Proyek ………………………………

:
Pelaksana : …………………. No. kontrak : ………………………. tgl. ………………..

No. Tanggal Jam

PENGAJUAN MEMULAI PEKERJAAN (REQUEST)
………….. _________ ______

NO. MATA PERKIRAAN

JENIS PEKERJAAN SATUAN LOKASI
PEMBAYARAN KUANTITAS
STA 1 + 200 Ki / Ka
GALIAN SALURAN
II.1 BETON F’c 20 Mpa M3 1968 STA 1 + 600 Ki / Ka

HASIL PEMERIKSAAN
RUJUKAN GAMBAR
KERJA YANG DATA PENDUKUNG URAIAN

AWC
ACC

NA
DILAMPIRKAN PARAF

1. Berkas Pekerjaan sebelumnya ‐

2. Status Peralatan Siap
terlampir
3. Status bahan mentah ‐
4. Status Bahan Olahan ‐

Diajukan oleh 5. Status Bahan Jadi ‐

………………….. 6. Status Tenaga Kerja Alat berat
7. Kondisi/kesiapan lapangan Eksisting
8. Metode Pelaksanaan Gali parit, buang lumpur
9. Jadwal Pelaksanaan ± 2 minggu
……………………….. 10. Metode Pengend Lalu Lintas ‐
(Project Manager) 11. Perlengk. antisipasi cuaca ‐

Diperiksa oleh Konsultan Pengawas CATATAN / REKOMENDASI PEMERIKSAAN :

……………………

…………………….
Site Engineer

Disetujui oleh CATATAN / KESIMPULAN PERSETUJUAN :

OWNER …….

………………..
Koordinator Lapangan