LINGKUP INSPEKSI Form No :

TEKNIK MESIN PRODUKSI DAN PERAWATAN (TMPP-D4) 1. Keselamatan dan Kesehatan Kerja Nama Form :
2. Mesin Perkakas Revisi :
JURUSAN TEKNIK MESIN POLITEKNIK NEGERI MALANG
3. Mesin Konversi Energi Tanggal Berlaku :
Jln Sukarno Hatta No.09 P.O. BOX 04 Malang Jawa Timur 4. Mesin Fluida :
5. Mesin Pengelasan :

LAPORAN PELAKSANAAN PRAKTEK INSPEKSI MK TEKNIK INSPEKSI DI JURUSAN TEKNIK MESIN

Hari : Waktu : Area Kerja : Mesin :
Tanggal : Shift Kerja : Lokasi : Lain-lain :
INSPEKSI DIKERJAKAN OLEH: PENANGGUNG JAWAB AREA/ LOKASI YANG DI INSPEKSI DISTRIBUSI LAPORAN
CATATAN:
NOMOR NAMA TANDA TANGAN Jabatan Malang, Malang, 1. Penanggung jawab area
1. Ketua Inspektor 2. Manajer Departemen
2. Sekretaris 3. Supervisor/ Tehnisi
3. Inspector 4.................
4. Inspector 5.................
5. Inspector _________________________ _______________________ 6.................
6. Inspector Supervisor Manager 7. Arsip/ File

USULAN/ REKOMENDASI TINDAKAN TANGGAL PENYELESAIAN

No. LOKASI Obyek TEMUAN (KONDISI VISUAL DAN TEKNIS) DASAR INSPEKSI
PERBAIKAN RENCANA AKTUAL
1

3 Bengkel Teknik Mesin Ditemukan APAR di Bengkel Mesin pada tiang bengkel,
Perkakas manometernya menunjukkan pada are merah. Hal ini
tidak sesuai dengan standr APAR.

1 dari 2
 USULAN/ REKOMENDASI TINDAKAN TANGGAL PENYELESAIAN
No. LOKASI Obyek TEMUAN (KONDISI VISUAL DAN TEKNIS) DASAR INSPEKSI
PERBAIKAN RENCANA AKTUAL
7

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

2 dari 2