PEMERINTAH PROVINSI BANTEN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

CABANG DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
WILAYAH KABUPATEN TANGERANG
Kp. Kalapa Rt.02/07 Desa Sindang Sono, Kec. Sindang Jaya Kabupaten Tangerang
Email : kcdpdank.tangerangkab@gmail.com

VERIFIKASI PERSIAPAN UKK

TAHUN PELAJARAN 2022/2023
Hari Tanggal : ……………………………………………………………………………….……
Nama SMK : …………………………………………………………………………………….
Alamat :
……………………………………………………………………………………..

A. Waktu (Tanggal) dan Tempat (TUK) Rencana Pelaksanaan UKK

1. Waktu : ………………………… s.d. .....…………………………………………………
2. Tempat : ……………………………………………………………………………….……

B. Jumlah Peserta UKK

Laki- Perem- Tanggal Peserta
No Kompetensi Keahlian Jumlah
laki puan UKK per hari
1
2
3
4
5
6
7
8
JUMLAH

C. Hasil Verifikasi
1. Administrasi
Tidak Kualitas
No Uraian Ada
Ada Keterangan
Baik Sedang Kurang
1 Pedoman UKK 2022/2023
2 Program Kerja UKK
3 Daftar Peserta UKK (US 1)
4 Lembar Verifikasi Persiapan UKK
5 Naskah Soal UKK
6 Lembar Penilaian UKK
7 Berita Acara Pelaksanan UKK
8 Daftar Hadir Peserta
9 Daftar Hadir Pengawas UKK
10 Name Tag / Kartu Peserta UKK
11 Name Tag Pengawas UKK
12 Denah Lokasi Ruang UKK
13 Denah Peserta di Ruang UKK
14 Album Pas Foto Peserta UKK

1
 2. Sarana Prasarana dan Penguji
Belum Sangat
No Kompetensi Keahlian Unsur yang Diverifikasi Layak
Layak Layak
1 Peralatan Utama
Peralatan Pendukung
Tempat/Ruang
Penguji Internal
Penguji Eksternal
2 Peralatan Utama
Peralatan Pendukung
Tempat/Ruang
Penguji Internal
Penguji Eksternal
3 Peralatan Utama
Peralatan Pendukung
Tempat/Ruang
Penguji Internal
Penguji Eksternal
4 Peralatan Utama
Peralatan Pendukung
Tempat/Ruang
Penguji Internal
Penguji Eksternal
5 Peralatan Utama
Peralatan Pendukung
Tempat/Ruang
Penguji Internal
Penguji Eksternal
6 Peralatan Utama
Peralatan Pendukung
Tempat/Ruang
Penguji Internal
Penguji Eksternal
7 Peralatan Utama
Peralatan Pendukung
Tempat/Ruang
Penguji Internal
Penguji Eksternal
8 Peralatan Utama
Peralatan Pendukung
Tempat/Ruang
Penguji Internal
Penguji Eksternal

D. Skema Penyelenggaraan UKK yang akan digunakan:

1. Bekerja sama dengan Asosiasi Profesi
2. Melalui LSP – P1
2
 3. Melalui LSP – P2
4. Melalui LSP – P3
5. Mandiri
(Beri tanda cek √ pada kotak sesuai dengan skema yang akan dilaksanakan)

E. Institusi Eksternal, Nama Penguji Eksternal dan Nama Penguji Internal

Kompetensi Nama Institusi Nama Penguji Nama Penguji
No
Keahlian Eksternal Eksternal Internal
1

F. Catatan / Rekomendasi

Kabupaten Tangerang, …………………… 2023

Kepala SMK …………………….
Verifikator Tanda Tangan
No
1

2
3

3
4