja Muda/ : .......................................................
Madya/Utama/Penguji K3

2. PEMERIKSAAN DAN/ ATAU PENGUJIAN TEKNIS

a. Nama Alat Ukur Yang Digunakan : ......................................................
b. Type, Nomor Seri : ......................................................
c. Negara Pembuat : ......................................................
d. Tanggal Pengkalibrasi : ......................................................
e. Tanggal Pemeriksaan/Pengujian/Pengukuran : ......................................................
f. Waktu Pemeriksaan/Pengujian/Pengukuran : Pukul ................ s/d .....................

3. PEMERIKSAAN DAN/ ATAU PENGUJIAN TEKNIS

No Ruangan/ Nomor Titik Sumber Hasil Standar Jenis Pengukuran
Bagian Pengukuran/ Penerangan ukur (Umum / Lokal)
Pengujian (Alami/
Buatan)
Keterangan : Titik lokasi tergambar pada sketsa terlampir.

4. Metode pengukuran yang dipakai :

.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
5. Analisis :
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
6. Kesimpulan :
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
7. Persyaratan yang harus segera dipenuhi **
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

.......................... , .......................................................
Disetujui Yang Memeriksa dan Menguji
Manajer Teknis, *** Pengawas Ketenagakerjaan Spesialis K3
Lingkungan Kerja/Ahli K3 Lingkungan Kerja Muda/
Madya/Utama/Penguji K3,

( .............................................. ) ( .............................................................................. )
NIP ....................................... NIP/No. REG ....................................................

Keterangan :
* Coret yang tidak perlu
** Tidak digunakan untuk pengujian yang dilakukan oleh Ahli K3 Lingkungan Kerja
Muda/Madya/Utama/Penguji K3
*** Digunakan untuk pemeriksaan dan pengujian yang dilakukan oleh Ahli K3 Lingkungan
Kerja Muda/Madya/Utama/Penguji K3