1. Data umum
a. Perusahaan
b. Alamat
c. Pengurus / Penanggung jawab
d. Lokasi Pemeriksaan / Pengujian
e. No Dokumen Pengujian
Sebelumnya
f. Nomor SPK PJK3 / Bidang
g. Nomor SPK Ahli K3 Lingkungan Kerja
Muda / Madya / Utama / Penguji K3
No Ruangan Bagian, No. No. Titik Jumlah Hasil Uji NAB Tindakan
Titik Lokasi Pengukur Jam (mW / pengendalian
an Pemapara Sentimeter²) yang telah
n Per hari dilakukan
5. ANALISIS :
6. KESIMPULAN
(………………………………………) (…………………………………………………….)