1

PEMERINTAH PROVINSI BANTEN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
WILAYAH KOTA SERANG, KAB. SERANG, KOTA CILEGON
MKPS SMA/SMK/SKh
Jl. Raya Serang – Jakarta Km. 03 No. 1, Gedung PGRI Lantai 2 Kemang - Kota Serang

INSTRUMEN MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN

PERSIAPAN UJIAN KOMPETENSI KEAHLIAN (UKK)
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Hari / Tanggal : …………………..…………… / …………………………………

Nama Satuan Pendidikan : …………………..…………………………………………………
Alamat : …………………..…………………………………………………
…………………..…………………………………………………

NPSN / STATUS : …………………..…..… / NEGERI SWASTA

Nama Kepala Sekolah : …………………..…………………………………………………

No. Telp / HP Kepsek : …………………..…………………………………………………
Pangkat / Gol. : …………………..……………………… / ………………………
Akreditasi :A B C / Belum Akreditasi

Kurikulum Yang Digunakan : …………………………………………………………

Rencana Pelaksanaan UKK : Tempat Di …….…………….……………………….. )*

T U K (Tempat Ujian : Induk )*

Kompetensi ) *
Noninduk, Surat Pengindukan Ada Tidak

I. ADMINISTRASI PANITIA KEGIATAN UKK )*

No Nama Berkas Ada Tidak Keterangan

Ada
1. Pedoman UKK TP. 2022/2023
2. Program Kerja Panitia UKK
3. SK Kepanitiaan dengan Uraian Tugas
4. Jadwal Pelaksanaan UKK (Utama &
Susulan, Remedial)
5. Daftar Peserta UKK
6. SK Penguji Internal dari sekolah
7. SPT penguji Eksternal dari Instansi
8. Ft Sertifikat Penguji Ekternal Yang
relevan
9. Ft. Sertifikat Penguji Internal yang
relevan
10 Lembar Naskah/Paket Soal UKK
.
11 Lembar Pedoman Penilaian UKK
.
12 Lembar Daftar Alat Utama UKK
 2

No Nama Berkas Ada Tidak Keterangan

Ada
13. Lembar Daftar Alat Pendukung UKK
14. Lembar Daftar Bahan Praktik untuk UKK
15. MOU dengan DU/DI
16. Surat Permohonan dan Balasan Kesediaan
Menguji sebagai Penguji Eksternal
17. Berita Acara Pelaksanaan UKK Utama /
Susulan / Remedial
18. Daftar Hadir Peserta UKK (Utama / Susulan
/ Remedial)
19. Daftar Hadir Penguji UKK (Internal &
Eksternal)
20. Name Tag / Kartu Peserta UKK
21. Name Tag Penguji UKK
22. Denah Lokasi Ruang UKK
23. Album Pas Foto Peserta UKK

II. DATA PROGRAM KEAHLIAN

Jumlah Peserta UKK

NO NAMA KOMPETENSI KEAHLIAN TOTAL
Laki-laki Perem
puan
1.

2.

3.

4.

5.

III. DATA PENGUJI EKSTERNAL

Jumlah
No Kompetensi Keahlian Asal Instansi Penguji Keterangan
Eksternal
 3

IV. DATA PENGUJI INTERNAL

No Kompetensi Keahlian Nama Penguji Internal Jabatan Keterangan

V. JADUAL PELAKSANAAN

WAKTU / TANGGAL PELAKSANAAN

N Paket
NAMA KOMPETENSI
Soal Jumlah
O KEAHLIAN
UKK UTAMA Peserta SUSULAN REMEDIAL
Per Hari

1.

2.

3.

VI. VERIFIKASI SARANA PRASARANA dan PENGUJI )*

No KOMPETENSI Unsur Yang Sangat Layak Belu Keterangan

KEAHLIAN Diverifikasi Layak m
Layak
Peralatan Utama
Peralatan Pendukung
1. Tempat/Ruang (TUK)
Penguji Internal
Penguji Eksternal
Peralatan Utama
Peralatan Pendukung
2. Tempat/Ruang (TUK)
Penguji Internal
Penguji Eksternal
Peralatan Utama
Peralatan Pendukung
3. Tempat/Ruang (TUK)
Penguji Internal
 4

Penguji Eksternal

VII. SKEMA PENYELENGGARAAN UKK YANG AKAN DIGUNAKAN

1. Bekerja sama dengan Asosiasi Profesi

2. Melalui LSP – P1

3. Melalui LSP – P2

4. Melalui LSP – P3

5. MANDIRI

( Beri tanda ceklis ( √ ) pada kotak sesuai dengan skema yang akan dilaksanakan )
Keterangan :
Yang Bertanda ( )* ) Diisi oleh Pengawas Pembina

CATATAN HASIL MONITORING :

1. Persyaratan Pelaksanaan UKK TP. 2022/2023 : Sangat Layak / Layak / Belum Layak

2 ……………………………………………………………………………………………..……………………………………

……………………………………………………………………………………………………….…………………………

……………………………………………………………………………………………………….…………………………

…………………………………………………………………………………………………….……………………………

…………………………………………………………………………………………………….……………………………

…………………………………………………………………………………………………….……………………………

…………………………………………………………………………………………………….……………………………

…………………………………………………………………………………………………….……………………………

…………………………………………………………………………………………………….……………………………

…………………………………………………………………………………………………….……………………………

Lampiran :
1. Fc Buku Supervisi
2. Dokumentasi / foto
3. Paket soal UKK
4. Instrumen Verifikasi UKK

Serang, ….. Februari 2023

Verifikator – 1 Verifikator – 2

………………..………………………. .…………………………………….....
Nip. Nip.
Kepala Sekolah,
 5

……………….…………………………
NIP.