PAKET :

KONTRAKTOR : NO KONTRAK :

PENGAJUAN PENGUKURAN DAN VALIDASI NO : TGL JAM

NO. MATA
JENIS PEKERJAAN LOKASI
PEMBAYARAN
Sta. - Ka / Ki
Sta. - Ka / Ki
Sta. - Ka / Ki

RUJUKAN GAMBAR KERJA YANG HASIL

DATA PENDUKUNG URAIAN PARAF
DILAMPIRKAN PEMERIKSAAN
1. Rangkuman Hasil Pengujian. No.
2. Status Peralatan. …………………………….lembar
3. Status Juru Ukur. …………………………….lembar
4. Jadwal Pelaksanaan. …………………………… hari

DIAJUKAN OLEH HASIL PEMERIKSAAN

KONTRAKTOR DIAJUKAN DISETUJUI
STA - STA VOLUME STA - STA VOLUME

(_________________________ )

CATATAN / REKOMENDASI PEMERIKSAAN :

DIPERIKSA OLEH
WAKIL DIREKSI PEKERJAAN

( _________________________ )
CATATAN / KESIMPULAN PERSETUJUAN :
DISETUJUI
DIREKSI PEKERJAAN

( _________________________ )